Доклад за 2002 г на Европейската комисия за напредъка на България в процеса на присъединяване

“По отношение на лицата в неравностойно социално положение (в България), условията на живот в заведенията и в частност в тези за лица с умствени увреждания (домове за социални грижи) и психиатричните болници пораждат сериозни причини за притеснения. Условията са много лоши, настанени са прекалено голям брой хора и съществува недостиг на санитарни помещения, лекарства, персонал и в някои случаи – храна. Налице са данни за лошо отношение. Друг важен проблем е правната рамка за настаняването и задържането в заведенията. Съответният закон се нуждае от изменения, за да се избегне произволно задържане, или нарушение на правото на честен процес. Празноти в българското законодателство бяха установени, но законът все още не е изменен.” Из Редовния доклад за 2002 г. на Европейската комисия за напредъка на България в процеса на присъединяване

- Психиатричната помощ в България в момента е в период на преход, който започна с приемането на национална програма за психично-здравна реформа. В този смисъл България следва общата тенденция, която е валидна за целия свят и която е започната първо в САЩ и страните от Западна Европа.

Много от страните около нас вече почти са извървели този път, например Гърция, докато ние сме още в началото. Това е преход от институционалната психиатрия – тоест лечение на хората с психична болест в големи, затворени болници извън населените места, което означава изолация и води след себе си много други негативни последици за пациентите, до така наречената психиатрия в общността – тоест лечението да става там, където човек живее. Смисълът на този преход е осигуряване на психично- здравни грижи на същия принцип, по който се получава помощ при проблем с телесното здраве – отначало от личния лекар, а след това от специализирани служби в населеното място.

В: Изучаван ли е опитът на други страни и приложим ли е той у нас?

- Опитът на други страни се изучава и се анализира, но не може дабъде привнесес едно към едно. Следват се общите принципи на деинституционализацията, но при отчитане на спецификите за България. За да се установи какви са специфичните потребности от програми и служби за психично-здравни грижи, първата стъпка е да се направи едно голямо епидемиологично изследване, да бъде съставена карта на това какви са психичните проблеми на хората в България, като тук се имат предвид не само сериозните, тежки психични болести, но и психологичният дискомфорт, стресът и т.н. и на базата на такова проучване да се планира създаването на нови служби.

Досега грижата да психичното здраве се изчерпваше с предписването на медикаменти, т.е медицински модел на обслужване на болестта, като на психологичните и социалните фактори и интервенции не се отдаваше необходимото внимание. Например, при депресия – депресивните разстройства са изключително разпространени, и в същото време са много малко диагностицирани – има проучвания, според които около 1/3 от хората с депресия остават неразпознати, недиагностицирани и нелекувани. Подходът, който всъщност беше единственият досега използван, бе, че депресията се лекува с лекарства- с антидепресанти.

И наистина ние разполагаме с най-модерните лекарства. НЗОК и лекарствените фирми, осигуряват достъп до тези медикаменти и хората могат да ги получават, независимо, че са скъпи. Но лекарството, давано ей така, без да има създадена връзка, без да е ясна причината за депресията, без човек да повярва, че може да излезе от това състояние, не върши работа.

Тоест, необходима е психологическа работа с човека, който има депресия. Необходима е работа с близките му, със семейството му, защото много често депресията се възприема от останалите като мързел, като слабост на характера. Това отношение на околните към него само утежнява неприятните преживявания, чувството за безпомощност, което върви винаги с депресията, чувството за безнадеждност. Лекарството е необходимо, но не достатъчно условие за справяне с депресията. Психичните разстройства имат много аспекти и биологичният, който се повлиява от медикаменти, е само един от тях. Необходимо е да се вземат предвид и останалите – психологичен, социален. Това може да се случи при наличието на екипна работа.

Едно от нещата, които тази реформа ще се стреми да въведе, е въвеждането на мултидисциплинарен екип – психиатър, психилог, клиничен-социален работник, екип от хора, които да се грижат за болния. Така че да бъде съставен индивидуален терапевтичен план, съобразен с потребностите и нъзможностите на съответния пациент..

- Аз мога да отговоря на базата на опита на нашия център и той е, че все повече хора започват да търсят помощ по повод някакъв вид психичен или психологичен дискомфорт, който им пречи да функционират пълноценно в ежедневието. Мисля, че това е основният измерител на тежестта на състоянието – доколко човек се чувства способен да функционира, доколко се чувства годен да се справя с ежедневието си.

