Приложение № 7а към чл. 13, ал. 3
(Ново - ДВ, бр. 17 от 2014 г., в сила от 28.02.2014 г., доп. - ДВ, бр. 54 от 2014 г., в сила от 01.07.2014 г.)
Образец
|
Област ...................................
|
Лечебно заведение/Личен лекар .........................................................................................................................................................
|
|
ОТЧЕТ
|
за изразходваните биопродукти в дози
|
през периода .............................. на ......... г.
|
|
Вид биопродукт
|
Остатък в дози към 01.01
|
Получени количества от РЗИ през периода
|
Изразходвани количества от ЛЗ през периода
|
Остатък към ………… (дата на отчитане)
|
Срок на годност на остатъчните количества
|
БЦЖ ваксина
|
|
|
|
|
|
ППД туберкулин
|
|
|
|
|
|
Ваксина срещу вирусен хепатит Б, педиатрична
|
|
|
|
|
|
Петкомпонентна ваксина ДТКаПиХИБ
|
|
|
|
|
|
Шесткомпонентна ваксина ДТКаХепБПиХИБ
|
|
|
|
|
|
Пневмококова конюгирана ваксина
|
|
|
|
|
|
Четирикомпонентна ваксина ДТКаПи
|
|
|
|
|
|
Комбинирана ваксина МПР
|
|
|
|
|
|
ТД ваксина
|
|
|
|
|
|
Ваксина срещу бяс
|
|
|
|
|
|
Други
|
|
|
|
|
|
|
Лечебно заведение: ..................................................................................................................................................................
|
Съставил сведението: .................................................................................................................................................................
|
(име, длъжност, подпис)
|
Телефон за връзка: ..................................................................................................................................................................
|
|
Дата: .................. 20...... г.
|
Приложение № 8 към чл. 14
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2012 г., в сила от 09.10.2012 г.)
|
Образец
|
СЪОБЩЕНИЕ ЗА ПРОУЧВАНЕ НА НЕЖЕЛАНИ
|
Експертна комисия по НРВ:
|
РЕАКЦИИ СЛЕД ВАКСИНАЦИЯ (НРВ)
|
Пореден № ... Дата на получаване: .................................................................................
|
|
|
Пациент: (име, презиме, фамилия) ЕГН
|
Адрес: Телефон:
|
Дата на раждане:
|
Възраст:
|
пол М Ж
|
1. Нежелана реакция след ваксинация (НРВ) отбележете с V
|
2. НРВ е довела до:
|
* Локални
|
отбележете с V
|
- абсцес на мястото на инжектиране
|
|
- лимфаденит (вкл. гноен лимфаденит 2 до 6 месеца след ваксинация
|
хоспитализация
|
с БЦЖ ваксина)
|
удължена хоспитализация
|
- тежка локална реакция
|
|
* НРВ от страна на централната нервна система
|
животозастрашаващо
|
- остри парализи - от 4 до 30 дни след приложение на жива полио-
|
състояние
|
ваксина, от 4 до 75 дни след контакт с ваксинирани лица
|
|
- синдром на Гилен-Баре - до 30 дни след ваксинацията
|
смъртен изход
|
- енцефалопатия - до 72 часа след ваксинацията
|
(дата, ден, месец, година)
|
- енцефалит - от 1 до 4 седмици след ваксинацията
|
|
- менингит
|
|
- гърчове, припадъци
|
|
* Други НРВ
|
спешна помощ
|
- алергични реакции
|
|
- анафилактоидна реакция (остра реакция на свръхчувствителност) -
|
друго (моля уточнете)
|
до 2 часа след имунизация
|
|
- анафилактичен шок
|
|
- артралгия
|
|
- висока температура над 38°С (аксиларна)
|
|
- колапс - до 24 часа след ваксинацията
|
|
- остеит/остеомиелит - 8 - 16 месеца след имунизацията
|
|
- персистиращ плач - най-малко в продължение на 3 часа
|
|
- токсичен шок синдром
|
|
- смърт
|
|
- реакции, считани като противопоказание за последващо приложение
|
|
на ваксината (съгласно указанието на производителя)
|
|
3. Пациентът е оздравял ДА НЕ НЕИЗВЕСТНО
|
|
4. Имунизация:
|
5. Начало на НРВ:
|
6. Край на НРВ:
|
7. Дата на съобщаване
|
(дата, час)
|
(дата, час)
|
(дата, час)
|
в РЗИ:
|
8. Приложена/и
|
Доза:
|
Серия,
|
Производител:
|
Начин и
|
Брой
|
ваксина/и в деня,
|
|
номер и
|
|
място на
|
предишни
|
посочен в т. 4:
|
|
срок на
|
|
приложение:
|
дози:
|
|
|
годност:
|
|
|
(по дати)
|
9. Използван
|
Количество (ml):
|
Серия, номер
|
Производител:
|
разтворител:
|
|
и срок на годност:
|
|
|
|
|
|
10. Други ваксини,
|
Доза:
|
Серия,
|
Производител:
|
Начин и
|
Дата:
|
приложени в пред-
|
|
номер и
|
|
място на
|
|
ходните 4 седмици
|
|
срок на
|
|
приложение:
|
|
спрямо деня в т. 4:
|
|
годност:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Лекарства, приемани към датата на вак-
|
|
синирането (вкл. в деня и следващите дни),
|
|
по вид, схеми, дати:
|
|
12. Заболявания към датата на ваксинирането (посочете):
|
13. Предишни НРВ след иму-
|
|
низация при пациента: .........................................................................
