Наредба №3 от 8 май 2013 Г. За утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции
Изтегляне 2.64 Mb.
|
|
9.3.4. Водата за специфични медицински нужди трябва да отговаря на определени физични, химични, бактериологични и биологични параметри: 9.3.4.1. Пречистена вода - апирогенна вода, използвана за приготвяне на лекарства; 9.3.4.2. Стерилна вода - за инжекционни разтвори, овлажнители (небулайзери), трансуретрална резекция на простатата и др.; 9.3.4.3. Вода за разреждане при хемодиализа. Контаминацията на водата може да предизвика инфекция (бактериите минават от диализата в кръвта) или фебрилни реакции, дължащи се на пирогенни ендотоксини от разрушените мембрани на грам-отрицателните бактерии. При хемодиализа водата трябва да отговаря на следните изисквания за микробно число: 9.3.4.3.1. по-малко от 200 колонии, образуващи единици (кое)/мл вода, използвана за разреждане; 9.3.4.3.2. по-малко от 2000 кое/мл диализат. 9.3.5. Хигиенни изисквания към водата, използвана за обработване и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения: 9.3.5.1. Специфично необходимото за отделните етапи на обработка на медицинските изделия качество на водата следва да бъде определено и контролирано в СОП на лечебното заведение или обработващото звено, като: 9.3.5.1.1. водата, използвана за производство на гореща наситена пара (като стерилизационна среда), следва да съответства на стандарта EN 285 и да е с качества, еквивалентни най-малко на качествата на питейната вода; 9.3.5.1.2. водата, използвана за изплакване на деконтаминирани медицински изделия, следва да е бедна на минерали и свободна от факултативно патогенни бактерии (напр. Pseudomonas, Legionella, атипични Mycobacteriae). 9.3.5.2. Водопроводната мрежа на местата за обработка и стерилизация на медицинските изделия трябва да е снабдена със съответните филтърни устройства и отводнителни кранове (за редуциране обема на остатъчната вода и неефективната циркулация). 9.3.6. Микробиологично мониториране. На микробиологичен мониторинг в лечебните заведения подлежи водата за специфични медицински нужди, включително водата, използвана за обработка и стерилизация на медицинските изделия в лечебните заведения (най-малко 2 пъти годишно). 9.4. Хигиенни изисквания към болничното хранене. 9.4.1. В болничното хранене трябва да бъдат поддържани високи стандарти поради по-високата възприемчивост на пациентите към инфекции. Лечебните заведения са длъжни да спазват изискванията на Закона за храните, нормативните актове по неговото прилагане, както и да прилагат система за анализ на опасностите и критични контролни точки. 9.4.2. Най-честите причинители на хранителни интоксикации/инфекции в лечебните заведения за болнична помощ са посочени в табл. 7. Таблица 7. Микроорганизми, причиняващи хранителни интоксикации/инфекции ~TABLE 0;50-2,1,L;50-2,1,L; -1,2 |Бактерии|Аеробни | |Salmonella sp|спорообразуващи| |Staphylococcus aureus|Bacilli| |Clostridium perfringers|Вируси| |Clostridium botulinum|Rotavirus| |Bacillus cereus|Caliciviruses| |Campylobacter jejuni|Паразити| |Yersinia enterocolitica|Giardia lamblia| |Vibrio parahaemolyticus|Entamoeba histolytica| |Vibrio cholerae|| |Aeromonas hydrophila| | |Streptococcussp.| | |Listeria monocytogenes| | |Escherichia coli| | -1,2 ~END_TABLE 9.4.3. За повишаване на риска от хранителни инфекции допринасят: 9.4.3.1. съхранението на храната на стайна температура; 9.4.3.2. неадекватното охлаждане на храната; 9.4.3.3. повторното притопляне на храната; 9.4.3.4. недостатъчно термично обработената храна; 9.4.3.5. контаминацията на храната. 9.4.4. Екипът по контрол на инфекциите трябва да идентифицира възможно най-рано хранителния взрив и да предприеме мерки за контрол на взрива съгласно раздел VІІ. 9.4.5. При приготвяне на храната се спазват строго следните изисквания: 9.4.5.1. Поддържане на чиста работна среда. 9.4.5.2. Осигуряване на разделност и поточност при обработка на хранителните продукти до готова кулинарна продукция, за да се предотврати кръстосаната контаминация. 9.4.5.3. Използване на подходяща техника на обработка с цел предпазване на храната от микробна контаминация. 9.4.5.4. Поддържане на съзнателна лична хигиена сред кухненските работници, особено хигиена на ръцете. 9.4.5.5. Персоналът сменя работните си дрехи поне веднъж дневно и носи средства за покриване на косата, а където е необходимо - предпазно облекло и ръкавици. 9.4.5.6. Не се допуска приготвяне на храна от персонал със симптоми на инфекциозно заболяване (грип, диария, повръщане, заболявания на гърлото и кожата). 