Научно дружество по неврология, психиатрия и психология на детското развитие
РЕЗЮМЕТА
НА НАЦИОНАЛНАТА КОНФЕРЕНЦИЯ ПО ДЕТСКА НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ И ПСИХОЛОГИЯ НА РАЗВИТИЕТО
С МЕЖДУНАРОДНО УЧАСТИЕ
21-23.10.2010, София, „Парк Хотел Москва”
ГЕНЕРАЛЕН СПОНСОР
UСB S.A
ОСНОВНИ СПОНСОРИ
Bayer-Schering
GlaxoSmitKline
Novartis
Pfizer Corporation
Genzyme CEE GmbH
Sanofi-Aventis
Gerrot Lannach
СПОНСОРИ
Sopharma
Actavis
Gedeon Richter
Еwopharma
Torrex
Организационният комитет и Научното дружество по неврология, психиатрия и психология на детското развитие изказват благодарност на спонсорите на конференцията
22.10.2010
Пленарен доклад
Спектър на нарушенията в невропсихологическото развитие в първите години от живота от невропедиатрична гледна точка.
И. Иванов1,2, А. Петкова1, И. Соткова1,2, Р. Йорданова1,2, Е. Тимова2, Д. Стойчева1,2, А. Малинова,2,3
1Клиника по детски и генетични болести, УМБАЛ „Св. Георги”, Пловдив; 2МЦ „Юник”, Пловдив, 3Катедра по компютърни технологии, ПУ „П.Хилердарски”, Пловдив.
Невропсихологическото развитие (НПР) е продукт от взаимодействието на сложните генетично регулирани процеси на морфогенеза, специализация и синапсогенеза в развиващия се мозък с външната среда, чиито основни функции могат да се обобщят като нутритивна и обучителна. Възрастово-зависимата матурация на различните мозъчни структури и появата на съответни нови функции определят различен спектър на нарушения в НПР в отделните възрастови периоди. Ролята на детския невролог е чрез съответни на възрастта клинични методи да диагностицира нарушението, да потърси съпътстваща неврологична и общосоматична симптоматика и с помощта на параклиничните данни да постави диагноза и определи прогноза. Последната, обаче, е трудна при граничните случаи между норма и патология, които често изявяват нарушения в НПР в следващи възрастови периоди. В първите 3 постнатални месеца коригирана възраст нарушенията в мускулния тонус и примитивните рефлекси, липсата на т.нар. fidgety movements и наличието на мозъчни структурни лезии са сред най-значимите неблагоприятни прогностични показатели. Периодът 4-6месечна възраст е ключов с оглед т.нар. основна трансформация в развитието и наличието на множество диагностично и прогностично значими показатели. В следващите месеци нараства прогностичното значение на изоставането в НПР и мускулния тонус като персистиращата мускулна хипотония поставя значими диагностични проблеми. Достигането на едногодишна възраст при повечето доносени и двегодишна възраст при недоносените позволява диагноза на детска церебрална парализа. На едгодишна възраст 52% от 64 доносени деца с хипоксично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ) имат нормален статус и развитие, 20% имат ДЦП, изоставане в НПР, епилепсия, слепота, глухота и/или микроцефалия, и 28% показват по-леки отклонения. Периодът от 1 до3-4-годишна възраст е важен за диагноза на честите и разнообразни нарушения в речевото развитие, както и за нарушенията от аутистичния спектър. Към 4-6 годишна възраст се диагностицират и нарушенията в развитието на координацията в грубата и фина моторика (т.нар. несръчност), артикулацията, перцепцията, поведението и интелекта. От 45 деца с ХИЕ, проследени на 5-годишна възраст с тест, скриниращ множеството елементи на НПР, 51% показват нормален статус и развитие, 40% - ДЦП, умствено изоставане и/или епилепсия, и 9% - нарушения в моторната координация, речевото и/или зрително-пространственото и перцепционно-моторното развитие. Състоянието на 5 годишна възраст корелира с тежестта на ХИЕ и на неонаталната ехографска патология и със статуса на едногодишна възраст. Изводи: Разнообразната и възрастово-зависима патология на НПР налага по-широкото приложение в невропедиатричната практика на по-голям брой методики, съответни за възрастта и адаптирани за българските деца.
Сесия „Автоимунни и възпалителни и заболявания на нервната система в детската възраст”
Демиелинизиращи заболявания в детската възраст
Проф. Бану Анлар, Анкара, Турция
МНОЖЕСТВЕНАТА СКЛЕРОЗА В ДЕТСКО - ЮНОШЕСКАТА ВЪЗРАСТ-
КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗА И ЛЕЧЕНИE
В. Божинова, П. Димова, Е. Славкова, В. Томов
Детска неврологична клиника, УСБАЛНП “Св.Наум”, София
Множествената склероза (МС) в с начало в детската възраст се разделя на “детска” до 10 г. и “ювенилна” в пубертетната възраст, които са с различна прогноза.
Цел на изследването е анализ на клиничното протичане, прогнозата и резултатите от терапията на детската и ювенилна МС.
Клиничен контингент и методи: 51 деца на възраст от 3 до 17 г. (32 момичета и 19 момчета) със сигурна MС, наблюдавани в Детска неврологична клиника, УСБАЛНП “Св.Наум”, София и проследени от 1 до 8 г. Диагнозата е поставена според критериите на Mc Donald et al, 2001.
