Раздел III. Интензивно лечение

Раздел III. Интензивно лечение

Интензивното лечение се характеризира с комплекс от задължителни условия за неговото адекватно изпълнение - отсъствието или неспазването на тези условия (едно или повече от тях) е рисково за пациента.

1. Интензивното лечение не използва или използва в ограничена степен нозологичния принцип в диагностично-лечебния процес; индикации/ контраиндикации за определяне на контингент пациенти за интензивно лечение, както и индикации/контраиндикации за приложение на диагностичните и терапевтичните методи на интензивното лечение не се определят главно от нозологичната диагноза на основното или придружаващите заболявания, а от състоянието на основните жизнени функции на организма и/или от прогнозата за евентуални фатални нарушения в тях.

2. Интензивното лечение задължително изисква:

2.1. непрекъсната и равностойна 24 часа в денонощието организационна и материална готовност, както и налични човешки ресурси за осъществяване на интензивно лечение;

2.2. непрекъсваема 24 часа в денонощието готовност за прием на индицирани за интензивно лечение пациенти в специализираните структури за интензивно лечение;

2.3. непрекъсваемо и равностойно 24 часа в денонощието наблюдение, проследяване и поддържане (контрол) на основните жизнени функции на пациента.

3. При интензивното лечение съкращаването или отлагането във времето на елементи от диагностичните и терапевтичните схеми за адекватно лечение може да доведе до непосредствен фатален изход, което задължително изисква поддържането на постоянна готовност и навременното приложение по индикации на:

3.1. мониториране по време на интензивно лечение;

3.2. кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение;

3.3. интензивно лечение в тесен смисъл.

4. Интензивното лечение е свързано с повишен риск от нозокомиални инфекции, което задължително изисква прилагането на постоянни (базови) мероприятия за контрол и ограничаване на нозокомиалните инфекции, а при наличието на индикации - и на специфични такива.

1. Мониториране по време на интензивно лечение:

1.1. Мониторирането по време на интензивно лечение е специфичен диагностичен процес в практиката на интензивното лечение, чрез който се осигурява установяването на факти (клинични симптоми, физиологични и лабораторни показатели, резултати от апаратни измервания и др.) за състоянието на основните жизнени функции на пациента и проследяването им в динамика.

1.2. Мониторирането по време на интензивно лечение се прилага от приемането до изписването на пациент от специализираната структура за интензивно лечение.

1.3. При всеки пациент - обект на интензивно лечение, за цялото време на пребиваването му в специализирана структура за интензивно лечение и без оглед на специфични индикации задължително се прилагат следните методи на мониториране по време на интензивно лечение:

а) пряк и непрекъснат контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на членовете на екипа за интензивно лечение както на лекарско ниво, така и на ниво медицинска сестра;

б) постоянно мониториране на пулс и ЕКГ;

в) мониториране на системни артериални налягания, пулсоксиметрия и кислородна сатурация, на дихателна честота, дихателен обем и минутен дихателен обем;

г) мониториране на инспираторни и експираторни налягания, обеми на дишане и на чист кислород във вдишваната газова смес (FiO₂) при пациенти на изкуствена белодробна вентилация;

д) мониториране на телесна температура и на обем диуреза.

1.4. При всеки пациент - обект на интензивно лечение, за цялото време на пребиваването му в специализирана структура за интензивно лечение задължително се прилагат при наличието на индикации следните методи на мониториране по време на интензивно лечение:

а) диагностична (12-канална) електрокардиография;

б) мониториране на централно венозно налягане, на налягания в пулмоналната артерия, минутен сърдечен обем (инвазивен или неинвазивен метод), на обем диуреза с отвеждане на урината в затворена система, събиране на 24-часова урина и измерване на относителното й тегло;

в) мониториране на дълбока телесна температура;

г) мониториране на показателите на дихателните газове (кислород и въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв;

д) мониториране на кръвни показатели: хемоглобин, хематокрит, кръвна захар, електролити в серум, брой левкоцити, диференциално броене на бяла кръв, протромбиново време, брой тромбоцити, креатинин, общ белтък и албумин;

е) мониториране на показатели в урината: седимент в уринна проба, албумин, кетотела и кръвна захар, мониториране на резултатите от микробиологични изследвания на кръвни проби, уринни проби, проби от трахеобронхиален лаваж, от храчки, от дренажни системи и др.;

ж) мониториране (измерване и изчисление) на баланс на приети/отделени течности, мониториране (измерване и изчисление) на нутритивен статус и на нутритивен и енергиен баланс;

з) мониториране на резултатите от образни изследвания;

и) при определени показания инвазивен мониторинг на интракраниално налягане и на интраабдоминално налягане.