9.4.5.7. Количеството на бързоразвалящите се стоки не трябва да надхвърля количеството, необходимо за ежедневна консумация. 9.4.5.8. Сухите храни, стерилизирани и консервирани, се складират в сухи, добре вентилирани складове на рафтове и скари. 9.4.5.9. Складирането и приготвянето на замразените храни следва инструкциите на производителя. 9.4.5.10. Пробите готова храна се съхраняват за период от 48 часа в химически чисти, изварени при 100°C за 30 минути съдове, в размер на една порция, позволяваща тестване в случай на епидемичен взрив. 9.4.5.11. Кухненският персонал трябва да бъде първоначално и периодично инструктиран за безопасна работа, както и да спазва изискванията на Наредба № 15 от 2006 г. за здравните изисквания към лицата, работещи в детските заведения, специализираните институции за деца и възрастни, водоснабдителните обекти, предприятията, които произвеждат или търгуват с храни, бръснарските, фризьорските и козметичните салони (обн., ДВ, бр. 57 от 2006 г.). 9.5. Лечебните заведения се поддържат свободни от членестоноги и гризачи с епидемиологично значение. 10. Специфични изисквания към въздуха в лечебните заведения 10.1. Общите изисквания към инсталациите за отопление, вентилация и климатизация в лечебните заведения трябва: а) да осигуряват необходимия микроклимат; б) да подават в отделните помещения необходимия обем външен въздух; в) да осигуряват необходимата чистота на въздуха в зависимост от предназначението на помещенията; г) да отстраняват евентуално отделяните вредни вещества. 10.1.1. Изисквания към микроклимата в лечебните заведения 10.1.1.1. Температура на въздуха: В операционните зали, диагностично-лечебните звена и болничните стаи за възрастни температурата на въздуха трябва да може да се поддържа, респ. да се регулира в диапазона 18° - 24°С. В педиатричните отделения и в отделенията за новородени температурата трябва да може да достига и да се поддържа до 27°С. Допустимото отклонение в регулацията на температурата на въздуха не трябва да надвишава 1°С. В операционните зали трябва да има на удобно място пулт за регулиране на температурата на еднопосочния чист въздушен поток в определени граници. Не се допуска използването на еднопосочния чист въздушен поток за отопление на помещението. 10.1.1.2. Влажност на въздуха: В помещенията, в които по медицински показания е необходимо овлажняване на въздуха, препоръчителната стойност за относителната влажност на въздуха е 30 ± 5 % при 22°С. Когато се използват овлажнители на въздуха (апарати за механично обдишване, кувьози), те трябва да бъдат дезинфекцирани и контролирани в съответствие със стандартна оперативна процедура. 10.1.1.3. При проектиране на инсталациите за отопление, вентилация и климатизация и чисти помещения в лечебните заведения следва да се вземат под внимание възможностите за ограничаване на капиталните и експлоатационните разходи посредством: 10.1.1.3.1. обоснованото приложение на рециркулация на въздуха и рекуперация на топлината; 10.1.1.3.2. залагането на правилна кратност на въздухообмена, пада в налягането, площта на защитните зони с ламинарен поток, степените на филтрация и класовете филтри; 10.1.1.3.3. правилния баланс на обемите на външния, входящия, изходящия, рециркулационния и отработения въздушен поток (табл. 8). Таблица 8. Изисквания към обема на външния въздушен поток ~TABLE 0;50-2,1,L;50-2,1,L; -1,2 |~1,1,C;Група помещения|~1,1,C;Разход на външен въздух| -1,2 |~1,1,C;1 - 3|Не по-малко от 100 m3/ч, разчетено за 1 човек| -1,2 |~1,1,C;4|Според БДС| -1,2 |~1,1,C;5|Според БДС| -1,2 |Помещения, в които се прилагат средства за анестезия|Не по-малко от 800 m3/ч, разчетено за 1 наркозен апарат| -1,2 ~END_TABLE ~TABLE 0;100-2,1,L; |За всяко отделно помещение обемът на входящия въздушен поток зависи от очакваното обичайно топлинно натоварване, изискванията за чистота на въздуха и параметрите на микроклимата.| -1,2 ~END_TABLE 10.1.1.4. Входящ и изходящ въздушен поток: Разпределителните решетки за входящия въздушен поток трябва да са пригодни за почистване и дезинфекция с рутинно използваните дезинфектанти за повърхности. За ефикасно отстраняване на остатъците от наркотични газове в стаите за събуждане обемът на изходящия въздушен поток трябва да е поне 150 m3/ч, разчетено за 1 пациент. В помещенията, в които обичайно се намират пациенти, носители на неизвестни патогени (напр. чакални), обемът на изходящия въздушен поток трябва да е поне 75 m3/ч, разчетено за 1 пациент. 