Наредба №18 от 20. 06. 2005 г за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

Приложение № 5

(Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги

Критерий № 1

Управление на лечебното заведение

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*1.1. Извършваната дейност от диализния център съответства надейността, вписана в разрешението за дейност. (

А)*1.2. Фактическата структура отговаря на посочената в правилника заустройството, дейността и вътрешния ред и е в съответствие с правилника заустройството и дейността на диализните центрове, издаден от министъра наздравеопазването.

*1.3. Диализният център се управлява съгласно Търговския закон и ЗЛЗ отлице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационнастепен, квалификация и назначаване.

(А)*1.4. Диализната клиника (отделение) се управлява от лице, коетоотговаря на нормативните изисквания за образователно-квалификационна степен,квалификация и назначаване.

(Б)*1.5. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията иотговорностите на всички работещи.

*1.6. Разработени са и са въведени в действие правила за координация ивзаимодействие между диализната и другите структури.

*1.7. Наличие на програма за развитие и управление на диализния център,включващ (А):

1.7.1. визия, цели и задачи;

1.7.2. анализ на дейността;

1.7.3. насоки за развитие.

*1.8. Диализна структура, която не извършва съдов достъп и лечение наусложненията му, осигурява извършването на тези дейности по договор, слечебни заведения за болнична помощ, които извършват тези дейности.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 2

Управление на човешките ресурси

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*2. Програма за курсовете на специализиращите лекари и за продължителнообучение. (А)

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 3 (к.т. x 2)

Съответствие на материално-техническата база, медицинската апаратура и инструментариум с вида и предмета на дейност

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 6

-----------------------------------------------------------------------------

*3.1. Наличие на заключения от органите на РИОКОЗ съобразно действащитев страната здравни норми и изисквания.

*3.2. Наличие на минимални оборудване, апаратура и инструментариум:

3.2.1. при трисменен режим – един диализен апарат на 5 пациента, придвусменен режим – на 3,5 пациента;

3.2.2. диализните апарати са с обемен контрол на ултрафилтрацията;

3.2.3. стерилизация на диализната апаратура след всяка диализна смяна;

3.2.4. вода за диализа: обработка с обратна осмоза;

3.2.5. диализни концентрати: ацетатни разтвори;

3.2.6. консумативните материали за диализа се използват еднократно;

3.2.7. диализните мембрани са с висока биосъвместимост и пропускливост;

3.2.8. продължителна амбулаторна перитонеална диализа: периодичнотестуване на функцията на перитонеалната мембрана;

3.2.9. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, на отделниапарати, на HIV – на отделни апарати и в отделни помещения.

3.3. Наличие на допълнителни оборудване, апаратура и инструментариум:

3.3.1. резервен диализен апарат на 8 – 10 диализни поста;

3.3.2. профилиране на ултрафилтрация и електролитен състав на диализнияразтвор и антибактериален филтър на диализния път;

3.3.3. диализни концентрати: бикарбонатни разтвори;

3.3.4. перитонеална диализа: разтвори с глюкозни полимери при нужда;

3.3.5. диализиране на пациенти, носители на хепатит В и С, в отделнипомещения.

3.4. На наличната медицинска апаратура се извършва периодичнапрофилактика и поддръжка

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 4

Информационно осигуряване

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

-----------------------------------------------------------------------------

*4. В диализната структура има информация за:

4.1. използваемостта на капацитета;

4.2. наличност и движение на лекарствата и консумативите;

4.3. продължителност на живота при поддържаща диализа;

4.4. смъртност на пациентите на поддържаща хемодиализа с клинична ипатологоанатомична диагноза за причината на смъртта;

4.5. инфекции на централни венозни катетри и PTFE протези;

4.6. наличност и технологичните данни на медицинска апаратура – модел,идентификационен номер, фирма производител, година на производство,амортизируема стойност.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 5

Дейности за подобряване на качеството

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

-----------------------------------------------------------------------------

5.1. Ръководителят на диализната структура анализира, контролира ипредприема действия относно: вида и обема на осъществяваната дейност;процент болни, лекувани с бикарбонатна диализа; случаите с необичайниотклонения в процеса „хемодиализа“ от клинично и техническо естество;адекватност на диализата на всеки пациент (степен на намаление на уреята над65 % и хемоглобин над 110); еднократната употреба на диализнитеконсумативи; постоянен контрол на качеството на водата и на всички системиза сигурност в диализните апарати.

5.2. Ръководителят или главната (старшата) медицинска сестраосъществява контрол по качеството на общите и специфични грижи, извършваниот медицинските специалисти.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 6

Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – А-14 или Б-10 (Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

-----------------------------------------------------------------------------

6.1. (Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Диализният център:

6.1.1. има план за защита при бедствия;6.1.2. провежда практически упражнения по организационната схеманай-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол.