1.5. Резултатите от изследванията на дихателните газове (кислород и въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв трябва да са на разположение след не повече от 15 минути от тяхното назначаване; на обзорните изследвания с портативна рентгенова апаратура - до един час след тяхното назначаване; на изследванията на основните кръвни показатели - след не повече от два часа от тяхното назначаване.

1.6. Стойностите на всички мониторирани параметри се регистрират задължително в медицинската документация на пациента в зависимост от тяхната специфична динамика, като задължително се регистрират техните екстремни (патологични) величини.

2. Кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение:

2.1. Кардиопулмоналната ресусцитация по време на интензивно лечение (реанимация) е неделима част от дейността интензивно лечение. Включва прилагане и/или готовност за прилагане на комплекс от диагностично-терапевтични мероприятия за възстановяване на преустановени основни жизнени функции при пациенти - обект на интензивно лечение в клинична смърт.

2.2. Всички специализирани клинични структури за интензивно лечение задължително трябва да имат готовност и да прилагат при наличието на индикации:

2.2.1. основно поддържане на живот (Basic Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана без специална екипировка);

2.2.2. разширено поддържане на живот (Advanced Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана със специална екипировка);

2.2.3. продължително поддържане на живот (Prolonged Life Support) в пълен обем.

2.3. Кардиопулмоналната ресусцитация по време на интензивно лечение задължително включва приложението по индикации на:

а) диагностика на клинична смърт на ниво лекарска и сестринска компетентност;

б) правилно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация - основно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация и стабилно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация;

в) методи за осигуряване на проходимост на горни дихателни пътища - прилагане на трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горните дихателни пътища (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст и отваряне на устата); изчистване на устната кухина от чужди материи чрез използване на инструменти и аспирация; фарингеална интубация, ендотрахеална интубация;

г) методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация - оксигенация с чист кислород, през система за дозирано подаване на кислород през лицева маска, през интубационна тръба, през трахеостомна канюла и през апарат за изкуствена белодробна вентилация; обдишване “уста в уста”, “уста в нос”, “уста в интубационна тръба”, “уста в трахеостомна канюла” с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; апаратна изкуствена белодробна вентилация чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища;

д) методи за изкуствена циркулация - външна (индиректна) компресия/декомпресия на сърцето;

е) методи за осигуряване на съдова линия - периферна венозна линия и централна венозна линия;

ж) лекарствена терапия и терапевтични техники - приложение на инфузионни разтвори, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, анитаритмични, диуретични лекарствени продукти, лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични реакции, лекарствени продукти за венозна анестезия, лекарствени продукти за миорелаксация, електрическа дефибрилация;

з) интензивно лечение на постреанимационен синдром.

2.4. Всяка специализирана структура за интензивно лечение задължително трябва да разполага в писмен вид с алгоритми за кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение.

3. Интензивно лечение в тесен смисъл:

3.1. Интензивното лечение в тесен смисъл е приложение на специфични средства и методи, чрез които се осигурява диагностично-лечебният процес при пациенти - обект на интензивно лечение.

3.2. Шокова зала - за лечебните заведения за болнична помощ, които имат разкрита такава:

3.2.1. Шоковата зала е в структурата на клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение или на клиника/отделение по интензивно лечение.

3.2.2. Шоковата зала е обособено помещение с минимум 30 квадратни метра площ, разположена в непосредствена близост до мястото за оказване на спешна медицинска помощ на лечебното заведение за болнична помощ.

3.2.3. Оборудване - според изискванията за оказване на медицинска помощ, насочена към възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи нарушения и поддържане виталните функции на организма и интензивно лечение.

3.2.4. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Персонал и продължителност на дежурствата – дежурства от 12 часа за екип от лекар и медицинска сестра. За покриване на 24-часов режим на работа е необходимо наличие на 6 лекари и 6 сестри.

3.2.5. Обемът на работа се определя от началника на клиниката/отделението, в структурата на която е шоковата зала.

3.3. Всички специализирани клинични структури за интензивно лечение задължително трябва да имат готовност и да прилагат при наличието на индикации:

3.3.1. методи за осигуряване на съдова линия: периферна венозна линия, периферна артериална линия и централна венозна линия;

3.3.2. методи за осигуряване на проходимост на горни дихателни пътища: прилагане на трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горните дихателни пътища (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст и отваряне на устата); изчистване на устната кухина от чужди материи чрез използване на инструменти и аспирация; фарингеална интубация, ендотрахеална интубация; трахеотомия (оперативна и/или перкутанна дилатационна), неинвазивна вентилация;

3.3.3. методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация: оксигенация с чист кислород през система за дозирано подаване на кислород през лицева маска, през интубационна тръба, през трахеостомна канюла и през апарат за изкуствена белодробна вентилация, обдишване “уста в уста”, “уста в нос”, “уста в интубационна тръба”, “уста в трахеостомна канюла” с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; апаратна изкуствена белодробна вентилация чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища;