Резултати: С ювенилна МС са 40 деца, с детска МС са 11 деца. С полисимптомно начало са 42 деца (82.3%), с моносимптомно- само 9 (17.6%). С ремитиращ ход са 86.3% (44 от 51 деца) със сигурна МС, включително едно дете със склероза на Schilder, 9.8% от които (n=5) са с вторично прогресиращ ход; с първично-прогресиращ ход са 3.9% (n=2); 9.8% (n=5) имат само един клиничен пристъп при нарастващи МРТ лезии. С 2 и повече пристъпа през първата година са 42,0% (22/51деца), а през първите 2 г.- при 70.6% (36/51), преобладаващи при децата с ювенилната МС- през първата година 48,7% (20/40 деца) (средно 2.6 пристъпа/годишно), а през първите 2 години – 76,9% (31/40 деца) в сравнение с детската МС - 18.1% (2/11) през първата и 45,4% (5/11) през първите 2 г. Всички пациенти с рецидиви през първата година са с полисимптомно начало на заболяването, множествени и/или големи лезии в МРТ и ликворна олигоклоналност (52,4%) и по-чест остатъчен неврологичен дефицит (n=7).
При проследяването с нормализиран неврологичен статус са 23 деца (45%), а с неврологичен дефицит - 28 деца (55%), 22 от които с ювенилна МС. Неврологичният дефицит е по-ранен и по-тежък при пациенти с ≥2 пристъпа през първите 2 г. (n=13) , когето е остатъчен след първия пристъп (n=9) и при първично-прогресиращите форми (n=2).
При МРТ с множествени хиперинтензни Т2 лезии са всички пациенти, при 14 (27.5%) от които те са големи. При проследяването Т2 лезиите намаляват при 7, а при 32 се появяват нови, при 7 от които без нови пристъпи. Лечението при пристъп е провеждано с metylprednisolone. Профилактика с 12 пациента- Interferon beta: при 6 пациента над 16 г. Rebif и при 6 между 12 и 16 г. – Betaferon с добър клиничен ефект и поносимост. При проследяването между 6 месеца и 1 г. 11 са без нови пристъпи и без нови и активни лезии. Профилактика с IVIG е извършена при 3 деца-2 с детска и 1 с ювенилна МС.
Заключение: Ювенилната МС има неблагоприятна прогноза поради рецидиви през първите 2 г., остатъчен неврологичен дефицит и МРТ данни за активен демиелинизиращ процес, което мотивира приложение на терапия с модифицираща хода за болестта терапия. Приложението на Interferon beta 1 а и Interferon beta 1 b са с добра ефективност и поносимост подобна на възрастните.
Симпозиум на Bayer- Schering
Модифицираща хода на заболяването терапия при МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА в детско-юношеска възраст
В. Божинова
Детска неврологична клиника, УСБАЛНП “Св.Наум”, София
Изследвания на погнозата при детската MS установяват, че значителната пристъпна честота при юношеската форма в началото на заболяването предопределя инвалидицазията. Инвалидност (Expanded Disability Status Scale , EDSS) 3.0 се достига за 16.03 ± 1.17 г. (средна възраст 28.47 ± 1.14), а до EDSS 6.0 - за 19.39 ± 1.43 г. (средна възраст 32.32 ± 1.44) (Boiko 2002). Независимо от по- дълго развитие на детската и ювенилна MS до достигане до хронично-прогресивни форми в сравнение с възрастните (Boiko 2002, Simone IL, 2002, Banwell 2006, Renoux, 2007), поради по-младата възраст при началото на заболяването, инвалидността се достига около 10 г. по-рано. Това мотивира изследвания за модифициращо хода на болестта лечение и за детската MS.
При възрастните с пристъпно-ремитентна форма на MS има утвърдени правила за модифициращо хода на болестта лечение: имуномодулиращо с 3-те форми на Interferon beta и glatiramer acetate, имуносупресивно с mitoxantron и емперично утвърдени схеми с azathioprine, интравенозен имуноглобулин (IVIG), methotrexate, cyclophoosphamide и Natalizumab. Контролирани изследвания с Interferon beta 1 B (Betaferon), Interferon beta 1 А (Avonex, Rebif) демонстрират обективно редуциране на средния брой пристъпи, забавяне на инвалидизацията и намаляването на активността на демиелинизиращия процес при проследяване на МРТ биомаркерите- редукция на острото възпаление /активни лезии, контрастиращи се с Gadolinium; нови лезии, увеличаване на обема на лезиите/ и тъканна увреда /black holes при тъканна деструкция и атрофия при аксонална загуба/ и ликворните биомаркери- имунен синдром (цитокини, имунни клетки /CD4, CD8/, интратекален Ig синтез и Ig олигоклоналност, прогностични при CIS); увредена кръвно-мозъчна бариера (белтъчен квотиент, хемокини, променящи се в хода на лечението); плазминоген активатор, остеопентин; биомаркери за демиелинизация (MBP); биомаркери за аксонопатия (неврофиламенти, Тау протеин).