6.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина заосигуряване на безопасни и здравословни условия на труд.

(А)6.3. В диализната структура:

6.3.1. ръководителят ежегодно утвърждава програма за профилактика иконтрол на вътреболничните инфекции;

6.3.2. се отчитат референтни стойности на регистрираните ВБИ – 10 % ± 5;

6.3.3. всички работещи са запознати срещу подпис със задълженията иотговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика навътреболничните инфекции;

6.3.4. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява отръководителя, а периодичният от комисия за борба с вътреболничните инфекции.

6.4. Пациентите след писмено информирано съгласие се изследват за:

6.4.1. хепатит В и С – на шест месеца;

6.4.2. HIV – веднъж годишно.

6.5. При отказ на пациентите от изследване на хепатит В и С лечебниятподход към тях е като към инфектирани.

6.6. Пациентите на диализно лечение да са ваксинирани срещу хепатит В.

6.7. Персоналът, който работи в контакт с пациенти, апарати и материали:

6.7.1. се ваксинира срещу хепатит В (минимум 80 % е ваксиниран);

6.7.2. се изследва веднъж годишно за хепатит В и при показания захепатит С, при информирано съгласие за HIV.

6.8. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. Следвсяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозниили токсични нокси материал се извършва съответна обработка в съответствиесъс здравните норми и изисквания.

-----------------------------------------------------------------------------

Направление № 2

Оценяване на дейностите (процесите), чрез които се оказват здравнитеуслуги Критерий № 1

Достъп на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 5

-----------------------------------------------------------------------------

1.1. Диализната структура информира пациента относно:

1.1.1. видовете и спецификата на медицинските, административните идруги услуги, които предлага;

1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните дейности.

1.2. Диализната структура осигурява възможност на гражданите заполучаване по телефон и/или чрез web страница на информация за видоветемедицинска помощ, реда и условията, при които я предоставя.

1.3. Диализният център информира пациентите за вида и разположението наотделните си структури чрез информационни табели.

(А)1.4. В диализната структура съществуват условия за улесняване достъпана хора с увреждания

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 2

Прием на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 3

-----------------------------------------------------------------------------

*2.1. Редът и условията за оказване на спешна и планова медицинскадейност са регламентирани със заповед на ръководителя.

2.2. Диализните предписания се определят от нефролог или началника надиализната структура.

2.3. Диагностично-лечебната дейност на пациенти в диализната структурае обезпечена с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действияпри животозастрашаващи състояния.

2.4. Диализната структура разполага с помощни средства затрудноподвижни пациенти

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 3

Информираност на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 7

-----------------------------------------------------------------------------

*3.1. Диализната структура предоставя на пациента информация за:

3.1.1. длъжността и имената на лицата, които участват в диагностично-лечебния процес;

3.1.2. вътрешния ред в диализната структура, с който следва да сесъобразяват пациентът и неговият придружител.

3.2. Лекуващият лекар информира:

3.2.1. пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице,определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) заздравното му състояние, предимствата и недостатъците на отделните видоведиализни методи;

3.2.2. пациента (неговия законен представител (попечител); лицето почл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за правото му да определи лицата,които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.

3.3. Диализната структура е създала условия за зачитане правата идостойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като:

3.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може даполучи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;

3.3.2. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се исканеговото съгласие;

3.3.3. се уважава религията му;

3.3.4. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването наприлаганите му медицински услуги, след като бъде писмено информиран зарисковете, които поема.

3.4. В диализната структура има вътрешен ред за проучванеудовлетвореността на пациентите.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 4

Информирано съгласие на пациентите

-----------------------------------------------------------------------------

Показатели – всички са задължителни

*4.1. Има утвърдени от ръководителя правила за предоставяне по достъпенначин на информация на всеки пациент (и/или на негов законен представител(попечител); или на лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) относнопровеждането на предстоящи диагностични и лечебни процедури, ползите ирисковете от тях и съществуващите алтернативи.

*4.2. В определените с нормативен акт случаи пациентът (и/или неговзаконен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона заздравето), който разполага с необходимата информация, изразява своетописмено съгласие за извършване на съответните процедури и интервенции

.-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 5

Прилагане на медицински дейности (к.т. x 2

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 5

-----------------------------------------------------------------------------

5.1. Ръководителят на диализната структура анализира оказванитемедицински дейности по отношение на своевременност, достатъчност иефективност за повишаване на качеството и подобряване организацията наработата.