3.3.4. катетеризиране и дрениране на кухини: поставяне и поддържане на стомашна и дуоденална сонда, уретрален катетър, плеврална пункция, аспирационни и гравитационни дренажни системи;

3.3.5. лекарствена терапия и терапевтични техники: инфузионна терапия с водно-електролитни разтвори, хемотрансфузии и инфузии на биопродукти, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, антиаритмични, диуретични лекарствени продукти, лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични реакции, лекарствени продукти за лечение на инфекции, антидиабетични лекарствени продукти, лекарствени продукти и терапевтични техники за контрол на болката и седиране, включително и такива, съдържащи наркотични вещества, лекарствени продукти за венозна анестезия, лекарствени продукти за контрол на хемостазата, лекарствени продукти за лечебно хранене, миорелаксиращи лекарствени продукти, електростимулация (поддържане на постоянен и временен пейсмейкър).

4. Контрол на нозокомиалните инфекции:

4.1. Всеки пациент - обект на интензивно лечение, трябва да се разглежда и третира като потенциален източник на нозокомиални инфекции, както и че самият той е високорисков да развие нозокомиална инфекции, поради което:

4.1.1. при всеки пациент на интензивно лечение от постъпването му до изписването му от специализирана структура за интензивно лечение се мониторират индикативните за септично състояние признаци: хипотермия, хипертермия, тахикардия, тахипнея, хипокапнея, левкопения, левкоцитоза, хипоперфузия/оксигенация на тъканите, органна дисфункция и системна артериална хипотензия;

4.1.2. в диференциалната диагноза на всеки септичен пациент, обект на интензивно лечение, се разглежда възможността септичното състояние да се дължи на нозокомиални причинители;

4.1.3. при всеки пациент на интензивно лечение задължително се прилагат стандартните процедури за профилактика на нозокомиалните инфекции независимо дали конкретния пациент е потенциално или реално с нозокомиална инфекция и/или потенциален или реален реципиент на нозокомиални патогени, което задължително включва следното поведение на персонала:

а) дезинфекция на ръцете след директен контакт с биологични течности и контаминирани материали непосредствено преди поставяне на ръкавици и след свалянето им, преди контакт с пациент, както и след почистване на замърсени повърхности, когато се налага след тях да се продължи с други процедури на същия пациент;

б) работа с ръкавици при директен контакт с биологични течности и контаминирани материали, мукозни мембрани и неинтактна кожа;

в) при грижи за пациентите да не се позволява контакт със замърсени материали както на пациента, така и на медицинския персонал или на трети лица;

г) замърсените материали се обработват по подходящ начин, така че да не се позволява пренасяне на микроорганизми в околната среда;

д) използват се стерилни консумативни материали.

4.2. Специфичните процедури за профилактика на нозокомиалните инфекции се прилагат в зависимост от начина на предаване на инфекциозните причинители, както следва:

4.2.1. при инфекции, пренасяни по въздушно-капков път, когато контаминираните частички са с размери под 5 мм (белодробна и ларингеална туберкулоза, варицела, дисиминирана форма на херпес зостер, хеморагична треска и морбили), пациентите се изолират в отделни помещения;

4.2.2. при инфекции, пренасяни по въздушно-капков път, когато контаминираните частички са с размери над 5 мм и се отделят при кашляне, говорене, бронхоскопия и тоалет на трахеобронхиалното дърво, персоналът използва лицеви маски при работа с пациента на разстояние под 60 см;

4.2.3. при контактни инфекции пациентите с тежък имунен дефицит, каквито са трансплантираните пациенти и тези с тежка неутропения, се изолират в отделни помещения.

4.3. Всяка специализирана структура за интензивно лечение задължително и постоянно осъществява микробиологичен мониторинг:

4.3.1. по индикации на пациентите - обект на интензивно лечение, но не под 30 % от всички лекувани пациенти в специализираната структура за интензивно лечение;

4.3.2. на персонала в специализираната структура за интензивно лечение не по-рядко от 3 пъти годишно;

4.3.3. на околната среда (помещения, апаратура, консумативи и пр.) в специализираната структура за интензивно лечение не по-рядко от 4 пъти годишно.

4.4. Всяка специализирана структура за интензивно лечение задължително води на отчет септичните пациенти и ги диагностицира като:

4.4.1. септични пациенти, които не са с нозокомиални инфекции;

4.4.2. септични пациенти с нозокомиални инфекции, придобити по време на лечението в специализираната структура за интензивно лечение;

4.4.3. септични пациенти с нозокомиални инфекции, придобити по време на болнично лечение извън специализираната структура за интензивно лечение.

