Д я л VI ИЗИСКВАНИЯ КЪМ МЕДИЦИНСКИ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА “АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ”

Д я л VI

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ МЕДИЦИНСКИ ДЕЙНОСТИ В СПЕЦИАЛНОСТТА “АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ”

1. Диагноза на бременността:

1.1. Диагнозата на бременността установява:

1.1.1. наличие на бременност;

1.1.2. място на развитие на бременността.

1.2. Диагностичните цели по т. 1 се поставят и следва да бъдат постигнати на ниво лекарско 1. Те по изключение се пренасят на ниво лекарско 2.

1.3. При наличие на вътрематочна бременност диагнозата уточнява следните нейни характеристики:

1.3.1. срок на бременността и вероятен термин на раждане;

1.3.2. разположение на плода/плодовете в матката (при напреднала бременност);

1.3.3. едноплодна/многоплодна бременност;

1.3.4. състояние на концептуса/концептусите;

1.3.5. състояние на плодните придатъци.

1.4. Диагностичните цели:

1.4.1. по т. 1.3.1 и 1.3.2 се поставят и следва да бъдат постигнати на ниво лекарско 1; по изключение се пренасят на ниво лекарско 2;

1.4.2. по т. 1.3.3 - 1.3.5 се поставят на ниво лекарско 1; при невъзможност да бъдат постигнати на същото ниво се пренасят на ниво лекарско 2.

2. Първоначални изследвания на бременната жена:

2.1. При първото си посещение в лечебното заведение, където ще се проследява бременността, бременната подлежи на следните изследвания:

2.1.1. клинично изследване:

2.1.1.1. обща и гинекологична анамнеза;

2.1.1.2. соматичен статус, включително регистриране на ръст, телесно тегло, пулс, артериално кръвно налягане;

2.1.1.3. акушерска мензурация, външна пелвиметрия;

2.1.1.4. гинекологичен статус;

2.1.1.5. външно акушерско изследване и аускултация (при напреднала бременност);

2.1.2. микроскопско изследване на нативен препарат от влагалищно съдържимо и тест с калиева основа (аминотест) или влагалищен секрет за микробиологично изследване;

2.1.3. онкопрофилактична цитонамазка, при условие че не е налице отрицателен резултат от такава (I - II група по Papanicolaou) през последните 24 месеца;

2.1.4. клинико-лабораторни изследвания:

2.1.4.1. кръв - хематологични и цитологични изследвания;

2.1.4.2. урина - базова програма;

2.1.5. трансфузиологични изследвания - кръвногрупова принадлежност (АВО и Rh);

2.1.6. микробиологични изследвания - посявка на стерилна урина;

2.1.7. скринингови имунологични изследвания:

2.1.7.1. за сифилис;

2.1.7.2. за хепатит;

2.1.7.3. за НIV (ако бременната е съгласна).

3. Проследяване на нормална бременност:

3.1. Нормално развиващата се бременност изисква проследяване, както следва:

3.1.1. една консултация месечно - до VIII лунарен месец включително;

3.1.2. две консултации месечно - в IХ и Х лунарен месец.

3.2. Консултациите проследяват:

3.2.1. при всяка консултация:

3.2.1.1. телесно тегло;

3.2.1.2. артериално кръвно налягане;

3.2.1.3. нарастване обиколката на корема и височината на fundus uteri;

3.2.1.4. детски сърдечни тонове (от момента на появата им);

3.2.2. през три месеца:

3.2.2.1. микроскопско изследване на нативен препарат от влагалищно съдържимо и тест с калиева основа или влагалищен секрет за микробиологично изследване;

3.2.2.2. клинико-лабораторни изследвания по т. 2.1.4;

3.2.3. веднъж през периода 15-а - 20-а г.с.:

3.2.3.1. гинекологичен статус;

3.2.3.2. микробиологично изследване - посявка на стерилна урина;

3.2.4. три пъти (веднъж между 11-а и 14-а г.с., веднъж между 18-а и 24-а г.с. и веднъж между 28-а и 32-а г.с.) - акушерска ехография;

3.2. 5. през втората половина на бременността и задължително преди раждането - определяне положението и предлежанието на плода чрез външно акушерско изследване.

4. Проследяване на бременност с повишен риск (рискова бременност):

4.1. В хода на проследяването на нормална бременност установяването на нововъзникнало заболяване от какъвто и да е характер налага консултация със съответен специалист.

