Медицински стандарт “акушерство и гинекология”

Глава ХIV

ОПЕРАТИВНИ НАМЕСИ В СПЕЦИАЛНОСТТА “АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ”

1.1. разглежда раждането независимо от срока на бременността, предлежанието на плода и начина на родоразрешение като единна оперативна намеса;

1.2. групира оперативните намеси в АГ, включително раждането, в 12 групи;

1.3. определя:

1.3.1. клас на лечебното заведение, където съответната оперативна намеса се извършва в планов порядък;

1.3.2. препоръчителен стационарен престой за отделните оперативни намеси;

1.3.3. други изисквания.

2. Група 1: РАЖДАНЕ

2.1. Клас на лечебното заведение за спонтанно раждане в ход, което предстои да завърши в кратък срок, не се дефинира.

2.2. Изискванията за поведение при раждане, усложнено с животозастрашаващо състояние, са посочени в глава ХIХ.

2.3. Водене на раждане през естествените родови пътища и планово родоразрешение се предприемат в лечебно заведение от клас Б1, оказващо родилна помощ. По изключение и при императивни индикации от страна на майката планово родоразрешение може да се предприеме в друго лечебно заведение от клас Б.

2.4. Следните оперативни намеси по време на раждане изискват поемане на отговорност поне на ниво лекарско 1:

2.4.1. trachelorrhaphia;

2.4.2. мануална помощ при седалищно раждане (по изключение отговорността може да се поеме на долекарско ниво - вж. т. 1.5.5 на глава ХI);

2.4.3. налагане на изходящи щипци;

2.4.4. мануална екстракция на плацентата и мануална ревизия на маточната кухина, включително на цикатрикс от прекарано ЦС (по изключение отговорността може да се поеме на долекарско ниво - вж. т. 1.5.5 на глава ХI);

2.4.5. маточно-влагалищна тампонада.

2.5. Следните оперативни намеси по време на раждане изискват поемане на отговорност на ниво лекарско 2:

2.5.1. амниотомия;

2.5.2. неспоменатите в т. 2.4 акушерски операции за:

2.5.2.1. промяна в положението на плода;

2.5.2.2. тракция и екстракция на плода през естествените родови пътища;

2.5.2.3. разширяване на естествените родови пътища;

2.5.2.4. редукция на обема на плода;

2.5.3. инструментална ревизия на маточната кухина;

2.5.4. репозиция на наскоро инвертирана матка;

2.5.5. инцизия на абсцеси на млечната жлеза;

2.5.6. вторичен шев на рани;

2.5.7. цезарово сечение (ЦС).

2.6. Епикризата, издавана при/след изписване на родилката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване:

2.6.1. на плод и плодни придатъци - при раждане на мъртъв плод;

2.6.2. на плодни придатъци - при раждане на плод:

2.6.2.1. с видими малформации;

2.6.2.2. с недоносеност III и IV степен;

2.6.2.3. при необходимост и възможност - с други заболявания.

2.7. Препоръчителният болничен престой на неусложнени случаи от тази група е:

2.7.1. при раждане през естествените родови пътища - 2 дни;

2.7.2. при раждане чрез ЦС - 5 дни.

3. Група 2: НЕРАДИКАЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА МАТКА, БЕЗ ИЛИ СЪС АДНЕКСИТЕ

3.1. Тази група включва следните основни операции:

3.1.1. тотална хистеректомия;

3.1.2. суправагинална хистеректомия;

3.1.3. екстирпация на маточната шийка (трахелектомия) след суправагинална хистеректомия.

3.2. Основни изисквания за тази група са:

3.2.1. непосредствено участие на специалист по АГ;

3.2.2. лечебно заведение от клас Б.

3.3. В тази група:

3.3.1. едновременно извършване на оперативна намеса:

3.3.1.1. от група 6 - изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област урогинекология;

3.3.1.2. от група 9 - изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област онкогинекология;

3.3.2. ползване на лапароскопски достъп изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия.

3.4. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните органи.

3.5. На територията на лечебното заведение трябва да има структура по клинична патология, която да извършва експресна хистологична диагностика.

3.6. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е:

3.6.1. при класически горен достъп - 6 дни;

3.6.2. при долен достъп - 4 дни;

3.6.3. при лапароскопски или лапароскопски асистиран достъп - 3 дни.