1. Задължителни условия за разкриване и функциониране на специализирана структура за интензивно лечение:

1.1. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Интензивно лечение се осъществява в специализирана структура на лечебните заведения за болнична помощ - отделение или клиника за интензивно лечение, като:

а) всяка специализирана структура за интензивно лечение извършва мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт;

б) всяка специализирана структура за интензивно лечение е високорискова за възникване на нозокомиални инфекции; задължителни са материалните и организационните условия за контрол и ограничаване на нозокомиалните инфекции;

в) всяка специализирана структура за интензивно лечение има специфичен контингент пациенти съгласно т. 2.1;

г) всяка специализирана структура за интензивно лечение разполага с необходимия брой специалисти; структурата осигурява 24-часова работа на равностойни в своята квалификация екипи за провеждане на интензивно лечение съгласно изискванията на този стандарт;

д) всяка специализирана структура за интензивно лечение разполага с необходимата материална обезпеченост - територия, оборудване, снабдяване с лекарства, консумативи и други материали, които гарантират 24 часа в денонощието провеждане на интензивно лечение съгласно изискванията на този стандарт;

е) ръководството на лечебното заведение осигурява на специализираната структура за интензивно лечение 24 часа в денонощието безпроблемно функциониране на инфраструктурните инсталации (комуникации, електричество, вода, медицински газове), необходимите клинико-лабораторни изследвания и необходимите консултации със съответните медицински специалисти.

1.2. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Специализираната структура за интензивно лечение е организационно обособена, като:

а) самостоятелна клиника или отделение за интензивно лечение в състава на лечебно заведение за болнична помощ;

б) отделение за интензивно лечение към клиника по анестезиология и интензивно лечение;

в) отделение за интензивно лечение към клиника по хирургия, акушерство и гинекология, вътрешни болести, педиатрия или по друга специалност с преобладаваща хирургична насоченост.

1.3. Специализираната структура за интензивно лечение в зависимост от профилирането по предмет на дейност може да е:

а) непрофилирана (обща) специализирана структура за интензивно лечение - осъществява интензивно лечение на всички индицирани пациенти, контингент на даденото лечебно заведение за болнична помощ;

б) профилирана специализирана структура за интензивно лечение - осъществява интензивно лечение на индицираните пациенти по нозологични групи (неонатологичен профил, кардиологичен профил, неврологичен профил, хирургичен профил и др.); осъществява дейността си, като освен специфичните за съответния профил методи задължително прилага мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл, не под изискванията на този стандарт.

2. Контингент пациенти на специализирана структура за интензивно лечение:

2.1. Пациенти на специализирана структура за интензивно лечение са:

а) пациенти, които се нуждаят от лечение и поддържане (контрол) при тежки (критични) нарушения в жизненоважните функции на организма и/или за които са налице данни, че в непосредствен бъдещ период могат фатално да декомпенсират;

б) пациенти, които се нуждаят от интензивно наблюдение и проследяване на основните жизнени функции на организма поради наличието на непосредствена заплаха за тяхното фатално декомпенсиране;

в) пациенти в състояние на мозъчна смърт - обект на комплекс от диагностични и терапевтични методи за поддържане на донори за органна трансплантация.

2.2. Не са пациенти на специализирана структура за интензивно лечение болни в терминален етап от развитието на болестни състояния, при които адекватното приложение на методите на интензивното лечение няма да доведе до промяна в прогнозата за фатален изход, с изключение на тези, потенциални донори за трансплантация на органи.

2.3. Не се допуска прилагане на методите на интензивното лечение и/или приемане в специализирани клинични структури за интензивно лечение на неиндицирани пациенти, тъй като това е рисково по отношение на тяхното здраве.

3. Човешки ресурси в специализирана структура за интензивно лечение:

3.1. Началник на специализирана структура за интензивно лечение е лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение или лекар с друга клинична специалност по съответния профил на структурата за интензивно лечение, като:

а) началникът на структурата има най-малко 5 години стаж по специалността и най-малко 5 години стаж в специализирана структура за интензивно лечение;

б) началникът на структурата притежава компетентност по клинични въпроси (най-ниско ниво на компетентност, равно на това на ръководител на екип за интензивно лечение);

в) началникът на структурата е на разположение за консултации по всички възникнали клинични и административни проблеми или осигурява заместник със съответната квалификация;

г) началникът на структурата носи отговорност за всички дейности в нея.

3.2. Старша медицинска сестра на специализирана структура за интензивно лечение - медицинска сестра с образователно-квалификационна степен “бакалавър” или “магистър” по специалността “Управление на здравните грижи”, като:

а) старшата медицинска сестра на структурата има най-малко 5 години стаж в специализирана структура за интензивно лечение;

б) старшата медицинска сестра на структурата притежава квалификация и клиничен опит в областта на интензивното лечение с компетентност по клинични въпроси (най-ниско ниво на компетентност, равно на това на ръководител на сестрински екип за интензивно лечение);

в) старшата медицинска сестра на структурата е на разположение за консултации по всички възникнали клинични и административни проблеми или осигурява заместник със съответната квалификация;

г) старшата медицинска сестра на структурата организира и носи отговорност за дейността на сестринския и помощния състав (санитари) в нея;

д) старшата медицинска сестра на структурата следи за изправността на инсталациите и апаратурата в нея;

е) старшата медицинска сестра на структурата организира и отговаря за изписването, разпределението и отчитането на лекарствените продукти и консумативи в нея.

