ДЕФИЦИТЪТ НА B12 И ПРОБЛЕМИТЕ СЪС ЗРЕНИЕТО

278
защото лявото око е претърпяло значително подобрение. Какво се е случило? Четири месеца по-късно най-сетне е установен дефицитът й на B
12
и е започната терапия. Увреждането всъщност не е следствие от диабета и възрастта, а от кобаламиновия дефицит. Колко ли са хората като нея?
Повечето хранителни добавки, предписвани за лечение или предотвратяване дегенерацията на макулата, не съдържат витамин B
12
,
а много от пациентите с този проблем се нуждаят именно от него.
Обичайните витамини и нутриенти в добавките за ретина са витамини
A, C и E, цинк, мед и лутеин.
ЧУВСТВИТЕЛНИ СПОМАГАТЕЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ В ПОМОЩ НА ДИАГНОЗАТА
Както вече отбелязахме, при стандартно изследване за серумен
B
12
може да не се открият някои пациенти с ниски кобаламинови нива.
Така например хората с бъбречни заболявания, алкохолизъм,
миелопролиферативни нарушения, лимфома и бактериален свръхрастеж в червата често са с фалшиво високи серумни нива на
B
12
. Да не говорим, че долната граница на нормата, възприета към момента, е твърде ниска.
Съществуват спомагателни изследвания, подпомагащи диагностицирането на кобаламинов дефицит.
Такива са метилмалоновата киселина (ММК) в урина и в серум и плазменият хомоцистеин (Ncy) — два метаболита, които са биохимични маркери на зависимата от B
12
ензимна активност. Тъй като високите нива на
ММК и хомоцистеин е възможно да свидетелстват за недоимък на B
12
,
понякога те помагат за откриването на дефицита при пациенти, чиито изследвания са показали серумен B
12
в нормата. Изследването на холотранскобаламина (HoloTC) пък измерва един от свързващите протеини, пренасящи B
12
в организма. В Глава 1 ще намерите повече информация за предимствата и недостатъците на всяко от тези изследвания.
През 2005 г. започнаха да се появяват проучвания, поставящи под въпрос надеждността на серумните ММК и хомоцистеин.
„Изненадващите и обезпокоителни данни от това проучване показват,
че всички изследвания показват значителни вариации преди началото,

279
на каквато и да било терапия, както и че резултатите от тях,
самостоятелно или в комбинация, често не предсказват или отхвърлят надеждно реакцията към конкретно лечение с витамин B
12
— пише д-р
Ралф Грийн. — Ако се приемат за верни, предвид обичайната клинична достоверност, която се отдава на въпросните изследвания за откриване на кобаламинов дефицит, тези находки са доста смущаващи“. Свръх диагностицирането на дефицит на B
12
по същество е безвредно, но както се отбелязва и в тази статия:
„пропуснатата диагноза очевидно е по-тежък проблем, особено като се има предвид, че рискът от пагубни неврологични увреждания вследствие на некоригиран кобаламинов дефицит е предотвратим“.
[25] По-нататък Грийн пише: „Мнозина приемат на доверие категоричните твърдения и мантрите на производителите на лабораторни китове и закостенелите догми в медицинската литература,
според които откриването на клинично значим кобаламинов дефицит е лесна работа. Може би е време да преоценим тази област, която изглежда в състояние на хаос и объркване, не толкова различно от времето, когато се въвеждаха радиоимунните анализи на мястото на микробиологичните изследвания за B
12
“. [26]
„На този етап — предлага Грийн, — би било разумно да заключим, че съществуващите към момента методи на изследване за идентифициране или изключване на кобаламинов дефицит, макар потенциално полезни, следва да се използват с пълното съзнание за възможните им ограничения, поне докато не се изяснят някои нерешени проблеми“. [27] Ние сме напълно съгласни и точно затова от решаващо значение са подробните анамнестични данни, клиничните прегледи и продължаващите научни изследвания в областта на дефицита на B
12
Един от проблемите е ограничената информация за пациенти с клинични проявления на дефицит, но с нормални нива на серумен B
12
и метаболити. Д-р Лорънс Соломон от Здравната служба на
Университета „Йейл“ анализира 37 пациенти, които откликват на терапия с витамин B
12
, и установява нормални стойности на серумен
B
12
и хомоцистеин преди началото на терапията при приблизително
30% и нормална ММК при 25%. [28] И ние сме срещали подобни