4.2. Освен заболяванията по т. 4.1 следните фактори определят повишен риск за бременността и налагат разширяване на алгоритъма за проследяване на нормална бременност:

4.2.1. фактори, произтичащи от особености на здравата бременна:

4.2.1.1. възраст над 34 години - две допълнителни акушерски ехографии; серумен скрининг за алфа-фетопротеин и бета-ЧХГ (15-а - 19-а г.с.); при позитивен скрининг - генетична консултация; биопсия на хориални въси или амниоцентеза се препоръчва в зависимост от получените резултати и/или при допълнителни анамнестични данни за:

4.2.1.1.1. обремененост с риск от захарен диабет;

4.2.1.1.2. предишни ембриопатични/фетопатични бременности;

4.2.1.1.3. прекарани остри инфекциозни заболявания;

4.2.1.1.4. луес;

4.2.1.2. възраст под 20 години - изследване за хламидиален антиген; 1 допълнителна акушерска ехография; 2 консултации месечно през VIII лунарен месец; 3 консултации месечно през Х лунарен месец;

4.2.1.3. мултипаритет (три и повече раждания) - 3 консултации месечно през IХ лунарен месец; 1 консултация седмично през Х лунарен месец;

4.2.1.4. прехранване (наднормено тегло, затлъстяване) и недохранване - консултиране с оглед възможни промени в хранителния режим; 1 допълнителна акушерска ехография; 2 консултации месечно през VIII лунарен месец; 3 консултации месечно през Х лунарен месец;

4.2.1.5. гранични стойности на хематологичните показатели (серумен хемоглобин под 120 g/L) - корекции в диетата; допълването й с желязо, фолиева киселина и други витамини от група В;

4.2.1.6. мускулни крампи - допълване на диетата с магнезий и калций;

4.2.1.7. преждевременна маточна активност (заплаха от недоизносване на бременността) - симптоматично лечение; допълване на диетата с магнезий;

4.2.1.8. кръвногрупова несъвместимост между майката и биологичния баща - 1 допълнителна акушерска ехография и изследване за антитела в майчината кръв в следните срокове:

4.2.1.8.1. между 9-а и 12-а г.с.: на бременни с обременена акушерска анамнеза, свързана с изоимунизационна болест, с установени антитела при предишни бременности и/или предстоящи инвазивни изследвания;

4.2.1.8.2. между 17-а и 20-а г.с.: на останалите бременни с кръвногрупова несъвместимост;

4.2.1.8.3. между 26-а и 28-а г.с.: на бременни с кръвногрупова несъвместимост, при които първото изследване не е установило антитела;

4.2.1.9. предразположение към патологична бременност (обременена репродуктивна анамнеза):

4.2.1.9.1. спонтанни (хабитуални) аборти - клинично и ехографско изследване на долния маточен сегмент; изследване за токсоплазмоза; медикогенетична консултация; издирване на резултати от хистологични, микробиологични и други изследвания на абортирани в миналото тъкани; пренатална диагностика на вродените аномалии на концептуса;

4.2.1.9.2. предишно раждане на едър плод (4000 и повече г), мъртъв плод и други особености в акушерската анамнеза, съмнителни за латентен диабет - допълнителна акушерска ехография; по преценка - насочване за антенатален скрининг на вродените заболявания на концептуса; орален глюкозо-толерантен тест, както следва:

4.2.1.9.2.1. при първо посещение;

4.2.1.9.2.2. ако е негативен - повторение между 24-а и 28-а г.с.;

4.2.1.9.3. предишни ембриопатични/фетопатични бременности - вж. т. 4.2.1.1; допълване на диетата с фолиева киселина;

4.2.1.9.4. прекарана бременност с изоимунизационна болест на плода и новороденото - т. 4.2.1.8;

4.2.2. заболявания на бременната:

4.2.2.1. съпътстващи екстрагенитални заболявания - консултация със съответен специалист;

4.2.2.2. вродени генитални заболявания и аномалии - 1 допълнителна акушерска ехография, ранна прогноза на раждането; консултация с комисия за прекъсване на бременност по медицински показания;

4.2.2.3. придобити генитални заболявания и състояния:

4.2.2.3.1. маточен цикатрикс - ранна прогноза на раждането, три консултации месечно през Х лунарен месец;

4.2.2.3.2. неусложнени доброкачествени тумори и други пролиферативни изменения на външни репродуктивни органи, влагалище и влагалищна част на маточната шийка - клинично, колпоскопско, а по индикации и патоморфологично проследяване в динамика, ранна прогноза на раждането, обсъждане на лечение;

4.2.2.3.3. неусложнени доброкачествени тазови тумори - клинично и ехографско проследяване в динамика; ранна прогноза на раждането; обсъждане на лечение;

4.2.2.3.4. възпалителни заболявания - симптоматично и етиологично лечение с медикаменти, подходящи за приложение по време на бременност;

4.2.2.4. вирусоносителство (HIV, хепатит В и С, херпес) - ранна прогноза на раждането; консултация с комисия за прекъсване на бременност по медицински показания;

4.2.2.5. наркомании - насочване за специализирана медицинска помощ; консултация с комисия за прекъсване на бременност по медицински показания;

4.2.3. външни фактори:

4.2.3.1. инцидентен контакт с йонизиращи лъчи - пренатална диагностика на вродените аномалии на концептуса; консултация с комисия за прекъсване на бременност по медицински показания;