Interferon beta 1 B (Betaferon®) в плацебо-контролирани изследвания е демонстрирал значително забавяне на прогресирането на заболяването поради снижение на пристъпната честотата, продължително във времето (Wroe SJ. 2005, IFNB MS Study Group. 1995, Saida T, и с. 2005; Kappos L и с. 2007) забавяне на прехода във вторично прогресираща МС и инвалидизацията (Kappos L и с.. 2006 ,2007, 2009). Ефектът на Betaferon® е по-добър ефект в началото при ремитиращите форми, (O’Connor P и с. 2009) и редуцира риска за CDMS с 37% за 5 г. (Kappos и с. 2009) и редуцира броят на активните лезии в МРТ (Stone LA и с. 1997, Barkhof F, et al. 2007), и кистозните промени (black holes) (Barkhof F, et al.2001), забавя развитието на когнитивните увреди (Feuillet Lи с. 2007). Рандомизирани клинични изследвания (EU SPMS, BENEFIT), отворени изследвания (BEST) и обсервационни изследвания (16-Year LTF) показват подобряването на качеството на жинот при пациенти с CIS и МС, лекувани с Betaferon® (Goodin DS, et al. Neurology. 2006; Kappos L, 2006, 2009).
Доказателствата за ефективност и поносимост лечението с 3-те форми на Interferon beta за модифициране хода на болестта се използат за приложението им и в детско-юношеската възраст. За детско-юношеската възраст няма утвърдени правила за лечение поради липса на рандомизирани двойно-слепи изследвания на достатъчен брой болни и недостатъчен дълготраен опит за безопасност, поносимост и дозиране при прилагане на Interferon beta 1B(Banwell, B. и с. 2006), Interferon beta 1А (Pohl и с. 2005, Еtherige и с. 2005, Gezzi и с. 2005, 2007, Mikaeloff и с. 2001) и интравенозен IG (IVIG) (Pirko, Pohl 2007). Не са установени странични реакции, различаващи се от тези при възрастните. Мултицентрово проучване за Interferon beta 1B (Betaferon) при 43 деца с MS за 30 месеца установява странични реакции, поносимост, безопасност, подобни на възрастните (Banwell, B. и с. 2006). Interferon beta 1a IM (Avonex) в проучвания при деца и юноши (съответно 9, 13 и 22 деца) със средна продължителност между 17 и 19 месеца установява редукция на пристъпите; Interferon beta 1a- (Rebif) трикратно/седмично е прилаган при 46 деца и юноши, средно 1,8 г (1 месец до 4,4 г.) с добър ефект при ремитиращ ход на MS. В проучванията на Gezzi и съавт., 2005, 2007 Interferon beta 1a IM (Avonex) при 38 деца снижава пристъпната честота от от 2.4 на 0.4 , Interferon beta 1a- (Rebif) при 18 деца от 3.2 на 0.8 , а Glatiramer acetate (Copaxone) - от 2.8 на 0.25. Единично съобщение има за добър клиничен ефект при 3 деца, лекувани с Natalizumab 3 - 5 mg/kg през 4 седмици (Hupke 2008). Международна група за лечение на детска MS препоръчва лечение на пристъпи с кортикостероиди и лечение с модифициращи хода на заболяването средства при ремитиращ ход с дози между 25%, 50% от възрастните или пълна доза с Interferon beta 1B (Betaferon), Interferon beta 1a интрамускулно (Avonex), Interferon beta 1a подкожно (Rebif ) (Pohl 2007). IVIG се прилага при противопоказания за кортикостероиди или нови пристъпи дни до седмици след спиране на кортикостероидите (Krupp LB, 2005).
-
Barkhof F, et al. Data on file BENEFIT Study. Arch Neurol. 2007;64:1292-8.
-
Barkhof F, et al. Brain. 2001;124:1396-1402.
-
Banwell, B. , A. T. Reder A. T. , Krupp L. Et al. Safety and tolerability of interferon beta-1b in pediatric multiple sclerosis . Neurology 2006;66:472-476.
-
Boiko A, Vorobeychik G, Paty D et al. Early onset multiple sclerosis: a longitudinal study. Neurology 2002; 59(7): 1006-1010.
-
Etheridge LJ, Beverley DW, Ferrie C, McManus E et al. The use of interferon beta in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Dis Child 2004; 89(8):789-791.
-
Feuillet L, et al. Mult Scler. 2007;13:124-7.
-
Ghezzi A. Immunomodulatory treatment of early onset multiple sclerosis: results of an Italian Co-operative Study. J. Neurol. Sci. 2005; 26 Suppl 4: S 181-186.
-
Ghezzi A, Amato MP, Capobianco M et al. Treatment of early onset multiple sclerosis with intramuscular interferon-1a: long term results. J.Neurol Sci 2007; 28 (3): 127-132.
-
Ghezzi A, Amato MP, Capobianco M et al. Disease-modifying drugs in childhood –juvenile multiple sclerosis: results of an Italian сo-operative study. Mult scl 2005; 11:420-424.
-
Goodin DS, et al. Neurology. 2006;67:1104-5. IFNB MS Study Group. Neurology. 1995;45:1277-85.
-
Kappos L, et al. Neurology. 2006;67:1242–1249.
-
Kappos L, et al. Lancet. 2007;370:389–397.
-
Kappos et al., Lancet Neurology 2009; 8: 987-997.