3.3. Лекарски състав в специализирана структура за интензивно лечение:

а) лекарите, работещи в структурата, трябва да притежават знания и клинични умения, гарантиращи, че в рамките на лекарската им компетентност могат да изпълняват по индикации в пълен обем мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт;

б) численият състав на лекарския персонал трябва да позволява формирането на равностойни екипи за интензивно лечение 24 часа в денонощието.

3.4. Сестрински състав в специализирана структура за интензивно лечение:

а) медицинските сестри, работещи в структурата, трябва да притежават знания и клинични умения, гарантиращи, че в рамките на сестринската им компетентност могат да изпълняват по индикации в пълен обем мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесния смисъл на думата съгласно изискванията на този стандарт;

б) численият състав на сестринския персонал трябва да позволява формирането на равностойни екипи за интензивно лечение 24 часа в денонощието.

3.5. В специализираните структури за интензивно лечение работи и друг персонал, който включва, но без да изчерпва: помощен медицински персонал - санитари, и помощен немедицински персонал - чистачи, технически работници и др.

4. Екип за интензивно лечение:

4.1. Интензивно лечение се осъществява от екип за интензивно лечение. Всички екипи за интензивно лечение, осъществяващи грижи за конкретен пациент, трябва:

а) равностойно да познават историята на заболяването и сегашното състояние на основните жизнени функции на пациента;

б) равностойно да продължат диагностично-лечебния процес независимо от смяната на един екип с друг;

в) равностойно да прилагат или да имат готовност да прилагат по индикации в пълен обем и по всяко време мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесния смисъл съгласно изискванията на този стандарт.

4.2. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Екипът за интензивно лечение е административно и методично подчинен на ръководителя на специализирана структура за интензивно лечение.

4.3. Екипът за интензивно лечение се формира въз основа на разпореждане на ръководителя на клиничната структура, на която той е административно подчинен (заповед, дневна програма за разпределение на персонала в клиничната структура, месечен график за дежурства и др.).

4.4. Екипът за интензивно лечение включва най-малко един лекар и медицински сестри (акушерки) с разчет - минимум една медицинска сестра (акушерка) да се грижи за не повече от 3 до 4 пациенти - обект на интензивно лечение, за времето на работа на екипа за интензивно лечение. При пациенти на механична вентилация или на продължителна бъбречно-заместителна терапия една сестра се грижи за не повече от двама болни за времето на работа на екипа за интензивно лечение.

4.5. Ръководителят на специализираната структура за интензивно лечение назначава ръководител на екипа за интензивно лечение и ръководител на сестринския екип за интензивно лечение.

4.6. Ръководител на екип за интензивно лечение е лекар с квалификация и клиничен опит, гарантиращи, че самият той, както и екипът под негово ръководство могат адекватно да осъществяват мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесния смисъл съгласно изискванията на този стандарт.

4.7. Ръководител на сестринския екип за интензивно лечение е медицинска сестра с квалификация и клиничен опит, гарантиращи, че самата тя, както и екипът под нейно ръководство могат адекватно да осъществяват в рамките на сестринската им компетентност мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт.

4.8. Лекари - членове на екипа за интензивно лечение, могат самостоятелно или под ръководството на ръководителя на екипа за интензивно лечение да осъществяват в рамките на лекарската им компетентност мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт.

4.9. Медицински сестри (акушерки) - членове на екипа за интензивно лечение, могат самостоятелно или под ръководството на ръководителя на сестринския екип за интензивно лечение да осъществяват в рамките на сестринската им компетентност мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт.

4.10. Един екип за интензивно лечение може да бъде сменян с друг само ако последният притежава равностойна на първия екип професионална квалификация и възможности и може равностойно да продължи диагностично-лечебния процес на всички пациенти - обект на лечение в дадената специализирана структура за интензивно лечение.

