Водата от аязмото в старопрестолна Плиска не става за пиене

Може ли здравеопазването да е изцяло частно

Изненадващо, над 10 г. след като България се отказа да пуска на приватизация големите си държавни болници, здравният министър Петър Москов реши, че мораториум върху раздържавяването на т.нар. гръбнак на здравеопазването - 72 университетски, национални специализирани и областни болници и санаториуми - вече не е нужен. Идеята имаше потенциал да предизвика сериозен обществен скандал и търкания между ГЕРБ и Реформаторския блок. Използвайки като предлог притесненията на БСП, премиерът Бойко Борисов помоли Москов да се откаже от приватизацията. Министърът се отказа с половин уста, след което натърти, че просто още не е дошъл моментът за разпродажба на държавното здравеопазване, но и това ще стане. Единствената му аргументация защо се налага държавата да се откаже от собствените си болници беше, че заради постоянната поява на частни болници е добре в бъдеще на инвеститорите да се предлага да си купят вече съществуваща държавна, вместо да правят нова дублираща структура. Мотивът е безкрайно нелеп - не може, само и само за да не се товари бюджетът на касата с нови и нови болници, държавата с лека ръка да се откаже от собственост, която е част от националната сигурност. Председателят на Реформаторския блок Радан Кънев пък обясни, че имало нужда от частни капитали. Това спокойно може да се тълкува като абдикация - понеже държавата не може да се грижи и да контролира собствеността си - нека се разтовари от нея. Какви точно капитали биха постъпили от приватизация, е отделен въпрос - повечето болници вървят към декапитализация, общият дълг на публичните лечебни заведения гони 500 млн. лв., което няма как да има положителен ефект върху цената им при евентуална продажба. Засега в проектопромените на Закона за лечебните заведения обаче остава текст, според който при евентуално селективно договаряне със здравната каса НЗОК няма да е длъжна да гарантира финансиране на големите държавни болници. Тоест - ако на държавна университетска и на голяма частна болница се наложи да се конкурират за договор с НЗОК, държавната може и да остане без пари от касата. Което на практика значи да спре да функционира и да бъде закрита. В момента законът задължава касата да работи с големите държавни лечебници. Редно ли е държавата да не притежава и управлява болници и да остави здравеопазването изцяло на пазара? Опасно ли е за населението болнична помощ да се осигурява само от частни структури? Следва ли с пари от задължителни вноски да се финансират болници, създадени за печалба? Принципните теоретични отговори на тези въпроси не са еднозначни и пораждат спорове от десетилетия. В случая важното е какви отговори дава практиката - и в България, и в Европа.

По закон у нас частните и публичните лечебни заведения са равнопоставени. Първите обаче имат право да работят за печалба, а вторите, макар и търговски дружества - не. На теория не би трябвало да е проблем - при поставяне на смислени правила и стриктен контрол при спазването им изцяло частно здравеопазване да може да осигурява адекватни грижи за всички нуждаещи се и през него държавата да може да осъществява здравна политика. Но реалността у нас е показала, че това няма как да се случи.

По данни на здравното министерство към края на миналата година у нас е имало 349 болници с 51 505 легла за активно лечение. 99 от лечебните заведения са частни, или 28%, и броят им ежегодно расте. При леглата обаче 15 на сто се държат от частните болници. Здравната каса плаща едни и същи цени на всички, и всички твърдят, че клиничните пътеки са недофинансирани. В резултат се получава парадокс - публичните болници масово трупат задължения, а частните - печалба. Защото ако нямаше печалба, новите лечебници нямаше да никнат като гъби. Обясненията са много - в държавните болници се краде и управлява неефективно, частните пък искат всякакви доплащания, избират си по-доходни пътеки с по-малко разходи и правят всичко възможно да прехвърлят тежките и скъпи случаи на общественото здравеопазване. Пресилено е да се каже, че големите държавни болници охотно приемат неплатежоспособни, неосигурени тежко болни хора, разходите по които надхвърлят приходите от касата. Факт е обаче, че ако някъде тези хиляди пациенти могат да получат някаква грижа, то е в областните и университетските болници, собственост на държавата. И ако тях ги няма, бедните и наистина болни хора няма да има къде да отидат. Факт е също така, че масово частните болници работят по определени пътеки и специалности, от които се печели добре. Цели специалности от изключителна важност, като например педиатрия, остават извън интереса им. Естествено, по тези причини малко са и частниците, които биха поискали да купят голяма държавна болница - тя просто не е рентабилна, т.е. дори и да се разреши приватизацията, реално е малко вероятно тя да се случи в т. нар. структуроопределящи болници.