4. Група 3: РАДИКАЛНО ОТСТРАНЯВАНЕ НА ЖЕНСКИ ПОЛОВИ ОРГАНИ

4.1. Тази група включва следните основни операции:

4.1.1. радикална хистеректомия;

4.1.2. радикална екстирпация на маточната шийка (радикална трахелектомия);

4.1.2.1. след суправагинална хистеректомия;

4.1.2.2. като самостоятелна интервенция;

4.1.3. радикална параметректомия след тотална хистеректомия;

4.1.4. тотална екстрафасциална хистеректомия, двустранна аднексектомия, оментектомия със или без апендектомия;

4.1.5. същото и резекция на тазов париетален перитонеум със или без резекция на черво;

4.1.6. радикална вулвектомия;

4.1.7. радикална колпектомия (с хистеректомия със или без вулвектомия със или без аднексектомия).

4.2. Операциите от тази група се планират и извършват:

4.2.1. с непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област онкогинекология, който поема отговорност за цялостния ход на диагностично-лечебния процес;

4.2.2. в лечебно заведение от клас Б.

4.3. В тази група:

4.3.1. е обичайно едновременно извършване на оперативна намеса от група 9;

4.3.2. може да се ползва лапароскопски достъп, което изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия.

4.4. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните органи и тъкани.

4.5. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е:

4.5.1. за операции 4.1.1 - 4.1.5:

4.5.1.1. при класически горен достъп - 8 дни;

4.5.1.2. при ендоскопски или ендоскопски асистиран достъп - 6 дни;

4.5.2. за операции 4.1.6 и 4.1.7 - 10 дни.

5. Група 4: ОТСТРАНЯВАНЕ (ЕВАКУАЦИЯ) НА ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЛИ ПАТОЛОГИЧНИ МАТЕРИИ ИЛИ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ТАЗОВИТЕ ОРГАНИ ЧРЕЗ ГОРЕН ДОСТЪП

5.1. Тази група включва следните основни операции:

5.1.1. експлорация на таза със или без освобождаване на сраствания със или без възстановяване на проходимост във фимбриалната част на маточните тръби със или без тъканна деструкция на патологични огнища със или без фенестрация на яйчниците със или без прекъсване на тазови нерви със или без аспирация на фоликуларно съдържимо;

5.1.2. миомектомия;

5.1.3. кистектомия;

5.1.4. резекция на тумор;

5.1.5. салпингектомия и/или овариектомия;

5.1.6. салпинготомия с евакуация на тубарно съдържимо;

5.1.7. клиновидна резекция/фенестрация на яйчник (яйчници);

5.1.8. едностранна аднексектомия с клиновидна резекция на другия яйчник със или без оментектомия със или без апендектомия при едностранни тумори на яйчника с гранична злокачественост или със специфично биологично поведение;

5.1.9. стадиране на генитални тумори, включително операции за “втори поглед” и “трети поглед”.

5.2. Операциите от тази група се планират и извършват с непосредствено участие на специалист по АГ.

5.3. За планиране и извършване на операции 5.1.8 и 5.1.9 се изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област онкогинекология.

5.4. Използването на лапароскопски достъп изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия.

5.5. Операциите от тази група се извършват във:

5.5.1. лечебни заведения от клас Б - за всички операции в групата, независимо от достъпа;

5.5.2. лечебни заведения от клас А2 или Б - за операции 5.1.1 - 5.1.7 и 5.1.9, ако се извършват с лапароскопски достъп.

5.6. При операции по т. 5.1.8 е възможно едновременно извършване на оперативна намеса от група 9.

5.7. На територията на лечебното заведение трябва да има структура по клинична патология, която да извършва експресна хистологична диагностика.

5.8. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните тъкани. Липса на такъв резултат се допуска за оперативни намеси по т. 5.1.1.

5.9. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е:

5.9.1. при класически горен достъп - 6 дни;

5.9.2. при лапароскопски достъп:

5.9.2.1. за операции по т. 5.1.1 и 5.1.9 - 2 дни;

5.9.2.2. за останалите операции в групата - 3 дни.

6. Група 5: ОТСТРАНЯВАНЕ (ЕВАКУАЦИЯ) НА ФИЗИОЛОГИЧНИ ИЛИ ПАТОЛОГИЧНИ МАТЕРИИ ЧРЕЗ ДОЛЕН ДОСТЪП

6.1. Тази група включва следните основни операции:

6.1.1. диагностични или терапевтични (хемостатични) абразии и прицелна биопсия от ендометриума;

6.1.2. полипектомия със или без абразио на цервикалния канал и маточната кухина;

6.1.3. ексцизии на тъкан от външни репродуктивни органи, влагалище, маточна шийка;

6.1.4. конизация на маточната шийка;

6.1.5. вагинална или трансцервикална миомектомия;

6.1.6. проста вулвектомия;

6.1.7. вестибулектомия;

6.1.8. завършване на спонтанен аборт;

6.1.9. хименотомия;

6.1.10. влагалищна адхезиолиза;

6.1.11. сутури на перинеум, външни полови органи, влагалище и маточна шийка;

6.1.12. инцизии на абсцеси в областта на външните репродуктивни органи, перинеума или млечната жлеза;

6.1.13. екстирпация/марсупиализация на кисти в областта на външните репродуктивни органи или влагалището;

6.1.14. пункция или инцизия на влагалищен свод, включително трансвагинална аспирация на фоликуларно съдържимо;

6.1.15. пластика на маточната шийка;

6.1.16. прекъсване на бременност до 12 г.с.;

6.1.17. екстирпация на чужди тела от маточната кухина, включително премахване на вътрематочно противозачатъчно средство в усложнени условия.