*5.2. Диализната структура осъществява минимални дейности по медицинскистандарт „Диализно лечение":

5.2.1. хемодиализа се провежда минимум три пъти седмично, а поизключение при пациенти с добри клирънсови възможности на бъбреците -по-рядко;

5.2.2. адекватност на диализата

5.2.2.1. при над 85 % от диализираните пациенти след 3 месеца диализнолечение се постига степен на намаление на уреята над 65 %;

5.2.2.2. при над 75 % от диализираните пациенти след 3 месеца диализнолечение се постига степен на намаление на уреята над 65 %;

5.2.2.3. при над 65 % от диализираните пациенти след 3 месеца диализнолечение се постига степен на намаление на уреята над 65 %;

5.2.2.4. при под 55 % от диализираните пациенти след 3 месеца диализнолечение се постига степен на намаление на уреята над 65 %;

5.2.3. 80 % от пациентите на хемодиализно лечение над 3 месецапровеждат диализата с нативна AV фистула;

5.2.4. ежемесечна оценка на ефективността на перитонеалната диализа ипри необходимост корекции в диализната доза;

5.2.5. честота на перитонитите при перитонеална диализа да ненадвишава: един епизод на 15 пациент – месеца; излекуване при първи епизодна перитонит – над 80 % (без отстраняване на перитонеалния катетър);

5.2.6. изследване на стойностите на ПКК, кръвна захар, електролити,КАС, албумин;

5.2.7. провеждане на ехокардиография при индикации.Диализен център: (включва от т. 5.2.1 до т. 5.2.7) и

5.2.8. наблюдение и лечение на болни в преддиализен стадий на ХБН, склирънс на креатинин < 25;

5.2.9. подготовка на болни с напреднала бъбречна недостатъчност задиализно лечение (анемия, съдов достъп, обучение, диета);

5.2.10. диализно лечение – хемодиализа, перитонеална диализа;

5.2.11. лечение на усложненията на ХБН и диализното лечение.Диализно отделение към районна болница: включва от т. 5.2.1 дот. 5.2.11 и5.2.12. наблюдение и лечение на болни в напреднал стадий на ХБН.Диализно отделение към областна болница: включва от т. 5.2.1 дот.

5.2.12 и5.2.13. лечение на остра бъбречна недостатъчност и интоксикации ,лекувани в други структури на лечебното заведение;

5.2.14. кабинет за профилактика и лечение с ХБН в преддиализен стадий.Диализно отделение/клиника към университетска болница: включва отт.5.2.1 до т. 5.2.14 и

5.2.15. други методи на извънбъбречно очистване на кръвта;

5.2.16. разработва скрининг и превенция на ранни стадии на бъбречнизаболявания.

5.3. Диализната структура осъществява допълнителни дейности помедицински стандарт „Диализно лечение":

5.3.1. въведен метод „бикарбонатна диализа“;

5.3.2. има стационар за краткотрайно наблюдение и лечение до 48 часа напациенти с настъпили по време на диализата усложнения;

5.3.3. има кабинет за наблюдение и лечение на болни в ранен стадий нахронична бъбречна недостатъчност;

5.3.4. осигуряване на съдов достъп или реконструкция за по-малък периодот 2 седмици.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 6

Напускане на диализната структура

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 5

-----------------------------------------------------------------------------

6.1. Диализната структура е създала и изпълнява писмени правила задействията, които следва да се извършат след приключване на медицинскатапомощ, оказвана на пациента.

6.2. При напускане на диализната структура пациентът:

6.2.1. получава информация за други услуги, от които се нуждае;

6.2.2. получава указания за продължаващо лечение, хранителен,двигателен и трудов режим;

6.2.3. получава указания за предпазване от рискови за здравето факторина околната среда;

6.2.4. получава епикриза и препис от резултатите от извършенитепрегледи и изследвания.

-----------------------------------------------------------------------------

Критерий № 7

Документооборот

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчни показатели – 2

-----------------------------------------------------------------------------

7.1. В диализната структура има правилник за документооборота, в койтоса разписани редът и начинът за водене, съхраняване, защита, обмен ипредоставяне на информацията за здравното състояние на пациента.

*7.2. Пациентното досие съдържа диализни протоколи, данни за проведенидиагностични процедури и изследвания, оперативни и анестезиологичнипротоколи, данни за диспансеризация на пациентите, писмено изразено съгласиеза провеждане на диагностични и лечебни методи и всички медицинскидокументи, издавани във връзка със здравното състояние на пациента.

7.3. Отговорностите на лицата, които участват в съставянето иподдържането на пациентните досиета (лекари, специализанти и др.), саписмено определени.

-----------------------------------------------------------------------------

*Забележки:

Показателите,обозначени с „(Б)“, се оценяват по отношение на диализни структури налечебни заведения за болнична помощ.

» от 40 точки (91 %) до 44 точки (100 %) – отлична оценка за срок пет години;

» от 36 точки (81 %) до 39 точки (90 %) – много добра оценка за срокчетири години;

» от 22 точки (50 %) до 35 точки (80 %) – добра оценка за срок три години;

» при изпълнени всички задължителни показатели и до 22 точки (50 %) -средна оценка за срок две години;

» при липса дори на един задължителен показател – лоша оценка за срок една година.