10.2. Изисквания към чистотата на въздуха в лечебните заведения: В зависимост от функцията си различните видове помещения в лечебните заведения се категоризират в 5 групи, като за всяка група се изисква определен клас чистота по БДС EN ISO 14644-1 (табл. 9, табл. 10 и табл. 11). Таблица 9. Категоризация на помещенията в лечебното заведение ~TABLE 0;20-1,1,c;90-1,1,l;70-1,1,l; -1,3 |Група:|Предназначение:|Особености:| -1,3 |1|Операционни зали за рутинно извършване на асептични хирургични интервенции със защитна зона, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за извършване на:|Въведение в организма на пациента на стерилни и чисти чужди тела, в т.ч. на имплантати.| ||а) присаждане и трансплантация на органи и тъкани;|Продължителност на операцията.| | |б) имплантация на чужди тела;|Значителен размер на оперативното поле/раната. | | |в) реконструктивно-възстановителни операции на сърце, големи съдове, пикочно-полова система и др.;|Операции при имунокомпрометирани пациенти.| | |г) лапароскопски реконструктивно-възстановителни операции;|| | |д) открити торако-абдоминални операции;| | | |е) неврохирургически операции;| | | |ж) операции с обширно оперативно поле и/или значителна продължителност, при което инструментите и материалите остават отворени продължително време;| | | |з) операции при имунокомпрометирани пациенти, при пациенти след химио- или лъчетерапия и при полиорганна недостатъчност.| | -1,3 |2|Помещения на звената за интензивно лечение със защитни зони, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за пациенти: а) след трансплантация на костен мозък; б) с обширни изгаряния; в) третирани с химио- или лъчетерапия във високи дози; г) след обширни хирургически интервенции; д) с понижен имунитет.|Пациенти с отслабен имунитет, податливи на инфекции, след продължително пребиваване в звеното за интензивно лечение.| -1,3 |3|Операционни зали без защитна зона или със защитна зона, с по-малка площ, за извършване на: а) ендоскопски операции;|Рискът от контаминиране и евентуална инфекция е по-нисък в сравнение с група 1, но са необходими мерки за предпазване от зарази, предавани по аерогенен път.| ||б) ендоваскуларни интервенции;|| ||в) други диагностично-лечебни манипулации с малки размери на операционното поле;|| | |г) хемодиализа, плазмафереза и др.;|| | |д) цезарово сечение;| | | |е) вземане/събиране на пъпна кръв, костен мозък, мастна тъкан и др. с цел последващо добиване на стволови клетки.| | | |Помещения с повишени изисквания за чистота, без защитна зона, в т.ч.:| | | |ж) стаи за лечение на пациенти след трансплантация на органи;| | | |з) стаи за пациенти с термична травма;|| ||и) предоперационни зали и стаи за събуждане след операцията;|| ||й) превързочни зали;|| ||к) родилни зали;|| ||л) реанимационни зали;|| ||м) отделения за новородени;|| ||н) складове за стерилни материали;|| ||о) стаи за превеждане на пациенти след операция или след интензивно лечение.| | -1,3 |4|Помещения, които не изискват специални мерки за защита на пациентите, персонала и трети лица:|-| ||а) болнични стаи, освен помещенията от групи 2, 3 и 5;|| ||б) помещения за ендоскопска диагностика;|| ||в) приемни отделения;|| ||г) рехабилитационни стаи.|| -1,3 |5|Помещения за пациенти с остри инфекции (изолационни помещения).|Защитата на персонала, останалите пациенти и болничната среда е приоритет.| ||Превързочни зали за пациенти с гнойни инфекции.|| ||Операционни зали за пациенти с гнойни анаеробни инфекции и др.|| -1,3 ~END_TABLE Таблица 10. Основни изисквания към чистотата на въздуха в помещенията на лечебните заведения ~TABLE 0;30-1,1,c;60-1,1,l;40-1,1,c;40-1,1,c;40-1,1,c; -1,5 |Група помещения||Максимално допустим брой на частици с размери 0,5 µm в 1 м3 въздух|Клас чистота по БДС EN ISO 14644-1|Максимално допустимо микробно замърсяване в 1 м3 въздух (кое/м3)| -1,5 |1|Зона на операционната маса|3520|5 EN ISO|5| -2,5 ||Зона около операционната маса|35 200|6 EN ISO|20| -1,5 |2|Зона на болничното легло|3520|5 EN ISO|5| -2,5 ||Зона около болничното легло|35 200|6 EN ISO|20| -1,5 |3*| |3 520 000|8 EN ISO|100| -1,5 |4| |-|-|500| -1,5 |5*| |3 520 000|8 EN ISO|100| -1,5 ~END_TABLE Забележка. (*) При наличие на защитна зона с филтриран еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) по отношение на защитната зона важат изискванията за помещения от група 1. Таблица 11. Вид на въздушния поток и клас филтри ~TABLE 0;30-1,1,c;40-1,1,l;40-1,1,c;30-1,1,c;30-1,1,c;40-1,1,c; -1,6 |Група помещения||Клас чистота по БДС EN ISO 14644-1|Вид на въздушния поток|Кратност на въздухообмена (пъти/час)|Клас филтри| -1,6 |1|Зона на операционната маса|5 EN ISO|Е|-|F7 + F9 + H14| -2,6 ||Зона около операционната маса|6 EN ISO|Т|30 - 40|F7 + F9 + H13| -1,6 |2|Зона на болничното легло|5 EN ISO|Е|-|F7 + F9 + H14| -2,6 ||Зона около болничното легло|6 EN ISO|Т|30 - 40|F7 + F9 + H13| -1,6 |3| |8 EN ISO|Т|12 - 20|F7 + F9| -1,6 |4*| |-|Т|1 - 3|F7 + F9| -1,6 |5| |8 EN ISO|Т|12 - 20|F7 + F9| -1,6 ~END_TABLE Забележки: 1) Е = еднопосочен чист въздушен поток; Т = турболентен въздушен поток. 