6.2. Операциите от тази група се планират и извършват:

6.2.1. с непосредствено участие на специалист по АГ;

6.2.2. в лечебни заведения от клас А2 или Б.

6.3. В тази група може да се ползва ендоскопски достъп, което изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия (хистероскопист).

6.4. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните тъкани при оперативни намеси по т. 6.1.1 - 6.1.8.

6.5. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е 1 ден. Операциите от тази група отговарят на критериите за еднодневна хирургия.

7. Група 6: КОРЕКЦИИ НА ТАЗОВАТА (ПЕРИНЕАЛНАТА) СТАТИКА И/ИЛИ НА НЕЗАДЪРЖАНЕ НА УРИНАТА

7.1. Тази група включва следните основни операции, самостоятелно или в комбинация:

7.1.1. пластика на влагалището и/или перинеума;

7.1.2. колпоклеизис;

7.1.3. цервикопексии;

7.1.4. ампутация на маточната шийка;

7.1.5. колпо-уретро-везикопексии;

7.1.6. слинг-операции;

7.1.7. пластика на уретралния сфинктер;

7.1.8. колпосуспенсия;

7.1.9. абревиация на маточни връзки;

7.1.10. трансабдоминална корекция на тазовото дъно;

7.1.11. тазови херниотомии/рафии, вкл. чрез техника “free tension”.

7.2. Операциите от тази група се планират и извършват:

7.2.1. за операции 7.1.1 - 7.1.4:

7.2.1.1 с непосредствено участие на специалист по АГ;

7.2.1.2 в лечебни заведения от клас А2 или Б;

7.2.2. за операции 7.1.5 - 7.1.8:

7.2.2.1. с непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област урогинекология;

7.2.2.2. в лечебни заведения от клас А2 или Б;

7.2.3. за останалите операции в групата:

7.2.3.1. с непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област урогинекология;

7.2.3.2. в лечебни заведения от клас Б.

7.3. В тази група може да се ползва лапароскопски достъп, което изисква непосредствено участие на лекар с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия.

7.4. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е до възстановяване на чревния пасаж. При невъзстановена микция се осигурява дренаж на урината.

8. Група 7: КОРЕКЦИИ НА ПРОХОДИМОСТ И ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА АНАТОМИЯ

8.1. Пластика на маточните тръби във фимбриалната им част не попада в тази група.

8.2. Тази група включва следните основни операции:

8.2.1. пластика на маточните тръби извън фимбриалната им част;

8.2.2. неовагина;

8.2.3. фистулорафии;

8.2.4. възстановяване анатомията на матката - метропластика, трансабдоминални серклажи на небременна матка;

8.2.5. трайна женска стерилизация (при наличие на съотв. нормативна уредба).

8.3. Операциите от тази група се планират и извършват:

8.3.1. с непосредствено участие на специалист по АГ;

8.3.2. по т. 8.2.1 - 8.2.4 - в лечебни заведения от клас Б;

8.3.3. по т. 8.2.5 - в лечебни заведения от клас А2 или Б .

8.4. В тази група може да се ползва ендоскопски достъп, което изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия.

8.5. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е:

8.5.1. при класически горен или смесен (горен и долен) достъп - 8 дни;

8.5.2. при долен достъп - 4 дни;

8.5.3. при ендоскопски или ендоскопски асистиран достъп - 3 дни;

8.5.4. при трайна женска стерилизация през ендоскопски или долен достъп - 1 ден (отговаря на критериите за еднодневна хирургия);

8.5.5. при невъзстановена микция се осигурява дренаж на урината.

9. Група 8: ОПЕРАЦИИ ЗА ЗАДЪРЖАНЕ НА БРЕМЕННОСТ

9.1. Тази група включва трансвагиналните серклажи на бременна матка.

9.2. Операциите от тази група се планират и извършват:

9.2.1. с непосредствено участие на специалист по АГ;

9.2.2. в лечебни заведения от клас А2 или Б1.

9.3. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е 1 ден. Операциите от тази група отговарят на критериите за еднодневна хирургия.