|
|
тип НРВ ......................................................................................
|
|
поява (възраст) ............................................................................
|
|
след ваксина
|
|
след пореден прием на ваксината
|
|
............................................................................................
|
14. Анамнеза за:
|
алергии
|
(посочете и опишете)
|
вродени дефекти
|
|
заболявания
|
15. Описание на НРВ, протичане, лечение и резултати от специфични изследвания:
|
(вирусологични, серологични, микробиологични; на ваксината, на разтворителя и др.)
|
Ваксината е приложена от: (име, длъжност)
|
Съобщението е попълнено от: (име, длъжност, подпис)
|
Дата на започване на проучването:
|
Дата на завършване на проучването:
|
Дата на изпращане в МЗ:
|
|
|
•
|
Този формуляр се използва от лекаря, открил НРВ, и от екипа, който извършва проучването.
|
•
|
Формулярът може свободно да се фотокопира за целите на надзора на НРВ.
|
•
|
Съобщаването и проучването се извършват по начин и в срокове, посочени в Наредбата за имунизациите в Република България и в Методичното указание за надзор на НРВ.
|
|
|
Приложение № 8а към чл. 16, ал. 1, т. 1
(Ново - ДВ, бр. 47 от 2013 г., в сила от 28.05.2013 г.)
ГОДИШЕН ПЛАН за ............. г.
|
от д-р ........................................................
|
на подлежащите на задължителни планови имунизации и необходимите дози биопродукти по видове и количества за тяхното обхващане
|
|
Ваксини
|
Подлежащи лица
|
Брой дози
|
ППД (общо)
|
|
|
- на 7 г.
|
|
|
- на 11 г.
|
|
|
- на 17 г.
|
|
|
БЦЖ (общо)
|
|
|
- на 7 г.
|
|
|
- на 11 г.
|
|
|
- на 17 г.
|
|
|
Педиатрична хепатит Б ваксина (общо)
|
|
|
- ІІ прием
|
|
|
- ІІІ прием
|
|
|
Конюгирана пневмококова ваксина (общо)
|
|
|
- І прием
|
|
|
- ІІ прием
|
|
|
- ІІІ прием
|
|
|
- ІV прием
|
|
|
ДТКаПиХИБ (общо)
|
|
|
- І прием
|
|
|
- ІІ прием
|
|
|
- ІІІ прием
|
|
|
- ІV прием
|
|
|
ДТКбПи на 6 г.
|
|
|
МПР (общо)
|
|
|
- І прием
|
|
|
- ІІ прием
|
|
|
Тд (общо)
|
|
|
- на 12 г.
|
|
|
- на 17 г.
|
|
|
- на 25 г.
|
|
|
- на 35 г.
|
|
|
- на 45 г.
|
|
|
- на 55 г.
|
|
|
- на 65 г.
|
|
|
- на 75 г.
|
|
|
- на и над 85 г.
|
|
|
|
Съставил сведението: ......................................................................................................................................................
|
(име и подпис)
|
Телефон за връзка: ...........................................................................................................................
|
Сподели с приятели: |