280
случаи през последните години и сме разговаряли с колеги, споделящи същата загриженост.
„Нещо повече — пише Соломон, — тъй като изследванията в академичните центрове обикновено използват специални диагностични и научноизследователски лаборатории, техните изводи може да не са представителни за резултатите в други амбулаторни условия“. [29]
Соломон прави ретроспективен анализ за десетгодишен период на пациентите, изследвани за дефицит на B
12
, в здравен център,
ползващ национална комерческа лаборатория. Първоначално пробна терапия с B
12
е назначена само на пациенти с нисък серумен B
12
или повишена ММК/ хомоцистеин. „През седмата година от проучването обаче — пише Соломон, — един пациент с пълна липса на вибраторна сетивност в хълбочната кост, колената и глезените, постигна пълно възстановяване след двумесечна кобаламинова терапия въпреки нормалните нива на кобаламин, ММК и хомоцистеин. От този момент насетне терапия се предлагаше на всички пациенти с хематологични или неврологични отклонения, отговарящи на дефицит на кобаламин,
независимо от резултатите от скрининга“. [30]
Резултатите от този ревизиран подход са стъписващи. „Ако терапията бе ограничена само до симптоматичните пациенти,
показващи едновременно ниски или междинни нива на кобаламин и
повишени метаболитни стойности, 63% от тези хора нямаше да бъдат лекувани — съобщава Соломон. — Двадесет и петима пациенти не се повлияха от терапията, включително 5 от 11 пациенти (45%) с нисък кобаламин, 22-ма от 49 пациенти (45%) с висока ММК и 13 от 30
пациенти (43%) с висок хомоцистеин. Изводът е, че нивата на кобаламин, ММК и хомоцистеин флуктуират с времето и не могат нито да предскажат, нито да отхвърлят наличието на хематологични или неврологични проблеми, подлежащи на кобаламинова терапия“. [31]
Изследването показва защо при планирането на терапията лекарите следва да вземат предвид субективните симптоми и клинични признаци на пациентите. На този етап ние сме убедени, че първата стъпка в диагностицирането на дефицит на B
12
е снемането на пълна анамнеза и извършването на подробен неврологичен преглед успоредно с изследването на серумния B
12
, като при тълкуването на

281
последния трябва да се имат предвид и стойностите в сивата зона. Ако пациентите са със симптоми и серумен B
12
<200 pg/ml или в сивата зона (200–450 pg/ml), следва да се назначи терапия.
Длъжни сме да подчертаем, че в проучването на Соломон е използвано изследване на ММК в серум, а не в урина. Изследването на
ММК в урина е за предпочитане, но то също има своите ограничения.
Виждали сме възрастни пациенти с нормална ММК в урината, които въпреки това се повлияват драматично от инжекционна терапия с B
12
(Интересно е, че при тях серумните нива на B
12
бяха ниски или в сивата зона.) Виждали сме също и симптоматични деца с повишена
ММК в урина, но нормални и дори високи нива на серумния B
12
,
реагиращи значимо на терапията с B
12
. Това показва, че нормата за серумен B
12
при децата може би следва да е още по-висока, отколкото при възрастните поради важния растеж и развитие на мозъка. Ван
Тиглен установява, че при възрастните серумният B
12
под 550 pg/ml се свързва с нисък B
12
в гръбначномозъчната течност. Нужни са по- мащабни изследвания за сравняване на серумния B
12
с B
12
в ликвора,
за да се определи оптималният диапазон на серумния B
12
. [32] (След задълбочен анализ на медицинската литература относно ММК в серума и съотношението на ММК/креатинин в урината и над десетгодишна употреба и на двете изследвания, ние твърдо предпочитаме ММК в урина, особено при пациенти в напреднала възраст или с бъбречна недостатъчност. За разлика от серумната ММК,
ММК в урина е потвърдена за скрининг на възрастни пациенти и лекарите могат да са уверени, че резултатите не са изкривени вследствие на хидратаиия или бъбречно състояние).
Понастоящем, тъй като долната граница на серумния B
12
е прекалено ниска, ние препоръчваме две възможности на клиницистите:
1. Клиничен преглед и изследване на серумен B
12
(с лечение на симптоматичните пациенти в сивата зона, т.е. при резултати <450
pg/ml).
2. Клиничен преглед и изследване на серумен B
12
и ММК в урина при пациенти със симптоми, сходни с дефицит на B
12
. Ако,
който и да било от тестовете покаже отклонения (или резултати в