10. Група 9: СИСТЕМНИ ЛИМФНИ ДИСЕКЦИИ

10.1. Тази група включва следните основни операции, самостоятелно или в комбинация:

10.1.1. системна ингвино-феморална лимфна дисекция;

10.1.2. системна тазова лимфна дисекция;

10.1.3. системна парааортална лимфна дисекция.

10.2. Селективна лимфонодектомия в хода на друга операция (включително екстирпация на сентинелни лимфни възли) се извършва по преценка на оператора или според възприетия в лечебното заведение диагностично-лечебен алгоритъм, без да представлява отделна група.

10.3. Операциите от тази група се планират и извършват:

10.3.1. с непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област онкогинекология;

10.3.2. в лечебни заведения от клас Б.

10.4. В тази група:

10.4.1. е обичайно едновременно извършване на оперативна намеса от група 3;

10.4.2. може да се ползва лапароскопски достъп, което изисква непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена както за профилираната област онкогинекология, така и за профилираната област миниинвазивна гинекологична хирургия.

10.5. На територията на лечебното заведение трябва да има структура по клинична патология, която да извършва експресна хистологична диагностика.

10.6. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните тъкани.

10.7. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е:

10.7.1. при класически горен достъп - 8 дни;

10.7.2. при ендоскопски или ендоскопски асистиран достъп - 3 дни.

11. Група 10: ТАЗОВИ ЕКЗЕНТЕРАЦИИ

11.1. Операциите от тази група:

11.1.1. са обект на интердисциплинарната област “тазова хирургия”;

11.1.2. се извършват от екип, отговарящ на условията по глава III.;

11.1. 3. се планират и извършват в лечебни заведения от клас Б.

11.2. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните органи и тъкани.

11.3. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е 10 дни.

12. Група 11: ОПЕРАЦИИ ЗА ПРЕКЪСВАНЕ ПО МЕДИЦИНСКИ ПОКАЗАНИЯ НА БРЕМЕННОСТ СЛЕД 12-ТА ГЕСТАЦИОННА СЕДМИЦА

12.1. Тази група включва следните основни операции:

12.1.1. разширение на цервикалния канал, със или без приложение на простагландини и други медикаменти с подобен ефект, чрез:

12.1.1.1. дилататори;

12.1.1.2. цервикални ламинарии;

12.1.1.3. интраутеринен балон-катетър;

12.1.2. интра- или екстраамниална инстилация на разтвори;

12.1.3. трансцервикална евакуация на маточно съдържимо;

12.1.4. sectio parva;

12.1.5. тотална или суправагинална хистеректомия;

12.1.6. влагалищно цезарово сечение.

12.2. Операциите от тази група се планират и извършват:

12.2.1. с непосредствено участие на специалист по АГ;

12.2.2. в лечебно заведение от клас Б.

12.3. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на плод и плодни придатъци.

12.4. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е:

12.4.1. по т. 12.1.1 - 12.1.3 - 2 дни;

12.4.2. по т. 12.1.4 - 12.1.6 - 5 дни.

13. Група 12: ОПЕРАЦИИ ЗА ОВЛАДЯВАНЕ НА НЕПОСРЕДСТВЕНИ И РАННИ УСЛОЖНЕНИЯ НА РАЖДАНЕ, АБОРТИ И АКУШЕРО-ГИНЕКОЛОГИЧНИ ОПЕРАЦИИ

13.1. Тази група включва следните основни оперативни намеси:

13.1.1. тотална хистеректомия;

13.1.2. суправагинална хистеректомия;

13.1.3. шев на матка; предшества се от евакуация на маточното съдържимо, верифицирано при отворен корем;

13.1.4. ревизия на коремната кухина или стена, с евакуация на екстравазална кръв и дефинитивна хемостаза;

13.1.5. двустранна лигатура на вътрешните хълбочни артерии, при непреодолими технически затруднения - на маточните артерии;

13.1.6. репозиция на отдавнашна инверзия на матката;

13.1.7. ревизия и дренаж на следоперативно лимфоцеле;

13.1.8. възстановяване или деривация на пасажа през кухи тазови органи.

13.2. Операциите от тази група се планират и извършват:

13.2.1. по т. 13.1.1 - 13.1.6 - с непосредствено участие на специалист по АГ;

13.2.2. по т. 13.1.7 и 13.1.8 - с непосредствено участие на специалист по АГ с допълнителна медицинска квалификация, предвидена за профилираната област онкогинекология;

13.2.3. в лечебни заведения от клас Б.

13.3. Епикризата, издавана при/след изписване на пациентката, трябва да съдържа резултат от хистологично изследване на екстирпираните органи и тъкани при оперативни намеси по т. 13.1 - 13.3.

13.4. Препоръчителният болничен престой при неусложнени случаи от тази група е 6 дни.