-
Krupp LB, Macallister WS. Treatment of pediatric multiple sclerosis. Curr Treat Opinions Neurol 2005; 7: 191-199.
-
Mikaeloff Y, Moreau T, Debouverie M et al. Interferon-beta treatment in patients with childhood –onset multiple sclerosis. J.Pediatr 2001; 139(3): 443-446.
-
O’Connor P et al., Lancet Neurol 2009; 8: 889–897.
-
Pohl, D., Rostasy K,Gärtner J, Hanefeld F. Treatment of early onset multiple sclerosis with subcutaneous interferon beta-1a. Neurology 2005;64:888-890.
-
Pohl D., Waunband E, Baunwell et al. for the International MS Study Group. . Treatment of pediatric multiple sclerosis and variants . Neurology 2007; 68 (Suppl 2): S54-S65.
-
Renoux, C., Vukusic S, Mikaeloff Y. Natural History of Multiple Sclerosis with Childhood Onset. N Engl J Med. 2007; 356:2603-2613.
-
Saida T, et al. Neurology. 2005;64:621-630.
-
Simone, I. L. , Carrara D, Tortorella C, et al. Course and prognosis in early-onset MS. Comparison with adult-onset forms. Neurology 2002;59:1922-1928
-
Stone LA, et al. Neurology. 1997;49:862-9.
-
Totolian NA, Skoromets AA. Interferon-beta treatment in patients with childhood- onset and juvenile multiple sclerosis. Zh Nevrol.Psikhiatr im S S Korsakova. 2004; 104 (9):23-31.
-
Waubant E, Hietpas J, Stward T et al. Interferon beta-1 in children with multiple sclerosis is well tolerated. Neuropediatrics 2001; 32(4): 211-213.
-
Wroe SJ. J Int Medical Res. 2005;33:309-18.
Епилептични енцефалопатии в детската възраст с имуномедиирана патогенеза
В. Божинова
Детска неврологична клиника, УСБАЛНП “Св.Наум”, София
Тежките епилепсии и епилептични енцефалопатии при деца с нормално развитие преди началото на епилепсията водят до неврологичен и когнитивен дефицит. При т.нар.”имуномедиирани епилептични енцефалопатии” началото е със или без температура или белези за прекаран възпалителен процес, установяват се автоантитела, свързани с епилепсията и автоимунните механизми допринасят в патогенезата им. Ранното им етиопатогенетично изясняване и адекватното лечение променят прогнозата. Имунни механизми са налични при:
1. Енцефалит на Rasmussen
2. Лимбичен енцефалит
3. Остър енцефалит с рефрактерни, повтарящи се парциални пристъпи (acute encephalitis with refractoрy, repetitive partial seizures, AERRPS);
4. Devasting epileptic encephalopathy in School-aged children (DESC)
5. Тежка фокална епилепсия и енцефалопатия при имуно-медиирано увреждане (severe partial epilepsy and encephalopathy due to an immune-mediated disorder, SPEEDI)
6. Описаните от Specio и съавт (2010) деца с нормално развитие, остро заболяване с гърчове и фебрилитет, напомнящо енцефалит, с последваща тежка епилепсия и когнитивен упадък.
7. Имуномедиирани епилептични енцефалопатии при системни автоимунни заболявания (Lupus erythemdtodes и вторичен антифосфолипиден синдром, болест на Behçet и Hashimoto и склеродермия на Parry-Romberg).
8. Някои терапевтично резистентни фокални епилепсии.
Биологични маркери за имуномедиираните енцефалопатии са: антикардиолипинови антитела, антинуклеарни антитела, В2 гликопротеинови антитела, установени при терапевтично резистентни епилепсии, а в някои случаи и при новодиагностицирани епилепсии; антителата срещу волтажно-зависимите калциеви канали (VGCC-Ab), установени при епилепсия и церебеларна атаксия; антителата срещу волтажно-зависимите калиеви канали (VGKC-Аb) установени при лимбичен енцефалит и някои деца с епилептични енцефалопатии; антитела срещу NMDA изолирани при неврологични заболявания, епилепсия и енцефалит на Rasmussen’s; аnti-GAD, описани при церебеларна атаксия и епилепсия; анти-аквапорин 4 антитела при автоимунни неврологични заболявания, свързани със стрептококови инфекции, opsoclonus-myoclonus syndrome; енцефалопатия на Hashimoto.
Възпаление и имунни механизми се обсъждат като причина за увреждане на кръвномозъчната бариера и рецидивиращи епилептични припадъци при синдромите на West и Lennox-Gastaut, темпоралнодяловата епилепсия, фебрилните гърчове, епилепсия при фокални кортикални дисплазии и други аномалии на кортикалното развитие и туберозната склероза.
В заключение: При деца с развитие на терапевтично резистентни епилептични пристъпи и прогресиращ упадък в когнитивните функции, се налага обсъждане на имуномедиирана епилептична енцефалопатия, и е възможен успех от провеждането на имуномодулираща терапия.
