Получената от Вас информация е медицинска тайна. Тя се използва само във Ваш интерес, съгласно действащото в Република България законодателство. Неправилните отговори са във Ваша вреда – от това могат да възникнат рискове за Вашето здраве и живот. Ако сте затруднени да отговорите на някои от въпросите, консултирайте се с Вашия лекуващ лекар.
Професия...........................................телесно тегло..............ръст............................
| ДА | НЕ |
1. Как оценявате Вашата физическа активност
-без ограничения
-мога да изкачвам стълби
-изморявам се при ходене
|
|
|
2. Имате ли кашлица
|
|
|
3. Кога се проявява?
-през деня
-през нощта
|
|
|
4. Кашлицата през деня
-свързана ли е с физическо усилие?
|
|
|
5. Кашлицата през нощта
-пристъпна ли е?
-мъчителна ли е?
|
|
|
6. Имате ли повтарящи се епизоди на затруднено дишане?
|
|
|
7. Имате ли повтарящи се епизоди на свиркащо дишане?
|
|
|
8. Имате ли епизоди на стягане в гърдите?
|
|
|
9. Тези оплаквания появяват ли се в определен сезон на годината?
|
|
|
10. Ако това е така, кога?
-пролет
-лято
-есен
-зима
|
|
|
11. Ако оплакванията не са сезонни, целогодишни ли са?
|
|
|
12. Ако симптомите са през нощта, будят ли Ви от сън?
|
|
|
13. Симптомите се появяват или засилват при
-физическо усилие
-вирусна инфекция /”простуда”/
-контакт с козина на животни
-контакт с дим /цигарен, от горене на дърва и въглища/
-контакт с цъфтящи дървета
треви и цветя
бурени
-промени в температурата
-при емоции /смях, плач/
-при въздействие на различни фактори на околната среда
/посочи какви................................................................../
|
|
|
14. Как оценявате оплакванията от въпроси 2,4,5,6,7,8 по тежест?
-леки
....-средно тежки
-тежки
|
|
|
15. Ако сте жена, симптомите кашлица, свиркащо дишане, задух и стягане в гърдите влияят ли се от:
-менструалния цикъл
-прием на противозъчатъчни средства
-бременност
-менопауза
|
|
|
16. При поява на някои от горните симптоми като кашлица, задух,свиркащо дишане, и стягане в гърдите имате ли и:
-хрема
-сърбеж в очите
-отоци
-обриви
|
|
|
17. Приложено ли е лечение за тези оплаквания?
-инхалатори /какви?.............................................................................../
-таблетки /какви?.................................................................................../
-инжекции /какви?................................................................................./
-алергени /какви?.................................................................................../
|
|
|
18. Били ли сте на болнично лечение?
/колко пъти през последните 2 години?......................................./
|
|
|
19. Често ли боледувате от “простудни” заболявания?
Колко често?
-два пъти през последната годината
-повече от 2 пъти през последната година
|
|
|
20. Имали ли сте досега оплаквания при прием на лекарства като:
-обриви
-отоци
-задух
-губили ли сте съзнание?
|
|
|
21. Оплакванията от въпрос № 20 са се появили
-веднага
-до 1 час
-след няколко часа
-след повече от 24 часа
|
|
|
22. Посочете, ако можете, към кои лекарства сте имали оплакванията от въпрос № 20
/...................................................................................................................../
|
|
|
23. Имали ли сте странични реакции след прилагане на ваксини за имунизации?
|
|
|
24. Имали ли сте инциденти при прилагане на упойки при
-обща анестезия
-местна анестезия
|
|
|
25. Имали ли сте инциденти при прилагане на упойки при стоматологични манипулации?
|
|
|
26. Имали ли сте инциденти при прилагане на йод-контрастно вещество при рентгеново изследване. Помните ли какво е било то? /......................................................................................................................./
|
|
|
27. Имали ли сте необичайни реакции при ужилване от
-пчела
-оса
-стършел
|
|
|
28. Имате ли реакции на непоносимост към храни
Посочете в какво се изразяват................................................................/
|
|
|
29. Реакциите към храни са:
-инцидентни /появили са се веднъж/
-появяват се винаги при прием на определена храна
|
|
|
30. Можете ли да посочите към кои храни?