282
сивата зона), следва да се назначи терапия. Необходими са още проучвания за установяване дали повишаването на долната граница за серумен B
12
до 450 pg/ml или даже до 550 pg/ml ще елиминира необходимостта от допълнителни изследвания.
По-добро ли е изследването на холотранскобаламин в сравнение със серумния B
12
или ММК в урината? Проучване от 2006 г.
заключава, че „холотранскобаламинът и общият витамин B
12
имат еднаква диагностична точност при скрининга за метаболитен дефицит на витамин B
12
. Измерването и на двата показателя дава по-добра представа за дефицита от който и да било от тях самостоятелно“. [33]
До подобен извод достигнахме и ние по отношение изследванията на
ММК в урина и серумен B
12
Според д-р Джон Домис „голямата стъпка, която ще върне дефицита на B
12
в коловозите на медицината и психиатрията, е всеобщото възприемане на диапазона от 600 до 2000 pg/ml за нормални граници. Под 550–600 pg/ml започват да се появяват дефицити в гръбначномозъчната течност, както е видно от няколко статии, публикувани през последните 20 до 30 години. Хората и другите бозайници се раждат със серумни нива от около 2000 pg/ml,
които постепенно намаляват през живота им.“ По-нататък Домис твърди, че „при тежки дефицити (под 300–400 pg/ml) най-добре е да се започне с инжекции с B
12
, които доставят най-голямо количество от витамина до дефицитните тъкани за най-кратко време“. Домис смята,
че след приложението на шест до дванадесет инжекции по 1000 µg веднъж или два пъти седмично пътят на приложение може да бъде сменен с перорални таблетки с високи дози (2000–2500 µg) два пъти дневно, стига пациентът да има незасегнат терминален илеум (без резекции или увреждане от болест на Крон или терминален илеит).
[34] Според него по-възрастните се нуждаят от нива най-малко от 600
до 2000 pg/ml, а за деца препоръчва 1000 до 2000 pg/ml.
Д-р
Джоузеф
Чанди, общопрактикуващ лекар от
Великобритания, изследва и лекува дефицит на B
12
от 1981 г. Той препоръчва поставяне на диагноза въз основата на признаци и симптоми, клинични характеристики и анамнеза, и ние сме напълно съгласни с това. Д-р Чанди дефинира лекия дефицит като серумни нива на B
12
между 300 и 450 pg/ml, умерения дефицит — между 200 и

283 300 pg/ml и тежкия дефицит под 200 pg/ml. (Можете да видите диагностичните му критерии в секция „The Chandy Diagnostic Criteria“
на сайта www.B12d.org).
Кои от пациентите ви се нуждаят от скрининг за дефицит на B
12
?
След дълги години на клиничен опит и проучвания, както и обширни анализи на литературата, през 1999 г. ние разработихме критериите за кобаламинов дефицит (Cobaiamin Deficiency Criteria List, CDCL) като скринингов инструмент за лекари и други здравни работници. През
2010 г. го актуализирахме (виж Приложение М). Точковата система помага на лекарите да преценят относителния риск на пациента.

Изтегляне 3.7 Mb.

Сподели с приятели: