Наредба №18 от 20. 06. 2005 г за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

Приложение № 2

(Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

(Загл. изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги Критерий № 1

Управление на лечебното заведение

---------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-------------------------------------------------------

*1.1. Лечебното заведение има удостоверение за регистрация:

1.1.1. има съответствие на дейността, осъществявана от лечебнотозаведение и вписаната в удостоверението за регистрация.

1.1.2. фактическата структура отговаря на посочената в правилника заустройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.

*1.2. Лечебното заведение се управлява съгласно Търговския закон и ЗЛЗ от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване.

*1.3. Проведен конкурс за изпълнителен директор/управител, когато товасе изисква от закона.

*1.4. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията иотговорностите на всички работещи в лечебното заведение.

*1.5. Разработени са и са въведени в действие правила за координация ивзаимодействие между отделните структури на лечебното заведение.

*1.6. Наличие на програма за развитие и управление на лечебнотозаведение, включваща:

1.6.1. визия, цели и задачи на лечебното заведение;

1.6.2. анализ на дейността на лечебното заведение;

1.6.3. насоки за развитие.

*1.7. Лечебни заведения с разкрити легла за наблюдение и в които сеизвършват инвазивни манипулации имат сключен договор с лечебни заведения заболнична помощ за прием на пациенти при усложнения.

*1.8. Лечебните заведения, които осъществяват зъбопротезнастоматологична помощ, работят с регистрирани зъботехнически лаборатории илиимат в структурата си зъботехническо звено.
-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 2

Управление на човешките ресурси

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*2. В лечебното заведение има програма за следдипломно обучение налекарите/лекарите по дентална медицина.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 3

Съответствие на материално-техническата база, медицинската и стоматологична апаратура и инструментариум с вида и предмета на дейност

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

*3.1. Наличие на заключения от органите на РИОКОЗ съобразно действащитев страната здравни норми и изисквания.

3.2. Съответствие на наличната медицинска/стоматологична апаратура иоборудване:

3.2.1. с минималните изисквания по медицински стандарти по клиничнинаправления, застъпени в дейността на лечебното заведение.

3.2.2. при липса на медицински стандарти се спазват изискванията заизпълнение на дейностите по собствени диагностично-терапевтични алгоритми итехнически фишове.

3.3. На наличната медицинска/стоматологична апаратура се извършвапериодична профилактика и поддръжка.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 4

Информационно осигуряване

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 3

-----------------------------------------------------------------------------

4. В лечебното заведение се регистрират данни за:

4.1. преминалите пациенти;

4.2. наличност и движение на лекарствата и консумативите;

4.3. наличност и технологичните данни на медицинска/ стоматологичнаапаратура

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 5

Дейности за подобряване качеството (к.т. 2)

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

5.1. Управителят на лечебното заведение анализира, контролира ипредприема действия относно: осъществяваната медицинска/стоматологичнадейност; своевременността на оказваната медицинска/за стоматологичнатаспоред вида лечебно заведение; достъпа до медицинска/стоматологична дейност;ефективността на медицинска/стоматологична дейност.

5.2. Управителят или медицинска сестра осъществява контрол по качествотона общите и специфични грижи, извършвани от медицинските специалисти.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 6 Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 6(Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

-----------------------------------------------------------------------------

6.1. (Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Лечебното заведение има план зазащита при бедствия.

6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина заосигуряване на безопасни и здравословни условия на труд.

6.3. В лечебното заведение:

6.3.1. управителят ежегодно утвърждава програма за профилактика иконтрол на вътреболничните инфекции;

6.3.2. всички работещи в лечебното заведение са запознати, срещуподпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата запрофилактика на вътреболничните инфекции;

6.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява отуправителя, а периодичният – от комисия за борба с вътреболничните инфекции.

6.4. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. Следвсяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозниили токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствиесъс здравните норми и изисквания.

-----------------------------------------------------------------------------

Направление № 2За оценяване на дейностите, чрез които се оказват здравните услуги

Критерий № 1

Достъп на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 5

-----------------------------------------------------------------------------

1.1. Лечебното заведение информира пациента относно:

1.1.1. видовете и спецификата на административните,медицински/ стоматологични и други услуги, които предлага лечебното заведение;

1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните дейности.

1.2. Лечебното заведение осигурява възможност на гражданите заполучаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видоветемедицинска/стоматологична помощ, реда и условията, при които я предоставя.

1.3. Лечебното заведение информира потребителите намедицински/стоматологични услуги за вида и разположението на отделните систруктури чрез информационни табели.

1.4. В лечебното заведение съществуват условия за улесняване достъпа нахора с увреждания.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 2Прием на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 3

-----------------------------------------------------------------------------

*2.1. Редът и условията за оказване на спешна и планова медицинска/стоматологична дейност са регламентирани със заповед на управителя.