/.................................................................................................................../
|
|
|
31. Пушите ли?
|
|
|
32. Колко цигари дневно? /.........................................................................../
|
|
|
33. Употребявате ли алкохол?
|
|
|
34. Предимно какъв алкохол?
-концентрат..........количество/дневно......................
-вино......................количество/дневно......................
-бира......................количество/дневно.......................
|
|
|
35. Страдате ли от хрема?
|
|
|
36. Хремата е:
-целогодишна
-сезонна /подчертайте: пролет, лято, есен/
|
|
|
37. Оплакванията от носа Ви са /възможни са повече от един отговор/:
-сърбеж
-пристъпно кихане
-изтичане на воднист секрет
-запушване
|
|
|
38. Оплакванията Ви от носа са по-изразени през:
-деня
-нощта
|
|
|
39. Имали ли сте отоци?
|
|
|
40. Ако сте имали отоци, къде са били локализирани?
-лице
-език
-шия
-длани на ръцете
-ходилата
-половите органи
-на други места – посочете къде...................................................................
|
|
|
41. Ако сте имали отоци, те са били:
-симетрични
-асиметрични
-хидростатични
-без да спазват хидростатичното налягане
|
|
|
42. Освен това отоците са били:
-бързопреходни
-траели са по-дълго /посочете колко........................................................./
-сърбящи
-несърбящи
|
|
|
43. Отоците са се появили след употреба на:
-лекарство
-храна
-ужилване от насекомо
-ухапване от насекомо /комар, дървеница и др./
-контакт с професионален агент
-след студово или топлинно въздействие
-след натиск или вибрации
|
|
|
44. Имали ли сте обриви като след допир с коприва
|
|
|
45. Обривът се е появил след употреба на:
-лекарство
-храна
-козметичен препарат
-ужилване от насекомо
-ухапване от комар, дървеница и др.
-контакт с професионален агент
|
|
|
46. Характеристика на обрива:
-сърбящ
-бързопреходен
-траен
-ограничен
-дифузен
-само на мястото в контакт с агента
|
|
|
47. Имате ли кръвни родственици болни от алергични страдания?
|
|
|
48. Можете ли да посочите какви са тези заболявания?
/..................................................................................................................../
|
|
|
49. Имате ли производствени вредности на работното място?
|
|
|
50. Боледувате ли от захарна болест?
|
|
|
51. Боледувате ли от хипертония?
|
|
|
52. Имате ли язва на стомаха или дванадесетопръстника?
|
|
|
53. Имате ли заболяване на щитовидната жлеза?
|
|
|
54. Имате ли заболяване на нервната система?
|
|
|
55. Имате ли психично заболяване?
|
|
|
56. Имате ли други неупоменати по-горе болести?
Посочете какви.................................................................................
|
|
|
57. Провеждали ле сте специфична хипосенсибилизация?
|
|
|
58. Провеждали ли сте системно лечение /постоянен прием на медикаменти/?
|
|
|
59. Желаете ли да обсъдите възможностите за лечение с лекуващия Ви алерголог?
|
|
|
60. Искате ли да посочите в свободен текст някои Ваши оплаквания, болести и лечение, които не са обхванати от горните въпроси?
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
|
|
|
ВЪПРОСНИК ЗА ПАЦИЕНТА ПРИ ПОДГОТОВКА НА АЛЕРГИЧНО БОЛЕН ЗА АНЕСТЕЗИЯ И ПРОВЕЖДАНЕ НА ЙОД-КОНТРАСТНО ИЗСЛЕДВАНЕ