2) *Помещенията от група 4 обикновено се вентилират по естествен път. В случай, че се ползва принудителна вентилация, се препоръчват филтри както за помещенията от групи 3 и 5, но с по-малка кратност на въздухообмена. 3) При условия на по-висока запрашеност или друго замърсяване на въздуха и с цел удължаване на експлоатационния живот на филтрите от клас 7 се препоръчва инсталирането на външни предфилтри от клас G3 (G4). 4) Означените в таблицата стойности за кратността на въздухообмена са ориентировъчни и са съобразени само с търсената степен на чистота на въздуха, като не са взети предвид други фактори, като отделянето на топлина, влага и вредни вещества от обектите в помещенията (напр. персонал, операционни лампи, апарати за наркоза и т.н.). 10.2.1. Помещенията от клас 5 по БДС EN ISO 14644-1 и от групи 1 и 2 трябва да бъдат вентилирани чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток (ламинарен поток), преминаващ през високоефективни въздушни филтри (High Efficiency Particulate Air Filter/HEPA филтри). По целесъобразност такива зони могат да бъдат създавани и в помещенията от групи 3 и 5. 10.2.2. В останалите помещения чистотата на въздуха се осигурява чрез нееднопосочен (турболентен) въздушен поток, който при нужда трябва да преминава през съответната филтрация. 10.2.3. За разделение на помещенията с различен клас на чистота се използват 3 принципа (EN ISO 14644-4): 10.2.3.1. Принцип на стесняващия се въздушен поток (потокът да е насочен от по-чистото към по-малко чистото помещение и да има скорост не по-малка от 0,2 м/сек в мястото на разделението); 10.2.3.2. Принцип на пада във въздушното налягане (по-малко чистото помещение да е винаги с по-ниско/отрицателно налягане спрямо по-чистото помещение, като падът на налягането трябва да е минимум 10 - 15 Ра, но не повече от 20 Ра); 10.2.3.3. Принцип на физическата бариера (изграждане на непроницаеми бариери между помещенията с различна степен на чистота). 10.2.4. Помещенията от група 1 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 10.2.4.1. Да има изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и съответна кратност на въздухообмена; 10.2.4.2. Зоната на еднопосочния въздушен поток трябва да е с минимална площ от 9 кв.м и да обхваща операционната маса, инструменталната количка и операционния екип; 10.2.4.3. Скоростта на насочения въздушен поток трябва да е в границите 0,24 - 0,3 м/сек; 10.2.4.4. Зоната на еднопосочния въздушен поток трябва да е отграничена посредством насочваща престилка от прозрачен материал с височина най-малко 100 мм и поддаваща се на дезинфекция с обичайните средства; 10.2.4.5. Долният ръб на престилката трябва да е на височина най-малко 2100 мм от пода на помещението; 10.2.4.6. Разделението на операционната зала от околните помещения се осъществява посредством пад в налягането или на принципа на стесняващия се въздушен поток; 10.2.4.7. Коридорът за доставяне на стерилни материали в операционната зала трябва да има положително налягане, в т.ч. спрямо самата операционна зала. Ако материалите биват транспортирани в херметически затворени стерилизационни контейнери, то въздухът в споменатия коридор трябва да бъде подаван през крайно разположени филтри, най-малко от клас 9. 10.2.5. Помещенията от група 2 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 10.2.5.1. Да има изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и съответна кратност на въздухообмена. 10.2.5.2. Болничното легло трябва да попада изцяло в защитената зона на насочения въздушен поток. 10.2.5.3. Разделението на помещенията от група 2 спрямо околните помещения (коридори) се осъществява посредством пад в налягането, като се препоръчва непрекъснат (визуален или автоматичен) контрол на пада в налягането; 10.2.5.4. Входът в помещенията от група 2 трябва да е снабден с въздушен шлюз по EN ISO 14644-4. 