За депресия причините са много – не може да се назове една. Много зависи от външни стресори – неблагоприятни житейски събития, като уволнение, безработица, понякога повишаването на длъжност и поемането на нови отговорности също водят до много силен негативен стрес. От едната страна са външните фактори, а от другата – вътрешните – тоест, как човек приема себе си и какви стратегии за справяне използва. Доколко добра подкрепяща среда има, доколко може да разчита на хората до себе си. Хонякога се използват неефективни стратегии за справяне – например прекомерна употреба на алкохол или медикаменти. Много често депресията се съпътства или маскира от подобна злоупотреба. Защото това е един от най-честите начини, чрез които човек решава, че може да се справи сам. Започва да ползва алкохола като средство за облекчаване на напрежението. Или пък лекарства - прословутият лексотан, който всички ползват. Това са нефункционални механизми за справяне, те не водят до решаване на проблема, а го задълбочават. Основното е човек да разбере и признае, че има проблем и да потърси специализирана помощ.

- Да, ще има съкращения на болнични легла, но това няма да засегне лечението. Съкращение на болнични легла неизменно ще има и това е една тенденция, която вече е започнала. Болницата като институция предоставя анонимност, предоставя контрол, човек се институционализира, защото изведнъж се заличава, остава само болестта му.

Заличава се като съпруг или съответно – съпруга, като родител или дете. Заличава се в професионално отношение. Аз не мисля, че това се отнася само за психиатричните болници, но и за другите. Но в психиатричните болници това е най-ясно изразено, и особено в този тип заведения, които се намират извън населените места и са много отдалечени. Място, където човек няма лично пространство и няма никаква отговорност. Винаги решенията взима някой друг вместо него.

Докато ако лечението се провежда в общността, на принципите на “добра практика”, това означава всяка стъпка, всяка интервенция, да бъде обсъдена с болния, да се вземе неговото съгласие, да бъде постигнато споразумение за целта на терапията – на партньорски, а не на попечителски принцип (родител-дете или учител-ученик). За да може човек да стане участник в собственото си лечение и да бъде достатъчно мотивиран.

Така че, целият преход от институционално лечение към лечение в общността ще бъде свързан с редукция на легла.

Например, сега много често в психиатричните болници влизат хора не поради обостряне на психиатричната симптоматика, а поради социални причини- свързани със семейството, свързани с нараснало напрежение между хората в едно домакинство. В този случай влизането в болница предоставя отдих – както за самия пациент, така и за хората, които се грижат за него.

Защото липсват програми, например дневни центрове, където, ако човек има психична болест и поради тази причина, поради стигмата и социалната изолация не работи, няма приятели, няма среда, да може да прекара по смислен начин деня си. Този човек няма какво да прави по цял ден, няма място, където да отиде. Обикновено, в подобен случай, единият от родителите престава да работи, за да може да се грижи за болния. Говоря специално за хора с тежка психична болест, с дългогодишна давност на заболяването. Поражда се напрежение, гневът му бива тълкуван като симптом и бива заведен в клиника и приет за лечение.

Ако има дневен център и програми, които осигуряват дневни грижи, някакво място, където този човек да прекара по смислен начин част от времето си и в същото време родителите му знаят къде е, няма да има притеснения, че той или тя са някъде навън по улиците, където могат да станат жертва на измама. Защото това са много крехки и лесно раними хора и много лесно стават жертва на всякакви престъпления. Това ще намали рязко използваемостта на леглата. Или друг случай – човек, чиито родители са починали и чиято единствена следваща възможност, ако не е поверен на психиатрична болница, е да отде в социален дом за хора с психични заболявания. Което е ужасно, там е по-лошо от концлагер. Не съм виждала концлагери всъщност, но пък съм виждала социални домове и там е страшно.

- Успоредно с реформата се работи и върху нова програма за специализация по психиатрия, която гарантира, че колегите, които сега започват професионалния си път, ще бъдат в крак с новите неща. Целта на тази програма е да създаде у тях този усет към новото и такъв тип мислене, който да ги държи будни и отворени за нови неща. Това до голяма степен е нагласа, промяна на начина на мислене и отношенията и със сигурност ще има хора, за които тази промяна ще бъде трудна, за някои вероятно и невъзможна.

- За да се гарантира успехът на реформата, е необходимо изграждане на широка социална база, което означава включване на различни институции и ведомства. Затова изпълнението на Националната програма за психично здраве ще се осъществи чрез координиране работата на две нива - национално и местно.

Централното управление на програмата се осъществява от Министерство на здравеопазването. Изпълнителен административен орган на програмата е Изпълнителният съвет . Изпълнителният съвет се създава като специализиран орган към Министерство на здравеопазването със заповед на Министъра на здравеопазването, с която се определят числеността и състава на съвета. В състава на Изпълнителния съвет влизат представители на следните ведомства и институции: Министерство на здравеопазването, Министерство на труда и социалната политика, Министерство на образованието и науката, Министерство на регионалното развитие и благоустройството, Министерство на правосъдието, Национална здравноосигурителна каса, Българският лекарски съюз, Българска Психиатрична асоциация, Медицински университет – София, Медицински университет – Пловдив, Медицински университет – Варна, Национален център по наркомании, Национална асоциация за психично здраве.