Aicardi-Goutières синдром – рядка автоимунна енцефалопатия в ранна детска възраст с генетична хетерогенност
П. Димова1, Т. Тодоров2, А. Тодорова2, Г. Сарайлиева1, В. Божинова1
1Детска неврологична клиника, СБАЛНП „Св. Наум” – София
2Генетична и Медико-Диагностична Лаборатория ”Геника” – София
Още преди повече от 25 години, когато Jean Aicardi и Francoise Goutieres описват първите 8 деца със синдрома, те правилно предполагат, че става въпрос за генетично заболяване, което и понастоящем се възприема за един от най-честите имитатори на вродена инфекция. Синдромът на Aicardi–Goutieres (AGS) се характеризира с тежка мозъчна атрофия, калцификати в базалните ганглии, левкоенцефалопатия, хронична лимфоцитоза и повишени стойности на интерферон-алфа в ликвора, като наподобява конгенитална вирусна инфекция и системен еритематозен лупус. Генетичната основа на заболяването бе изяснена в последните няколко години, като се установи че над 80% от случаите с това автозомно-рецесивно заболяване имат мутации в 4 нуклеазни гена – екзонуклеазният TREX1 и гените за трите субединици на рибонуклеазния Н2-ензимен комплекс (RNASEH2A, RNASEH2B и RNASEH2C), а съвсем наскоро бе потвърден и пети локус в 20 хромозома с мутации в SAMHD1, играещ роля в регулацията на неспецифичния, вроден имунен отговор. AGS е фено- и генотипно хетерогенен, с тежест, варираща от летален изход в ранна кърмаческа възраст до случаи с изява в късното детство. Представяме два случая със синдрома, единият от които генетично верифициран чрез установяване на мутация в RNASEH2B. Познаването на тази рядка енцефалопатия и възможното генетично изследване у нас дава възможност за правилно диагностициране и адекватна генетична консултация на техните семейства.
СЛУЧАИ С ОСОБЕНО И УСЛОЖНЕНО ПРОТИЧАНЕ НА ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ ТИП GUILLAIN – BARRE
И. Литвиненко, Д. Илиев, А.Анадолийска, В. Илиева*
Катедра по педиатрия. МУ – София
*Детска и кардиологична клиника на НЦССЗ
Полирадикулоневритът е описан за първи път през 1859г. От Landry като състояние, протичащо като възходяща парализа. По-късно се утвърждава като Guillain-Barre syndrome (GBS) по имената на двамата автори, описали болен с типичната клинична характеристика в началото на ХХ век и посочили характерните промени в ликвора: белтъчно-клетъчна дисоциация. Диагнозата се основава на характерната клиника – постепенно развитие на симетрична мускулна слабост, по-силно изразена в дисталните части на долните крайници съчетана с арефлексия. Впоследствие е възможно напредване на процеса в краниална посока с обхващане на проксимални мускулни групи, горни крайници, дихателна и лицева мускулатура. Това може да доведе до фатален край, затова заболяването налага спешна хоспитализация, наблюдение и при необходимост прибягване до апаратна вентилация. В над 2/3 от случаите се засягат и сетивни нерви. Възможно е засягане и на вегетативната нервна система. Прогнозата е добра. За надд 20 годишен период не бяхме имали случаи на GBS, налагащи апаратна вентилация. В последните 2 години наблюдавахме 3 случая на изключително тежко протичне с бързо настъпваща възходяща парализа – Guillain-Barre-Landry синдром. При 2 от децата се наложи продължителна апаратна вентилация, явиха се усложнения от страна на дихателната система, въпреки че бе приложено лечение с големи дози имуноглобулини. Детето с квадриплегия и засягане на ЧМН не бе третирано с имуноглобулини и не стигна до интубация.
Туберколозен менингоенцефалит – диагностичен алгоритъм и диагностично поведение
П. Минчев
Университетска Детска клиника по Белодробни Болести – СБАЛББ „Света София”
Ранната и прецизна диагноза на туберколозният менингоенцефалит е трудна. Доказването на туберколозни бактерии в ликвор е изключително рядко, особено в ранната фаза от развитие на заболяването. От друга страна лечението при правилно поставена диагноза е успешно при започването му до 21 ден от началото на заболяването. В противен случай бързо се сформира обструктивен тип енцефалопатия. Диагностичният алгоритъм се обуславя от следните изследвания:
-
Подробно снета анамнеза.
-
Прецизен физикален статус.
-
Неврологичен статус.
-
Лумбални пункции.
-
Туберколинова чувствителност на Манту.
-
IGRA – тестове, Квантиферонов тест, TSPOT TB.
-
АДА – в серум.
-
Неоптерин в серум.
-
Микробиологично изследване на ликвор и стомашно промивни води.
-
Ренгенография на бели дробове.
-
КАТ на ЦНС.
Терапевтичният режим на всяко дете с туберколозен менингоенцефалит включва следната терапевтична схема 2SHRZ, 2RHZE, 6RHE, 2HE. Продължителността на лечението е задължително дванадесет месеца, независимо от моментите на настъпване на клиничното подобрение.
Успехът от лечението зависи от компетентното му прилагане и от достатъчната по обем и продължителност рехабилитация.
Фебрилни гърчове - диференциална диагноза и алгоритъм на поведение
Д. Христова
Токуда болница, София
Международната лига срещу епилепсия през 1980г. отделя фебрилните гърчове /ФГ/ от епилепсията. Приема се че гърчове, които се проявяват при висока температура при деца между 3 месеца и 5 години, без данни за остри интракраниални заболявания, са фебрилни гърчове. Честота на ФГ в Европа и САЩ е 2- 5%, средно 3%, в Япония – 8.8%, Китай – 1.5%. Те по-често се срещат при момчета. Предполага се, че ендогенните пирогени, като интерлевкин 1 бета, както и цитокините увеличават невроналната свърхвъзбуда, която довежда до гърч. Положителна фамилна анамнеза има при 10-40% от случаите. Фебрилните гърчове се свързват с мутации на гени от натриевите канали. Диферинциална диагноза на ФГ се прави с невроинфеции – менингит, менингоенцефалит, мозъчен абцес. Гърчове при фебрилни състояния влизат в клиничната картина на GEFS + епилепсия и синдром на Dravet.
Лечението и профилактиката на ФГ зависи от вида им, рисковите фактори за тях, както и наличните медикаменти в страната.
12,30 - 13,00 –- Зала „Москва”
ФИРМЕН СИМПОЗИУМ - UCB
LEVETIRACETAM (КEPPRA) - ДАННИ ЗА ЕФЕКТИВНОСТ И ПОНОСИМОСТ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗИРАНИ И ФОКАЛНИ ЕПИЛЕПСИИ В КЪРМАЧЕСКА И ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ
В.Божинова
Детска неврологична клиника, УСБАЛНП “Св. Наум”, София
Levetiracetam (Keppra®) e нов широкоспектърен антиепилептичен медикамент (АЕМ) с различен, необичаен механизъм на действие, изключително благоприятна фармакокинетика, без лекарствени взаимодейсвия и с висока ефективност при допълваща терапия и монотерапия при лечение на парциални епилепсии и припадъци и допълваща терапия при генерализирани епилепсии. Индикациите за лечение с Levetiracetam (Keppra®) (LEV), удобрени от EMEA са монотерапия и лечение на фокални пристъпи със и без вторична генерализация при пациенти над 16 г. с новодиагностицирана епилепсия и допълваща терапия: при лечение на фокални пристъпи със и без вторична генерализация при пациенти над 1 месец с епилепсия; лечение на миоклонични пристъпи над 12 годишна възраст при ювенилна миоклонична епилепсия; лечение на първчно генерализирани тонично-клонични припадъци над 12 г. при идиопатични генерализирани епилепсии.
Дозирането на Levetiracetam в детската и ранната детска възраст се базира на проучванията на фармакокинетиката на LEV, при които в детската възраст е установявена бърза абсорбция и линеарна фармакокинетика при 20–60 mg/kg/дневно (5,13). При деца от 6 до 12 г. се установява бърза абсорбция~ 2 ч., по-кратък полуживот ( 6.0 ± 1.1часа) в сравнение с възрастните (7.2 ± 1.1 часа), 30–40% по – висок клирънс в сравнение с възрастните на килограм телесно тегло, поради което необходимата поддържаща доза е 30–40% по-висока от възрастните на кг/тегло ~20–60 mg/kg/дневно (13). При деца между 1 месец и 4 г. адсорбцията е бърза, с плазмената концентрация се достига за 1,4 часа, има по-кратък полуживот (5.3 ± 1 ч) в сравнение с възрастните (6–8 ± 1 ч) и по-висок клирънс (1.46 ml/min/kg) в сравнение с възрастните (0.96 ml/min/kg) което определя по-високата доза на килограм телесно тегло в сравнение с възрастните (7). Децата ≤6 месеца изискват 70% от дозата (mg/kg.) препорачвана за 4-годишните деца (22). Не е необходима корекция на дозата на LEV при комбинация с CBZ или VPA, тъй като LEV не променя плазмената концентрация на CBZ или VPA и LEV фармакокинетика не се променя от CBZ или VPA (5). LEV не променя плазмените концентрации на другите АЕМ (CBZ, VPA, LTG и TPM) при деца с епилепсия (12)
Индикация за лечение с Levetiracetam (Keppra®) при деца с фокални и вторично - генерализирани епилептични припадъци над 4 г. , базирано на проучването Glauser T и съавт, 2006 (6), при което се доказва висока ефективност при 26.7% в сравнение с плацебо (LEV 43.3%, плацебо 16.3%) и добра поносимост в дози до 60 mg/kg. Снижаването на възрастта на употреба на Levetiracetam (Keppra®) при деца над 1 месечна възраст за допълващо лечение при фокални и вторично - генерализирани епилептични припадъци, утърдено от EMEA от м.септември 2009 г., се основава на публикуваното от Pina-Garza J, и съавт., 2009 (15) мултицентрово двойно-сляпо плацебо-контролирано изследване при деца от 1 месец до 4 г. с фокални епилептични пристъпи, неадекватно контролирани с един или два антиепилептични медикамента, при които в 48 часово видео-ЕЕГ преди лечението са регистрирани най-малко 2 епилептични пристъпа с фокално начало. Levetiracetam (Keppra®) е прилаган в доза 40 mg/kg при деца от 1 до 6 месечна възраст и 50 mg/kg между 6 месеца и 4 г. Отговорили на лечението са 43.1% от пациентите с Levetiracetam и 19.6% с плацебо (р=0.013). Средният % на пристъпна редукция в сравнение с базовата честота е средно 43.6% за Levetiracetam и 7.1% за плацебо с разлика между 2те групи 39.2% (р<0.001). Levetiracetam е добре поносим с отчетени странични реакции при 55% от лекуваните с Levetiracetam и 44.6% от лекуваните с плацебо деца. Най-често са описани сомнолентност (13.3 за LEV и 1.8% за плацебо) и възбудимост (11.7% за LEV и 0% за плацебо). Други проучвания за ефективност на LEV при деца под 4 годишна възраст също установяват значима редукция на пристъпите: 54 % (14), като ефективността между 6 месеца и 4 г. е подобна на възрастните (8,14). При неонатални гърчове също е установен висок клиинчен ефект на Levetiracetam (18).