4.2.3.2. дълготрайна експозиция на йонизиращи лъчи, вибрации, органични разтворители, инхалаторни анестетици - пренатална диагностика на вродените аномалии на концептуса; трудоустрояване;

4.2.3.3. дейности, свързани с повдигане на тежести (над 10 кг), продължителен изправен стоеж (над 60 мин.), недоспиване, работно време повече от 70 часа седмично - трудоустрояване;

4.2.3.4. контакт с причинители на инфекциозни заболявания - изследване за съответно инфекциозно заболяване; пренатална диагностика на вродените аномалии на концептуса; консултация с комисия за прекъсване на бременност по медицински показания;

4.2.3.5. прием на тератогенни медикаменти - пренатална диагностика на вродените аномалии на концептуса; консултация с комисия за прекъсване на бременност по медицински показания.

5. Реализиране на риска - превръщане на рисковата бременност в патологична:

5.1. Рискът за бременността може да се реализира под форма на:

5.1.1. акушерска спешност (т. 1 на глава ХIХ);

5.1.2. нарушена бременност - изгонването на концепсуса от матката е в ход или е завършило;

5.1.3. ембриопатична/фетопатична бременност - концепсусът е тежко увреден, нежизненоспособен или мъртъв;

5.1.4. друга заплаха за здравето на бременната и/или на плода.

5.2. Случаите с акушерска спешност подлежат на:

5.2.1. по индикации - първична реанимация на майката и вътреутробна реанимация на плода;

5.2.2. спешен транспорт до лечебно заведение от адекватен клас (глава ХIХ).

5.3. Нарушена бременност е налице при:

5.3.1. ектопична бременност;

5.3.2. спонтанен аборт в ход и по-напреднали клинични форми;

5.3.3. преждевременно пукнат околоплоден мехур;

5.3.4. предтерминно раждане в ход и по-напреднали клинични форми.

5.4. Формите на патологична бременност по т. 5.3.1 и 5.3.2 подлежат на незабавна хоспитализация в лечебно заведение от клас Б1.

5.5. Формите на патологична бременност по т. 5.3.3 и 5.3.4 подлежат на незабавна хоспитализация в лечебно заведение от клас Б1, оказващо родилна помощ.

5.6. Ембриопатична/фетопатична бременност е налице при:

5.6.1. “кухо яйце”;

5.6.2. missed abortion;

5.6.3. гроздовидна бременност;

5.6.4. малформации на концептуса;

5.6.5. тежки клинични форми на:

5.6.5.1. изоимунизационна болест на плода;

5.6.5.2. диабетна фетопатия;

5.6.6. мъртъв плод.

5.7. Формите на патологична бременност по т. 5.6.1 - 5.6.3 подлежат на лечение в лечебно заведение от клас А2 или Б1.

5.8. Формите на патологична бременност по т. 5.6.4 - 5.6.6 подлежат на лечение в лечебно заведение от клас Б1, оказващо родилна помощ.

5.9. Друга заплаха за здравето на бременната и/или на плода е налице при:

5.9.1. неудържими повръщания на бременната;

5.9.2. субхориален хематом;

5.9.3. истмико-цервикална инсуфициенция;

5.9.4. прееклампсия в широкия смисъл на думата (късни токсикози на бременността);

5.9.5. хипертония с екстрагестационна генеза;

5.9.6. преносеност;

5.9.7. многоплодна бременност и особено нейни клинични форми, като:

5.9.7.1. бременност с повече от два концептуса;

5.9.7.2. синдром на изчезващия близнак;

5.9.7.3. фетална асиметрия;

5.9.7.4. интраутеринен трансфузионен синдром;

5.9.8. ненормално положение и предлежание на плода след m.l. VII;

5.9.9. пелви-фетална диспропорция;

5.9.10. аномалии в прикрепянето на плацентата без или със минимални клинични прояви;

5.9.11. аномалии в количеството на околоплодната течност;

5.9.12. леки и средни клинични форми на:

5.9.12.1. захарен диабет на майката;

5.9.12.2. други хронични заболявания;

5.9.12.3. изоимунизационна болест на плода;

5.9.13. нееруптивни и особено еруптивни остри инфекциозни и паразитни заболявания, вкл. генитален херпес и инфекции с вируса на човешкия папилом;

5.9.14. луес;

5.9.15. усложнени доброкачествени тазови тумори, които не причиняват “остър корем”;

5.9.16. злокачествени заболявания на майката.

5.10. Формите на патологична бременност по т. 5.8 подлежат на диспансерно наблюдение в лечебно заведение от клас А1 или А2 и комплексна преценка в динамика с оглед лечение или пренасочване към лечебно заведение от клас Б1.

5.11. В случай че срокът на бременността е 20 или повече гестационни седмици, лечението се провежда в лечебни заведения, оказващи родилна помощ.