Долуподписаният/ -ата.......... ..................................................................................................., притежаващ/а лична карта №........................., издадена на .....................от ................... ...................................................................– гр.............................................................................., адрес:......................... ..................................................................................................................., (постоянен адрес) в качеството ми на....... ................................................................................................................ (посочете длъжността) на...................................................................................................................................................., (посочете наименованието на участника) участник в процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „....................................................................................................................................................”, (наименование на поръчката)
ДЕКЛАРИРАМ:
списък на строителството, включващо дейности с предмет и обем, идентични или сходни* с предмета на обособената позиция, изпълнено през последните пет години, считано от крайната дата на подаване на офертата:
№
|
Възложител
(получател)
|
Предмет на строител-ството
|
дата/година
на която е приключило изпълнението
на строител
ството
|
В качеството на:
главен изпълнител/
участник в обединение/
подизпълнител
|
Стойност
(лв., без ДДС)
|
кратко описание на вида и обема на строител-ството
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Под строителство, включващо дейности с предмет и обем, сходен с предмета на обособени позиции № 1 и № 2 се разбира: Изграждане на нова и/или реконструкция на съществуваща открита разпределителна уредба (ОРУ) с напрежение 110 kV или по-високо и обхват включващ най-малко: част строително-конструктивна (в т.ч. изграждане на нови портални и опорни конструкции), част електрическа - първична и вторична комутация, които задължително включват дейности по изграждане, монтаж и въвеждане в експлоатация с издадено разрешение за ползване. Извършване на частична подмяна на съоръжения, шкафове и табла не се приема за строителство, включващо дейности с предмет и обем, сходен с предмета на поръчката.
Прилагам удостоверения за добро изпълнение, които съдържат стойността, датата, на която е приключено изпълнението, мястото, вида и обема на строителството, дали е изпълнено в съответствие с нормативните изисквания, както и дата и подпис на издателя - ......... бр.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата:......................... ДЕКЛАРАТОР:.............................
(подпис и печат)
Забележка: Декларацията се подписва от законния представител на участника или от надлежно упълномощено лице, което подава офертата.
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният/ -ата.......... ..................................................................................................., (собствено, бащино, фамилно име) притежаващ/а лична карта №........................., издадена на .....................от ................... ...................................................................– гр..............................................................................,
Сподели с приятели: |