На местно ниво координирането на изпълнението на Програмата ще се извършва от Районните съвети към Районните центрове по здравеопазване. Като специализиран орган на местно ниво тези съвети имат състав, който осигурява представителство на всички, ангажирани с проблемите на психичното здраве: секторите здравеопазване, образование, социални грижи, лечебните заведения, местните професионални общности и организациите на пациентите. Връзките с централните структури се гарантират от директора на Районния център по здравеопазване.

- Мисля, че е с бюджет на здравното министерство. За съжаление, от бюджет на стойност 4.5 милиона лева за 5 години досега са отпуснати и усвоени за миналата година 100 хиляди лева и за тази година – също 100 хиляди лева, което е огромна разлика. На книга реформата е започнала. Истински обаче ще започне с това голямо епидемиологично проучване. Моите лични впечатления са, че с парите, които се отпускат, реформа не може да се случи. Начинът и количеството на финансирането отразяват нагласите към психичното здраве. За съжаление все още не се мисли за психичното здраве като за важна част от здравето и благополучието като цяло. В европейските страни психичното здраве и благополучие на населението е реален приоритет. Ако искаме да е присъединим към Европейския съюз е необходимо това да се случи и у нас.

--------------------------------------------

В Националната програма за психично здраве на гражданите на Република България за 2001-2005 година е записано:

“Реформата, която се провежда в здравеопазването на Република България е насочена към подобряване на здравния статус на нацията чрез оптимизиране на формите на собствеността, структурата, управлението и финансирането на Националната здравна система. Това налага радикални промени в здравната философия и политика с изместване на приоритета и поставяне на акцента върху финансирането на икономически ефективни структури и медицински технологии. Това се отнася напълно и към психиатричната помощ в страната. Психичните разстройства относително рядко довеждат до бърза смърт и това е причина за пренебрегване на тяхната висока социална цена. Редица анализи показват, че те изразходват неподозирано много обществени ресурси. Така например, ако болестите се подредят по броя на годините пълноценен живот, които те отнемат от хората, на пет от първите десет места попадат психични болести. През 1995г. от обществените щети, понесени от човечеството поради инвалидизиране 25% се падат на психични болести; прогнозира се този дял да нарасне до 50% през 2020г.

Емоционалните разстройства в България са масови, но непризнати. Освен измеримите икономически загуби психическите разстройства причиняват колосални вреди като влошават качеството на човешкия живот. Около 10% от населението в зряла възраст или 30% от посетителите на общопрактикуващите лекари развиват тъга, страх и тревога. Това снижава работния и емоционалния им капацитет и натоварва до криза отношенията с членовете на техните семейства и с всички останали, с които те съжителстват или работят. В системата на здравеопазването сега няма структури и програми, предназначени да обслужат емоционалното страдание и неговите психосоциални последствия.

Обследвания на общата популация, правени в други европейски страни разкриват, че във всеки момент от времето около 25% от населението имат клинично значими психично-здравни проблеми. Едва 20-30% от тях се обръщат по този повод към лекар, като много често това става в рамките на мрежата за първична помощ. Проучванията в България показват, че лекарите от амбулаториите за първична медицинска помощ у нас разпознават едва 1/3 от тези пациенти като случаи, нуждаещи се от психиатрични интервенции.”

“Справянето с психичните разстройства чрез отделяне на засегнатите в затворени общества (стационари и домове) и непрекъснат надзор над тях, когато са в общността (патронаж), е известно като институционализъм. Недостатъците на институционалната психиатрия са много. Към нея се отправят упреци, че не е строга и допуска разстроени лица да нарушават живота на останалите. Това е израз на лошите обществени настроения към психично болните. От културата на "здравия разум" те се отдават на факта, че някои лица боледуват по опасен за тях и околните начин. Причините са много по-сложни и институционалният подход само ги задълбочава.

Институционалната психиатрия е критикувана и за това, че е прекалено нехуманна и вместо да помага, наказва засегнатите и отнема човешките им права. Тези упреци имат много основания в България. Освен всичко друго цената на болничните услуги в психиатрията е несъразмерно висока в съпоставка с икономиката на страната. В същото време, от опита на водещи в психиатричната практика страни като САЩ, Италия и др. е видно, че рязкото съкращаване на болничната база на обслужване без паралелно обезпечаване с алтернативна помощ крие рискове от изхвърляне на психично увредените лица на улицата.”

“Психиатричната стигма в България е силна, неосъзната и има икономически последици. Психично болните в България са социално дискриминирани.

Психично болните са дискриминирани и от законодателството: редица нормативни и поднормативни актове въвеждат ограничения за лицата диагностицирани като психиатрични случаи на основание на поставената диагноза, вместо на основата на експертно защитен риск от опасно поведение в случая с конкретното лице.”

“Финансирането на дейностите по програмата ще става целево от републиканския бюджет със Закона за годишния бюджет на основата на годишен план изготвен от Изпълнителния съвет и одобрен от Ръководството на МЗ.