Но все пак става дума за принципни положения. Друга причина, поради която е престъпно държавата да продаде цялата си собственост в болниците, е националната сигурност. Държавата е длъжна да гарантира грижи на населението при големи бедствия, аварии и дори епидемии, а това обикновено става, когато има собствени болници. Освен това някога може да се появи и правителство, което да има желание да прокарва и някаква национална политика в областта на здравеопазването - масови скрининги, профилактични прегледи, преференции при лечение на определени групи, социални услуги или дори ред за осигуряване на медицинска помощ, необвързан със здравни вноски и осигурителен фонд. Засега нищо подобно не се задава, но ако държавата загуби своите структури, вероятността да се случи някога намалява рязко. Отделно, е по-лесно да контролираш работата и управлението на нещо, което е твоя собственост. По друг начин би стоял въпросът, ако болниците - независимо от собствеността - нямат право на печалба, особено когато става дума за лечение, платено от здравната каса. Според представителя на Българската стопанска камара в надзора на НЗОК Григор Димитров това трябва да е така и именно възможността за формиране на печалба води до поява на нови и нови болници и преразходи в бюджета на касата. А срещу това не просто не стои положителен резултат, но и всички статистики показват влошени здравни показатели в България.

Подобна идея в модерните български условия звучи еретично, защото на практика би зачеркнала частното здравеопазване. За момента тя е неприложима, но е факт, че ръстът на частните болници и на дейността им в този им вид трябва да бъдат ограничени, тъй като гълтат все повече обществен ресурс, без да дават съответния резултат - финансират се леки, оборотни случаи, а за по-тежко болните пациенти не остават пари. Нещо повече - с 15% частни легла в болници, формиращи печалба, България вече гони челните места в Европа. Дори в държави с по-стари пазарни традиции и с далеч по-добър контрол здравеопазването не е частно и основната тежест в грижите за пациентите се поема от публични болници или т.нар. нонпрофит лечебни заведения, чиято собственост е частна, но не формират печалба и са остатък от отколешните традиции болниците да се държат от църквата, а понастоящем и от благотворителни фондации. По данни от анализ на Организацията за икономическо сътрудничество и развитие от 2012 г. единствената страна със сериозен дял частни легла в Европа е Словакия - 40%. Следват Гърция - 28 на сто, и Франция - 25 на сто. Германия е с 15 на сто, Швейцария и Ирландия с по 12 на сто. В Холандия, Белгия, Великобритания, Норвегия, Швеция, Дания и Италия процентът е нула или под 2 на сто. Страни от бившия соцлагер, като Полша и Чехия, имат съответно 7 и 9 на сто дял на леглата в болници за печалба. Извън Европа, Австралия има 16 на сто профит легла, дори в САЩ, по различни данни, не надвишават 15 на сто, в Япония и Канада са нула. Във Франция, подобно на България, частните лечебни заведения предлагат предимно лечение, от което се печели най-много. Конкуренцията между болниците, търсещи печалба, може да доведе не до намаление на цените им, а до увеличаване на качеството, което предлагат, се отбелязва в анализа на ОИСР. Така е в Южна Африка, където проблемът с липсата на достъп до лечение е голям. Във Финландия, където делът на профит леглата е 11 на сто, е осигурен достъп до частни болници, платен от публичните фондове, но само когато в обществените лечебници има прекалено големи листи на чакащи. В Ирландия 20% от леглата в обществени болници могат да се ползват за частни пациенти.

В Германия има разнообразие по отношение на собствеността и насочеността на болниците. Обществените болници са общински, областни или държавни. Има и дълга традиция на нонпрофит болници, управлявани от църквата и благотворителни организации. 1990 г. има няколко вълни на приватизация на болници, дори и в западната част на страната. Финансирането е от два източника, подобно на България - провинциите отговарят за инвестициите, а дейността се финансира от осигурителните фондове. Достъпът на осигурените пациенти е свободен за всички видове болници, стига те да имат договори със здравните каси. Провинциите са длъжни да се съобразяват с различните форми на собственост и насоченост - със или без печалба, и да осигуряват финансирането им през здравните каси.

В Холандия няма болници, които работят за печалба, но няма и държавни и общински лечебници. Там огромната част от болниците са частни, но нонпрофит и се управляват от фондации. Бюджетите на болниците са от две части - фиксирана и по-вариативна. Фиксираният лимит се определя от обема пациенти, броя легла и специалисти. Плаващата част на бюджета зависи от пациентите в доболничната част и тези за еднодневен престой. До 2008 г. появата на нови болници е била почти невъзможна заради тежки изисквания за разрешение за строеж, а на болниците не е било разрешено да изплащат дивиденти на инвеститорите. След 2008 г. режимът се либерализира плавно, не се изискват разрешителни за строеж, а законът позволява работещи за печалба здравни структури. В Полша болничната помощ е предимно обществена. След 1995 г. започва процес по промяна на собствеността, като делът на частните болници стига до 25 на сто. При съотношението на леглата обаче частните структури заемат едва 7% от пазара. И обществените, и частните болници могат да сключват договори със здравните каси. Частните болници са по-малки и се фокусират върху най-печелившите и високо специализирани области на медицината. През есента парламентът в България трябва да гледа на второ четене предложението на Петър Москов за създаване на задължителна здравна карта, която да ограничи ръста на частните болници у нас. Въпреки публичните декларации на ГЕРБ, че подкрепят тези почти революционни промени, вероятността да посмеят да ограничат възможностите на частниците да си строят болници и да печелят от договори с НЗОК е нищожна. И въпреки че профит лечебните заведения у нас вече са предостатъчно, а бюджетът на НЗОК - все по-издънен, "пазарът" ще продължи за доминира в българската здравна система.