10.2.6. Помещенията от група 3 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 10.2.6.1. Да имат филтрация на въздуха и кратност на въздухообмена, осигуряващи съответната степен на чистота; 10.2.6.2. По целесъобразност може да бъде изградена защитна зона с тристепенно филтриран (F7 + F9 + H14) еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) и площ 3,0 - 4,0 кв. м; 10.2.6.3. Разделението на операционната зала от околните помещения се осъществява посредством стесняващ се въздушен поток или на принципа на пада в налягането; 10.2.6.4. Обгрижването на пациенти с обширни изгаряния в отделенията по термична травма трябва да става в локална защитна зона с тройно филтриран ламинарен поток. 10.2.7. Помещенията от група 4 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 10.2.7.1. Помещенията от група 4 се вентилират по естествен път, като по целесъобразност в отделни случаи могат да се инсталират локални въздухопречистващи системи с филтри от клас 9; 10.2.7.2. В операционните зали за пациенти с гнойни и/или анаеробни инфекции е целесъобразно изграждането на защитна зона с ламинарен въздушен поток както за помещенията от група 3; 10.2.7.3. Помещенията на приемните отделения се категоризират в група 4, с изключение на помещенията за малки хирургични операции (еднодневна хирургия), които спадат към група 3. 10.2.7.4. За пациенти със съмнение за активна форма на туберкулоза следва да бъдат предвидени помещения с отделен от останалите помещения на приемното отделение вход. 10.2.8. Помещенията от група 5 трябва да отговарят на следните основни изисквания: 10.2.8.1. Да бъдат снабдени с активен въздушен шлюз на входа/изхода (шлюз с принудително подаване на чист въздух). Вратите на шлюза трябва да бъдат снабдени с визуална и звукова сигнализация при едновременно им отваряне. Въздухът от шлюза може да бъде подаван към помещението; 10.2.8.2. Да бъдат разделени от околните помещения, в т.ч. от въздушния шлюз, чрез отрицателен пад в налягането, най-малко 15 Ра, като се препоръчва непрекъснат (визуален или автоматичен) контрол на пада в налягането; 10.2.8.3. Да бъдат обезпечени с отделна вентилационна система с кратност на въздухообмена не по-малко от 12 пъти/час, като при необходимост въздуховодите за изходящия (отработения) въздух са снабдени с филтри от клас Н13; 10.3. С цел постигане на необходимата степен на чистота на въздуха се прилага 2- или 3-степенна филтрация, като за първата степен се допуска използването на филтри от класове F5 или F6. Използването на филтри от клас F7 в първата степен повишава експлоатационния живот на филтрите в последващите степени на филтрацията. 10.3.1. Филтрите от втората степен трябва да бъдат на достатъчно разстояние от овлажнителя на въздуха, за да се избегне колонизирането с микроорганизми на външната (мръсната) им страна. 10.3.2. За избягване на евентуалното разпространение на замърсявания чрез изходящия въздух изходните въздуховоди трябва също да са снабдени с филтри (най-малко от клас G4). 10.4. Изисквания към чистотата на въздуха в помещенията на болничното звено за ЦССМ: 10.4.1. Помещенията на ЦССМ се вентилират с въздух, филтриран през крайни филтри от клас 9. В звеното се оформят 3 сектора: 10.4.1.1. за обеззаразяване (почистване и дезинфекция); 10.4.1.2. за опаковане и подготовка; 10.4.1.3. за съхранение и издаване на стерилни материали. 10.4.2. С оглед на отделяните големи количества топлина и влага, респ. риска от образуване на кондензационна влага в изходните въздуховоди, вентилирането на сектора за обеззаразяване трябва да осигурява достатъчно висока кратност на въздухообмена. По икономически съображения в този сектор може да бъде подаван отработен въздух от по-чистите помещения. 10.4.3. В сектора за опаковане и подготовка, както и в сектора за съхранение и издаване на стерилни материали, трябва да се поддържа положителен пад на въздушното налягане. 10.4.4. В сектора за съхранение и издаване на стерилни материали следва да бъде взета предвид влагата, отделяща се при изстиване на горещите материали. С оглед на дегазацията на стерилизираните посредством газ материали за разполагане на газовите стерилизатори трябва да бъде осигурено отделно помещение. 10.5. Методи за валидиране и контрол на въздуха в лечебните заведения: 10.5.1. Параметрите на въздушните потоци (обем, кратност на въздухообмена) и чистотата на въздуха в помещенията от групи 1, 2 и 3 подлежат на редовен контрол и валидиране. Методите за валидиране и контрол на въздуха в лечебните заведения са дефинирани от БДС EN ISO 14644-1. 10.5.2. Лечебните заведения документират и съхраняват за срок не по-малко от 5 години резултатите от контрола и валидирането на въздуха в помещенията от групи 1, 2 и 3. VІ. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО ОГРАНИЧАВАНЕ РАЗПРОСТРАНЕНИЕТО НА АНТИМИКРОБНАТА РЕЗИСТЕНТНОСТ (АМР) 1. Антимикробните средства са субстанции, които в ниски концентрации убиват или потискат растежа на микроорганизмите (бактерии, вируси и гъби) и на паразитите (в частност на протозоите). Прилагането на антибактериални средства, в т.ч. на антибиотици, не отменя необходимостта от прилагане на мерките за превенция и контрол на инфекциите (почистване, дезинфекция, стерилизация и останалите стандартни и допълнителни предпазни мерки). 1.1. Антибиотиците не атакуват избирателно патогенните бактерии. Те оказват ефект върху нормалната микрофлора и могат да доведат до екологичен дисбаланс (дисбактериоза) и последващо развитие на опортюнистични инфекции. Поради по-честия селективен натиск бактериите от нормалната флора развиват по-бързо резистентност, която впоследствие могат да предадат и на облигатно патогенни видове. 1.2. Основните групи антибиотици и техните по-важни представители са посочени в табл. 1. Таблица 1. Основни групи антибиотици и техни по-важни представители ~TABLE 0;40-1,1,l;70-1,1,l;70-1,1,l; -1,3 |~1,1,c;ГРУПА|~1,1,c;ПОДГРУПА|~1,1,c;ПРЕДСТАВИТЕЛИ| -1,3 |~1,1,c;1|~1,1,c;2|~1,1,c;3| -1,3 |Пеницилини|Бензилпеницилини|Penicillin G-Natrium| |||Clemizol- Penicillin G| |||Procain - Penicillin G| |||Benzathil - Penicillin G| -1,3 ||Феноксипеницилини|Penicillin V| -2,3 ||Аминобензилпеницилини|Ampicillin| |||Amoxicillin| |||Bacampicillin| -1,3 ||Уреидопеницилини|Azlocillin| |||Mezlocillin| |||Piperacillin| -1,3 ||Карбоксипеницилини|Ticarcillin| |||Carbenicillin| -1,3 ||Изоксазолилпеницилини|Oxacillin| |||Dicloxacillin| |||Flucloxacillin| -1,3 |Инхибитори на бета-лактамазите||Clavulanic acide| |||Sulbactam| |||Tazobactam| -1,3 |Карбапенеми||Imipenem| |||Meropenem| -1,3 |Монобактами| |Aztreonam| -1,3 |Цефалоспорини|І генерация|Cefazolin, Cephalexin,| |||Cephalothine| -1,3 ||II генерация|Cefaclor, Cefamandole,| |||Cefprozil, Cefuroxime,| |||Cefuroxime axetil| -2,3 ||Цефамицини|Cefotetan, Cefoxitin| -1,3 ||III генерация|Cefoperazone,| |||Cefotaxime,| |||Cefpodoxime proxetil,| |||Ceftazidime, Ceftibuten,| |||Ceftriaxone| -1,3 ||IV генерация|Cefepime| |||Cefpirom| -1,3 |Гликопептиди||Vancomycin| |||Teicoplanin| -1,3 |Аминогликозиди||Gentamicin| |||Tobramycin| |||Amikacin| |||Kanamycin| -1,3 |Хинолони||Nalidix acide| |||Ciprofloxacin| |||Ofloxacin| |||Levofloxacin| |||Pefloxacin| |||Moxifloxacin| -1,3 |Макролиди||Erythromycin| |||Clarithromycin| |||Azithromycin| |||Roxithromycin| |||Spiramycin| |||Josamycin| -1,3 |Линкозамиди||Clindamycin| |||Lincomycin| -1,3 |Стрептограмини||Streptogramin A| |||(Dalfopristin)| |||Streptogramin B| |||(Quinpristin)| |||Quinpristin/Dalfopristin| |||(Synercid)| -1,3 |Оксазолидинони| |Linezolid| -1,3 |Кетолиди| |Telithromycin| -1,3 |Тетрациклини||Tetracyclin| |||Doxycyclin| -1,3 |Амфениколи||Chloramphenicol| |||Thiamphenicol| -1,3 |Антифолатни агенти||Sulfonamides| |||Trimethoprime| -1,3 |Антимикотични средства|Полиени|Amphotericin B| -1,3 ||Нуклеозидни аналози|5-Flucytosine| -1,3 ||Азоли|Ketoconazole| |||Fluconazole| |||Itraconazole| -1,3 ||Алиламини|Terbinafine| -1,3 ||Триазоли|Voriconazole| -1,3 ||Ехинокандини|Caspofungin| -1,3 |Антимикобактериални средства||Isoniazid| |||Rifampicin| |||Rifabutin| |||Ethambutol| |||Streptomycin| -1,3 ^^^^ ~END_TABLE 2. Рационална употреба на антибиотици 2.1. Всяко лечебно заведение трябва да има гъвкава и периодично обновявана антибиотична политика въз основа на специфичността на патологията, позоваваща се на локалната етиологична структура на инфекциите, локалната антибиотична резистентност и контролираната употреба на антибиотиците. 2.1.1. Антибиотичната политика има задачата да осигури: 2.1.1.1. добра грижа за пациентите чрез разумно използване на антибиотици за профилактика и лечение; 2.1.1.2. ефективно използване на финансовите ресурси; 2.1.1.3. ограничаване появата на микроорганизми с множествена резистентност; 2.1.1.4. обучение на лекарите за правилна употреба на антибиотиците в медицинската практика. 2.1.2. Антибиотичната политика се разработва въз основа на четири основни консенсуса: 2.1.2.1. за правилна емпирична терапия; 2.1.2.2. за правилна антибиотична профилактика; 2.1.2.3. за групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици; 2.1.2.4. за мониториране на антибиотичната употреба и микробна резистентност. 2.2. Правила за емпирична терапия: 2.2.1. Емпиричната антибиотична терапия се основава на внимателно клинично изследване и локалните данни за етиологичната структура и антибиотичната чувствителност на микроорганизмите. 