Levetiracetam е ефективен при идиопатични терапевтично резистентни парциални епилепсии и продължителни острия-бавна вълна по време на сън (CSWS), със значима редукция на пристъпите, успоредно с подобрение в ЕЕГ и когнитивните функции. Сравнителните изследвания на Levetiracetam и Oxcarbazepine при монотерапия при новодиагностицирана Роландова епилепсия е подобен - 90,5% от лекуваните с Levetiracetam и 72,2% от лекуваните с Oxcarbazepine са без пристъпи (4).
Доказателство за ефективността на Levetiracetam при идиопатичните генерализирани епилепсии са проучванията на Bercovic S. и съавт.2007 (3), които установяват в плацебо контролирано изследване при пациетни от 4 до 65 г. с идиопатична генерализирана епилепсия като допълваща терапия при 56,5% значима редукция на епилептичните припадъци спрамо 28,2% с працебо.
При идиопатични генерализирани епилепсии Levetiracetam е ефективен при ювенилна миоклонична епилепсия (3, 10,23), като за 12 месеца свободни от пристъпи са 90.6% от пациентите успоредно със изчезване на генерализираната пароксизмална активност при 83.3% и подобряване на фотопароксизмалния отговор (17), а в пилотни проучвания се съобщава се за ефективност при ювенилната абсансна епилепсия, абсансната епилепсия (24) и абсансна епилепсията с миоклония на клепачите (Jeavenos syndrome) (20) и при синдром на Dravet (SMEI) (21).
Ефективността на Levetiracetam при деца с терапевтично-ресистентни фокални епилепсии е продължителна във времето (1), което определя високата стойност на Retention rate: над 2/3 от децата остават на лечение с LEV ≥1 г., над ½ за ≥2 г. (отворено дългосрочно проучване №175); 49% продължават лечение над 1 г. и 22 % над 3 г.
Неврокогнитивните ефекти на Levetiracetam, приложен като допълваща терапия при деца с неадекватно контролирана парциална епилепсия са подобни на плацебо (Levisohn, 2009).
В заключение: Levetiracetam е високоефективен и с добра поносимост като допълваща тепария при фокални и вторично генерализирани епилептични пристъпи при деца над 1 месечна възраст, при пациенти с генерализирани епилепсии, като удобство за ранната детска възраст и деца с гълтателни нарушения поради псевдобулбарна или булбарна пареза е наличието на сиропирана форма, а при зачестяващи припадъци и епилептичен статус- инжекционна форма.
Литература:
-
Божинова, В., П. Димова. Levetiracetam (Keppra) при терапевтично-резистентна епилепсия в детската възраст- клиничен ефект, поносимост, дълготрайно проследяване. Епилепсията днес 2007; 2 (1): 23-33
-
Bercovic S. et al. Placebo – controlled study of Levetiracetam in idiopatic generalized epilepsy. Neurology 2007; 69: 1751-60.
-
Chiron C. Management of Epilepsy in infancy. In The Treatment of Eplepsy, Shorvorn S., Perucca E, Engel J (eds). Wiley-Blackwell, 2009, p.171-178 .
-
Coppola G et al. Levetiracetam or oxcarbazepine as monotherapy in newly diagnosed benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes (BECTS): an open-label, parallel group trail. Brain Dev. 2007, 29, 281-284.
-
Fountain et al. Escalating multiple-dose LEV study in 4 to 12-year old children with partial-onset seizures on concomitant carbamazepine
or valproate. Epilepsy Res 2007; 74: 60–69
-
Glauser TA, Ayala R., Elterman RD et al. et al. N159 Study Group. Double-blind placebo controlled trail of adjunctive levetiracetam in pediatric partial seizures. Neurology 2006; 66: 1654-1660.
-
Glauser TA, Mitchell WG, Weinstock A et al. Pharmakokinetics of Levetiracetam in infants and young children with epilepsy. Epilepsia 2007; 48 (6): 1117-1122.
-
Grosso и с., Efficacy and safety of Levetiracetam in infants and young children with refractory epilepsy. Seizure, 2007
-
Levisohn PM, Mintz M, Hunter SJ et al. Neurocognitive effects ofadjunctive levetiracetam in children with partial-onset seizures: a randomized, double blind, placebo-controlled,noninferiority trail. Epilepsia 2009; 50 (11):2377-2338.
-
Noachtar S, Andermann E, Meyvisch P et al. Levetiracetam for the treatment of idiopathic generalized epilepsy with myoclonic seizures. Neurology 2008; 70: 607-616.
-
Toublanc N. Loven M, Laura M et al. Population Pharmacokinetic analysis of Levetiracetam in pediatric patients with epilepsy aged 1 month to 16 years. 8th European Congress on Epileptology, Berlin, 21st-25st September 2008. Abstracts, T305, p142.