Права, задължения и отговорности на екипа за интензивно лечение, респ. на неговия ръководител:

4.11. Ръководителят на екипа за интензивно лечение има правото, отговорността и задължението да определя индикациите/ контраиндикациите за приемане/изписване на пациенти от специализираната структура за интензивно лечение за времето на работа на екипа му въз основа на:

а) преценка на състоянието на основните жизнени функции на пациента, т. е. необходимост или липса на необходимост от интензивно лечение;

б) преценка за необходимостта или липсата на необходимост от интензивно наблюдение и проследяване на основните жизнени функции на пациента с оглед на съществуващата възможност те фатално да декомпенсират в непосредствен бъдещ период;

в) преценка при пациенти в състояние на мозъчна смърт и потенциални донори на органи за възможността в адекватен период от време да бъде извършена експлантация на органи;

г) преценка за възможностите на методите на интензивното лечение да осигурят благоприятна прогноза за пациента;

д) преценка за отношението полза/вреда за пациента от пребиваване/непребиваване в специализираната структура за интензивно лечение;

е) преценка за човешките ресурси на екипа му и материалните ресурси на специализираната структура за интензивно лечение за осъществяване на адекватен диагностично-лечебен процес (наличност на апаратура за изкуствена белодробна вентилация, брой медицински сестри, които се грижат за пациентите, и др.).

4.12. При запълнен капацитет на специализираната структура за интензивно лечение (в клиниката/отделението за интензивно лечение всички легла са заети) и неотложна необходимост от приемането на нов, индициран за интензивно лечение пациент, ръководителят на екипа за интензивно лечение взема решение, дали е възможно и кой конкретно от по-рано постъпилите пациенти може да бъде изписан.

4.13. В зависимост от контингента пациенти, с които работи дадената специализирана структура за интензивно лечение, ръководителят на екипа за интензивно лечение преценява какъв капацитет от свободни легла за времето на неговата работна смяна е необходим, за да посрещне неотложна необходимост от прием на нови, индицирани за интензивно лечение, пациенти и полага усилия да ги осигури.

4.14. Ръководителят на лечебното заведение, към което е създадена съответната специализирана структура за интензивно лечение, осигурява условия всички клинични структури на лечебното заведение, от които постъпват планово пациенти в специализираната структура за интензивно лечение и в които продължава диагностично-лечебният процес на изписан от тази структура пациент, да:

а) съобразяват плановите си програми с капацитета на съответната специализирана структура за интензивно лечение, както и уведомяват своевременно ръководителя на екипа за интензивно лечение за промени в тях;

б) приемат техни пациенти, изписани от съответната специализирана структура за интензивно лечение и в извънпланов порядък, ако се налага в нея да се приеме по спешност нов, индициран за интензивно лечение, пациент.

4.15. Всички решения и становища на ръководителя на екипа за интензивно лечение, свързани с индикациите/контраиндикациите за приемане/изписване на конкретен пациент от специализираната структура за интензивно лечение, не могат да бъдат коригирани и/или отменяни от негов административен ръководител, ако последният няма призната медицинска специалност като тази на ръководителя на екипа за интензивно лечение.

4.16. Ръководителят на екипа за интензивно лечение организира и контролира работата на целия екип за интензивно лечение за цялото време на неговата работна смяна, като възлага на членовете на екипа за интензивно лечение да осъществяват диагностично-лечебния процес при конкретни пациенти.

4.17. В отсъствие на ръководителя на специализираната структура за интензивно лечение или на негов упълномощен заместник задълженията им се изпълняват от ръководителя на екипа за интензивно лечение.

4.18. Права, задължения и отговорности на сестринския екип за интензивно лечение, респ. на неговия ръководител:

а) ръководителят на сестринския екип за интензивно лечение е методично подчинен на ръководителя на екипа за интензивно лечение;

б) ръководителят на сестринския екип за интензивно лечение организира и носи отговорност за дейността на сестринския и помощния персонал (санитари) от екипа за интензивно лечение;

в) ръководителят на сестринския екип за интензивно лечение участва пряко в диагностично-лечебния процес за времето на работа на екипа за интензивно лечение;

г) ръководителят на сестринския екип за интензивно лечение възлага на членове на сестринския екип за интензивно лечение осъществяването на грижи и диагностично-лечебен процес на конкретни пациенти;

д) ръководителят на сестринския екип за интензивно лечение организира и отговаря за изписването, разпределението и отчитането на лекарствените продукти и консумативи в специализираната структура за интензивно лечение за работното време на екипа му;

е) ръководителят на сестринския екип за интензивно лечение следи за изправността на инсталациите и апаратурата в специализираната структура за интензивно лечение за работното време на екипа му;

ж) в отсъствие на старшата медицинска сестра на специализираната структура за интензивно лечение или неин упълномощен заместник задълженията им се изпълняват от ръководителя на сестринския екип за интензивно лечение.

5. Материална обезпеченост в специализирана структура за интензивно лечение:

5.1. Интензивно лечение се осъществява на мястото за провеждане на интензивно лечение, което е обособена единица в специализирана структура за интензивно лечение.

5.2. Мястото за провеждане на интензивно лечение включва специализирано легло за интензивно лечение с принадлежащите изводи на електрическата и газовата инсталация и необходимата за провеждане на адекватен диагностично-лечебен процес апаратура и съоръжения.