2.2. Диагностично-лечебната дейност на пациенти в лечебното заведениесе осъществява от лекар(и) с призната специалност, съответстваща на профилана специализирания кабинет и/или лекари без специалност под ръководството наспециалист.

2.3. Диагностично-лечебната дейност в лечебното заведение е обезпеченас лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия приживотозастрашаващи състояния.

2.4. Лечебното заведение разполага с помощни средства за трудноподвижни пациенти

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 3 Информираност на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 7

-----------------------------------------------------------------------------

*3.1. Лечебното заведение предоставя на пациента информация за:

3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват вдиагностично-лечебния процес;

3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията илечението;

3.1.3. вътрешния ред в лечебното заведение, с който следва да сесъобразяват пациентът и неговият придружител.

3.2. Лекуващият лекар/лекар по дентална медицина информира:

3.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице,определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) заздравното му състояние, за вида и обема на диагностичните и лечебнитепроцедури, които е необходимо да се приложат;

3.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето почл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата,които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.

3.3. Лечебното заведение е създало условия за зачитане правата идостойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като:

3.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може даполучи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;

3.3.2. осигурява визуална изолация при извършване на медицинскидейности, когато е необходимо;

3.3.3. се уважава религията му;

3.3.4. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се исканеговото съгласие;

3.3.5. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването наприлаганите му медицински/стоматологични услуги, след като бъде писменоинформиран за рисковете, които поема

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 4

Информирано съгласие на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*4.1. Има утвърдени от директора/управителя правила за предоставяне подостъпен начин на информация на пациента (и/или на неговия законенпредставител (попечител); или на лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона заздравето) относно провеждането на предстоящи диагностични и лечебнипроцедури, ползите и рисковете от тях и съществуващите алтернативи.

*4.2. В определените с нормативен акт случаи, пациентът (и/или неговиятзаконен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона заздравето), след информиране, изразява своето писмено съгласие за извършванена съответните процедури и интервенции

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 5 Прилагане на медицински дейности

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 3

-----------------------------------------------------------------------------

5.1. Ръководителят на лечебното заведение анализира оказванитемедицински/стоматологични дейности по отношение на своевременност,достатъчност и ефективност, за повишаване на качеството и подобряванеорганизацията на работата.

5.2. Лечебното заведение осъществява дейности по медицински стандарти ипо собствени клинични протоколи (терапевтични алгоритми), в съответствие спредмета на дейност.

5.3. Лечебното заведение осъществява дейности по технически фишове задобри медицински грижи, контролът на които се осъществява от управителя.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 6 Напускане на лечебното заведение

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 6

6.1. Лечебното заведение е създало и изпълнява писмени правила задействията, които следва да се извършат след приключване на медицинската/стоматологична помощ, оказвана на пациента.

6.2. При напускане на лечебното заведение пациентът:

6.2.1. получава информация за други услуги, от които се нуждае;

6.2.2. получава указания за продължаващо лечение, хранителен,двигателен и трудов режим;

6.2.3. получава указания за предпазване от рискови за здравето фактори;

6.2.4. получава указания за вторични и други медицински/ стоматологичнипрегледи – дата, час, кабинет, лекар, необходима медицинска документация;

6.2.5. получава препис от резултатите от извършените прегледи иизследвания.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 7 Документооборот

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

-----------------------------------------------------------------------------

7.1. В лечебното заведение има правилник за документооборота, в койтоса разписани редът и начинът за водене, съхраняване, защита, обмен ипредоставяне на информацията за здравното състояние на пациента.

*7.2. В лечебното заведение има пациентно досие, което съдържаамбулаторен лист (когато се изисква), данни за проведени диагностичнипроцедури и изследвания, оперативни и анестезиологични протоколи, данни задиспансеризация на пациентите, писмено изразено съгласие за провеждане надиагностични и лечебни методи и всички медицински документи, издавани въввръзка със здравното състояние на пациента.

*7.3. Амбулаторен лист (в случаите, когато се изисква) се съставя отлекуващ лекар, включително и при посещение в дома на пациента.

7.4. Отговорностите на лицата, които участват в съставянето иподдържането на пациентните досиета (лекари, лекари по дентална медицина,специализанти и др.), са писмено определени.

Забележка. Показателите, означени със знак „*“, са задължителни.

1. (Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Таблица за оценяване:

» от 40 точки (91 %) до 44 точки (100 %) – отлична оценка за срок пет години;

» от 36 точки (81 %) до 39 точки (90 %) – много добра оценка за срокчетири години;

» от 22 точки (50 %) до 35 точки (80 %) – добра оценка за срок три години;

» при изпълнени всички задължителни показатели и под 22 точки (50 %) -средна оценка за срок две години;

» при липса дори на един задължителен показател – лоша оценка за срок една година.