-
Otoul et al. Pharmacokinetic interaction of levetiracetam on carbamazepine, valproic acid, topiramate, and lamotrigine in children (4–16 years) with epilepsy. Epilepsia 2007; 48: 2111–2115
-
Pellock et al. Single-dose study of adjunctive levetiracetam in 6–12 year-old children with partial-onset seizures. Epilepsia 2001; 42: 1574–1579
-
Perry MS, Benatar M. Efficacy and tolerability of Levetiracetam in children younger than 4 years: a retrospective review. Epilepsia 2007; 48: 1123-7.
-
Pina-Garza J, Nordli D Rating D, et al. Adjunctive levetiracetam in infants and young children aged 1 with refractory partial- onset seizures. Epilepsia 2009: 50 (5): 1141-1149.
-
Pina-Garza J, Rating D, Nordli D et al. Adjunctive levetiracetam in children aged 1 month to <4 years with refractory partial onset seizures: a randomized controlled trail. . 8th European Congress on Epileptology, Berlin, 21st-25st September 2008. Abstracts, 036, p59.
-
Sharpe DV и с. Levetiracetam monotherapy in juvenile myoclonic epilepsy. Seizure 2008; 17: 64-68.
-
Shoemaker M.T., Rotenberg J.S. Levetiracetam for the treatment of Neonatal seizures. J.Child Neurol. 2007; 22 (1): 95-98.
-
Specchio N и с. Effects of Levetiracetam on EEG abnormalities in juvenile myoclonic epilepsy. Epilepsia 2008; 49: 663-669.
-
Striano P и с. A pilot trail of Levetiracetam in eyelid myoclonia with absences (Jeavenos syndrome). Epilepsia 2008; 49: 425-430.
-
Striano P, A. Coppola, M. Pezzella, An open-label trial of levetiracetam in severe myoclonic epilepsy of infancy. Neurology 2007;69:250-254
-
Toublanc et al. Population pharmacokinetic analysis of LEV in paediatric patients with epilepsy aged 1 month–16 years. Epilepsia 2009;50:131
-
Verrotti A и с. Levetiracetam in juvenile myoclonic epilepsy: long term efficacy in newly diagnosed adolescents. Dev Med Child Neurol. 2008, 50; 29-32.
-
Verrotti A, C Cerminara, S Domizio et al. Levetiracetam in abcense epilepsy, Dev.Med Child Neurol 2008; 50 (11): 850- 853.
13,30 - 14,00 Обяд
22.10. 2010
Сесия „Генетични и дегенеративни заболявания на ЦНС в детската възраст- съвременна диагностика и лечение”- І част
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧНА ДИАГНОСТИКА НА НЕВРОЛОГИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ В БЪЛГАРИЯ
А. Тодорова, Т. Тодоров, Ж. Генова, И. Йорданова и А. Киров
Генетична Медико-Диагностична Лаборатория „Геника”, София
Молекулярно-генетичната диагностика на неврологичните заболявания се разшири изключително в последните години у нас. Наред с диагностиката на честите неврологични заболявания като мускулна дистрофия Дюшен/Бекер и спинална мускулна атрофия, които бяха първите анализирани на молекулно ниво невромускулни заболявания, днес молекулярна диагностика се предлага и за редица редки неврологични заболявания. Целта е да се отговори на нуждите на всяко конкретно засегнато семейство, независимо колко рядко се среща техния проблем в общата популация.
В групата на невромускулните заболявания молекулярната диагностика обхвана мускулните дистрофии пояс-крайник, Емери-Драйфус мускулна дистрофия, миотонична дистрофия тип I и II, атаксия на Фридрайх.
Особено се разшири групата на невродегенеративните и други неврологични заболявания като хореа на Хънтингтон, наследствената амилоидоза, неврофиброматоза тип I и по-специално умственото изоставане в детска възраст. Към последната група успешно се диагностицират у нас синдром на чуплива Х хромозома, синдром на Rett, синдром на Prader-Willi/Angelman, Williams-Beuren синдром, Wolf-Hirschhorn синдром, болест на Pelizaeus-Merzbacher и Aicardi-Goutieres синдром.
В областта на епилепсиите в последно време бяха поставени следните молекулярно-генетични диагнози: идиопатична генерализирана епилепсия синдром на Дравет, 15q13.3 микроделеция, миоклонична епилепсия на Unverricht и Lundborg.
Важна особеност на молукулярно-генетичната диагностика у нас е не само значително разширения спектър на изследвани заболявания, но и използването на най-новите модерни методики за генетични изследвания. По този начин извършваните у нас тестове са точни, надеждни, бързи, приложими за целите на пренаталната диагностика.
Национални регистри за невромускулни заболявания в България
Ивайло Търнев1,2, Велина Гергелчева1, Теодора Чамова1, Виолета Михайлова1, Живка Генова3, Албена Йорданова4, Албена Тодорова3
1 Неврологична клиника, УМБАЛ „Александровска”, МУ –София
2 Нов Български Университет „ Катедра по когнитивни науки и психология
3 Катедра по биохимия, МУ –София
4 Център по молекулна медицина
4>
Сподели с приятели: |