5.3. Специализирана структура за интензивно лечение не може да има по-малко от 6 места за провеждане на интензивно лечение (интензивни легла).

5.4. Специализираното легло за интензивно лечение е болнично легло на колела, което позволява движение на пациента във вертикална посока (нагоре и надолу) и най-малкото издигане/сваляне на горната половина на тялото на пациента, както и имащо прегради за обезопасяването му. Върху специализираното легло за интензивно лечение пациентът лежи на твърда подложка, позволяваща ефективно да се извършва външна (индиректна) компресия/декомпресия на сърцето.

5.5. Разположението на специализираното легло за интензивно лечение трябва да осигурява приоритетен достъп на персонала до главата и шията на пациента, до съответната апаратура, до изводите на електрическата и газовата инсталация. Свободната площ за преминаване между отделните места за провеждане на интензивно лечение не може да е по-малко от 2 м.

5.6. Всяко място за провеждане на интензивно лечение трябва да е оборудвано със:

а) електрозахранване с двойно осигуряване (аварийно захранване) и най-малко 10 заземени (тип шуко) електрически извода;

б) най-малко два извода за аспирационна система;

в) най-малко един извод на инсталация за сгъстен въздух;

г) най-малко един извод на инсталация за кислород под налягане;

д) подвижна преграда за визуална изолация на пациента (ако интензивното легло е разположено в общо помещение);

е) съоръжения за поставяне (закрепване) на апаратура около интензивното легло (мониторна апаратура, система за подаване на кислород, инфузионна техника и др.);

ж) адекватна осветеност - обща и локална светлина.

5.7. Специфични изисквания към специализирана структура за интензивно лечение:

а) всяка специализирана структура за интензивно лечение е разположена на обособена територия в лечебното заведение за болнична помощ;

б) специализираната структура за интензивно лечение е с “ограничен достъп”, режимът на който се определя от началника на тази структура;

в) в специализираната структура за интензивно лечение не се допуска смесване на потоците “чисто/мръсно”;

г) към и от специализираната структура за интензивно лечение се осигурява приоритетен достъп от или до структури на болницата, свързани с нейната дейност - спешно приемно отделение, операционен блок, лабораторни звена и др.;

д) общата площ на структура за интензивно лечение е най-малко 2,5 пъти по-голяма от площта, заета от местата за провеждане на интензивно лечение (интензивни легла), включително и принадлежащата площ към тях;

е) площта на единична стая (с едно място за провеждане на интензивно лечение) не е по-малка от 18 кв. м;

ж) площта, принадлежаща към едно място за провеждане на интензивно лечение в общо помещение, не е по-малка от 10 кв. м;

з) всички помещения, в които са разположени места за провеждане на интензивно лечение, са с пряка дневна светлина.

5.8. Задължителните служебни помещения в специализирана структура за интензивно лечение са:

а) манипулационно помещение - оборудвано с рафтове и шкафове за медикаменти, консумативи, стерилни и нестерилни материали, плотове за подготовка на медикаменти и консумативи с адекватно осветление;

б) кухненски бокс;

в) помещение за апарати (апаратна стая), в което се разполага апаратура (монитори, респиратори и др.), която е в готовност да бъде веднага използвана при възникване на необходимост;

г) складови помещения: в тях се съхраняват материали, консумативи, лекарствени продукти и др., осигуряващи автономна работа на специализираната структура за интензивно лечение, т. е. без снабдяване от централните складове на лечебното заведение за болнична помощ най-малко за 72 часа;

д) помещение (помещения) за обработка на материали, което позволява технологично разделна обработка на “чисти материали” и “мръсни материали”;

е) помещение за почивка на персонала;

ж) помещение за прием на близките на пациентите;

з) тоалетни възли отделно за персонал и пациенти;

и) съблекални за персонала.

5.9. Задължителни инсталации и съоръжения в специализирана структура за интензивно лечение са:

а) електрозахранване с двойно осигуряване (аварийно захранване с генератор);

б) аспирационна система;

в) инсталация за сгъстен въздух и кислород;

г) водоснабдяване и канализация с разчет една мивка във всяка обособена зала с места за провеждане на интензивно лечение;

д) при всяка мивка в специализирана структура за интензивно лечение трябва има условия и за дезинфекция на ръце.

Задължително оборудване в специализирана структура за интензивно лечение:

5.10. Задължително оборудване с разчет за всяко място за интензивно лечение:

а) монитор (мониторен модул) за ЕКГ, пулс и пулсоксиметрия;

б) апарат за измерване на системни артериални налягания;

в) система за дозирано подаване на кислород в овлажнена газова смес при спонтанно дишане;

г) система за поддържане на аспирационни дренажи.

5.11. Задължително оборудване с разчет за общо ползване в специализирана структура за интензивно лечение:

а) апаратура за изкуствена белодробна вентилация (респиратори) - броят на респираторите трябва да бъде не по-малко от две трети от броя на леглата в структурата за интензивно лечение;

б) инфузионна техника (перфузори, инфузомати) с разчет да се провеждат едновременно по две до три постоянни интравенозни инфузии на един пациент;

в) дефибрилатор във всяко обособено помещение (зала) за интензивно лечение;

г) мобилен рентгенов апарат - собствен или на разположение на специализираната структура за интензивно лечение.

Раздел ІV. Нива на болнична компетентност и обем на дейността по анестезиология и интензивно лечение, осъществявана в лечебните заведения
(Нов Раздел, ДВ, бр. 64 от 2010 г.)

1. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален брой специалисти - в случаите, когато се дава само анестезия при хирургични интервенции и не се извършва интензивно лечение - двама лекари със специалност "Анестезиология и интензивно лечение".

2. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален брой лекари - в случаите, когато се дава само анестезия при хирургични интервенции и не се извършва интензивно лечение - трима лекари.

3. Минимален обем дейности - в случаите, когато се дава само анестезия при хирургични интервенции и не се извършва интензивно лечение - 380 преминали годишно пациенти на всеки 10 хирургични легла.

4. Компетентност - регионална, венозна и многокомпонентна инхалационна анестезия; интензивно лечение при пациенти с животозастрашаващи заболявания - съобразно раздел III на този стандарт.

5. Необходима апаратура - съобразно изискванията на този стандарт.

6. Други условия - клинична лаборатория ниво I на територията на болницата; рентгенов апарат за скопия и графия на територията на болницата.

Б. Изисквания за осъществяване на дейности по анестезиология и интензивно лечение от IІ (второ) ниво на компетентност в лечебно заведение за болнична помощ

1. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален брой специалисти – четирима лекари със специалност “Анестезиология и интензивно лечение”. В случаите, в които в отделението се осъществява интензивно лечение само по определена специалност, минималният брой на лекарите е четирима, от които поне един е със специалност “Анестезиология и интензивно лечение”, а останалите са със специалността, по която се осъществява интензивното лечение.

2. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален брой лекари - шест.

3. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален обем дейности - при хирургични интервенции - 1000 анестезии годишно и използваемост на легловия фонд за интензивно лечение не по-малко от 30 % и не повече от 80 %.

4. Компетентност - местна, проводна и обща анестезия. Осъществяване на животоспасяващи дейности и интензивно лечение в обособена структура съгласно изискванията на раздел III на този стандарт.

5. (Доп., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Необходима апаратура - ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на АН, SpO2, с регистриращо устройство за основните показатели - 6 бр. (от които един за следене на параметрите на външното дишане). Дефибрилатор - 1 бр. ЕКГ апарат - 1 бр. Анестезиологичен апарат - 3 бр. Стационарен респиратор - 3 бр. По възможност транспортен респиратор - 1 бр. Инфузионни помпи - съгласно този стандарт. Подвижна рентгенова уредба (Кугел).

6. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Други условия - клинична лаборатория ниво II на територията на болницата; микробиологична лаборатория на територията на болницата, КГА на територията на болницата, рентгенов апарат за скопия и графия. Отделение по обща и клинична патология на територията на населеното място. КАТ или МРТ с осигурен 24-часов достъп, включително в условията на спешност – на територията на населеното място.

В. Изисквания за осъществяване на дейности по анестезиология и интензивно лечение от IІI (трето) ниво на компетентност в лечебно заведение за болнична помощ

1. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален брой специалисти – седем лекари със специалност “Анестезиология и интензивно лечение”. В случаите, в които в отделението се осъществява интензивно лечение само по определена специалност, минималният брой на лекарите е седем, от които поне един е със специалност “Анестезиология и интензивно лечение”, а останалите са със специалността, по която се осъществява интензивното лечение.

2. Минимален брой лекари - девет.

3. (Изм., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Минимален обем дейности - при хирургични интервенции - 1000 анестезии годишно и използваемост на легловия фонд за интензивно лечение не по-малко от 30 % и не повече от 80 %.

4. Компетентност - пълен обем на местна, проводна и обща анестезия; пълен обем интензивно лечение, осъществявано в обособена структура съгласно изискванията на раздел III на този стандарт и с високо качество.

5. (Доп., ДВ, бр. 92 от 2010 г.) Необходима апаратура - ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на АН, SpO2, с регистриращо устройство за основните показатели - 8 бр. (от които три за следене на параметрите на външното дишане). Дефибрилатор - 1 бр. ЕКГ апарат - 1 бр. Анестезиологичен апарат - 3 бр. Стационарен респиратор - 6 бр. По възможност транспортен респиратор - 1 бр. Инфузионни помпи - 12 бр.