2.2.2. Задължително преди започване на емпирична терапия се взема материал за бактериологично изследване. 2.2.3. Всяка антибиотична употреба се съобразява с клиничната диагноза и най-вероятния етиологичен агент. 2.2.4. Изборът на антибиотик се съобразява и със структурата на резистентността, толерантността на пациента, локализацията на инфекцията и цената. 2.2.5. Избягват се антибиотични комбинации, когато това е възможно. 2.2.6. Антибиотиците трябва да се дозират правилно. Ниските дози са неефективни и благоприятстват развитието на резистентни щамове, а високите дози могат да утежнят нежеланите реакции и да не предотвратят развитието на резистентност. 2.2.7. Антибиотична терапия се назначава след проведено микробиологично изследване на съответен клиничен материал и се съобразява с резултатите, получени от изпитване на антимикробната чувствителност на доказаните причинители. 2.2.8. Продължителността на антибиотичния курс следва да бъде ограничена - 5 до 14 дни, в зависимост от типа на инфекцията. Съществуват определени индикации за по-продължителни курсове. В случай че антибиотикът не е показал ефективност през първите 3 дни от лечението, приложението му се прекъсва и терапията се преразглежда. 2.2.9. За провеждане на правилна емпирична терапия специализираното звено по антибиотична политика разработва справочник за емпирична терапия на най-честите инфекции, съдържащ информация за водещите етиологични агенти, антибиотиците на първи избор и алтернативните средства, дозата, начина на въвеждане, продължителността на терапията, коментар и препоръки за секвенциална терапия. Справочникът се предоставя на медицинските специалисти във всички диагностично-лечебни структури на лечебното заведение и се актуализира след периодични оценки. 2.2.10. Заболявания, които трябва да бъдат включени в справочника: 2.2.10.1. инфекции на уринарния тракт; 2.2.10.2. инфекции на горните дихателни пътища; 2.2.10.3. инфекции на долните дихателни пътища, вкл. екзацербация на ХОББ, придобити в обществото или болницата пневмонии, туберкулоза; 2.2.10.4. мекотъканни инфекции (ухапвания, целулити, хронични улкуси, подозрения за некротични фасциити); 2.2.10.5. инфекции на ЦНС; 2.2.10.6. инфекции на гастро-интестиналния тракт; 2.2.10.7. инфекции на гениталиите; 2.2.10.8. сепсиси; 2.2.10.9. терапевтични режими за MRSA, C.difficilae, S.enteritidis, H.pylori и др. 2.3. Правила за антибиотична профилактика 2.3.1. Ползата и рискът от антибиотичната профилактика се преценяват за отделния пациент в зависимост от: 2.3.1.1. риска от инфекция в зависимост от мястото на операцията; 2.3.1.2. риска от инфекция в зависимост от тежестта на операцията; 2.3.1.3. ефективността от профилактика при дадената операция; 2.3.1.4. последствията от профилактиката за пациента; 2.3.1.5. антибиотиците за профилактика се определят от локалната антибиотична политика и са съобразени с локалните данни за нивата на резистентност. 2.3.2. Избор на антибиотик и начин на приложение. 2.3.2.1. Избраният антибиотик за профилактика трябва да е активен срещу по-голяма част от очакваните патогени. В повечето случаи се препоръчва бета-лактамен антибиотик, а за алергични пациенти - съответна алтернатива. 2.3.2.2. Профилактиката трябва да се стартира 30 минути преди започване на операцията. 2.3.2.3. Препоръчва се интравенозното прилагане на антибиотика. 2.3.2.4. Антибиотиците за профилактика не трябва да се използват за лечение в даденото отделение (лечебно заведение). 2.3.2.5. Достатъчно е прилагането на единична доза от антибиотика. До повторно приложение се прибягва, когато операцията продължи по-дълго в сравнение с плазмения полуживот на лекарството, ако има кръвозагуба повече от 1500 мл или вливания над 15 мл/кг (табл. 2). Таблица 2. Примерна схема за периоперативна антибиотична профилактика в хирургията ~TABLE 0;40-1,1,l;40-1,1,l;40-1,1,l;50-1,1,l;50-1,1,l; -1,5 |~1,1,c;Процедура|~1,1,c;Обичайни организми|~1,1,c;Препоръчвана профилактика|~1,1,c;Алтернативна профилактика|~1,1,c;Коментар| -1,5 |~1,1,c;1|~1,1,c;2|~1,1,c;3|~1,1,c;4|~1,1,c;5| -1,5 |Неврохирургични операции - чисти, без импланти (напр. краниотомия)|S. aureus S. epidermidis|Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза (> 80 kg - 2 g)|Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза|Vancomycin - при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA| -1,5 |Неврохирургични операции - през синуси, оро-/назофаринкс, отворена CNS травма|Стафилококи, стрептококи, анаероби|Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза|Cefuroxime 1,5 g (IV) + Metronidazole 0,5 g (IV) Amoxicillin/Clav.ac. 1, 2 g (IV)| | -1,5 |Неврохирургични операции - CNS шънт хирургия|S. epidermidis, S. aureus|Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза|Trimethoprim (160 mg)/Sulfamethoxazole (800 mg) (IV) - периоперативно + 3 дози на 12 часа|Vancomycin - при алергия към бета-лактами, висока честота на MRSA в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA| -1,5 |Сърдечно-съдова хирургия, гръдна хирургия|S. epidermidis, S. aureus|Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 часа, 24 - 48 ч. Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 часа, до доза 6 gm Cefamandole 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 6 часа, 24 - 48 ч.|Vancomycin 1 g (IV) със или без Gentamycin 2 mg/kg (IV) еднократна доза Clindamycin 900 mg (IV) еднократна доза|Vancomycin или Clindamycin - при алергия към бета-лактами Vancomycin - при висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA Vancomycin + Gentamycin - при пациенти с висок риск от развитие на ендокардит| ~END_TABLE ~TABLE 0;40-1,1,l;40-1,1,l;90-1,1,l;50-1,1,l; -1,4 |Профилактика на стафилококови хирургични раневи инфекции при сърдечно-съдова, гръдна хирургия|S. aureus (MSSA/MRSA)|Mupirocin 2 % интраназално вечерта преди операцията, в деня на операцията и 5 дни след нея - 2 пъти дневно|Само при пациенти с положителни носни култури за S. aureus!| ~END_TABLE ~TABLE 0;40-1,1,l;40-1,1,l;40-1,1,l;50-1,1,l;50-1,1,l; -1,5 |Гастродуоденална хирургия|Е. coli, Proteus, Klebsiella, стафилококи, стрептококи, орални анаероби|Cefazolin 1 g (IV) Cefuroxime 1,5 g (IV) Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза|Gentamycin 1,5 mg/kg + Clindamycin 600 mg (IV) еднократна доза|Периоперативна профилактика е показана само при високорискови пациенти: кървяща язва, понижена стомашна киселинност,намален мотилитет, злокачествени процеси, обезитас| -1,5 |Хирургия на билиарен тракт|Е. coli, грам (-) чревни бактерии, ентерококи|Cefazolin 1 gm (IV) Cefuroxime 1,5 g (IV) Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Ampicillin 1 g (IV) + Cefazolin 1 gm (IV) еднократна доза|Ampicillin/sulbactam 3 g (IV) еднократна доза Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Gentamycin 80 mg (IV) периоперативно + 3 дози през 8 часа|Цефалоспорините са неактивни срещу ентерококи, но са клинично ефективни при профилактика! Gentamycin, Ciprofloxacin - при алергия към бета-лактами. При холангит да се третира като инфекция: Piperacillin/Tazobactam 4 g на 8 часа (IV) Ampicillin/Sulbactam 3 g на 6 часа (IV)| -1,5 |Колоректална хирургия, вкл. апендектомия при неусложнен апендицит|B. fragilis и др. анаероби Е. coli, грам (-) чревни бактерии|Cefazolin 1 - 2 gm + Metronidazole 0,5 - 1 g (IV) еднократна доза Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза|Clindamycin 600 - 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Metronidazole 0,5 - 1 g + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза|Алтернативни режими - при алергия към бета-лактами| -1,5 |Хирургия на глава и шия|Стрептококи, грам (+) и (-) анаероби, стафилококи|Cefazolin 1 g (IV) еднократна доза|Clindamycin 600 - 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) еднократна доза|Периоперативна профилактика е показана само при операции, засягащи орална и/или фарингеална лигавица| -1,5 |Ортопедични операции - протезиране в ортопедията (замяна на тазобедрена, колянна става)|S. epidermidis, S. aureus|Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза|Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза Clindamycin 600 - 900 mg (IV) еднократна доза|Vancomycin или Clindamycin - при алергия към бета-лактами Vancomycin - при висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA| -1,5 |Ортопедични операции - вътрешна фиксация на затворени фрактури|S. aureus S. epidermidis|Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 8 часа - 3 дози|Vancomycin 1 g (IV) еднократна доза или периоперативно + на 12 часа - 2 дози|Vancomycin - при алергия към бета-лактами, висока честота на MRS в болницата, при пациенти, колонизирани с MRSA| -1,5 |Ортопедични интервенции при отворени фрактури|S. aureus аеробни, Грам (-) бактерии, анаероби|Ceftriaxone 1 g (IV) на 12 часа|Clindamycin 600 mg (IV) на 8 часа + Gentamycin 240 mg (IV) на 24 часа|Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. Продължителността на постоперативното лечение зависи от характера на инфекцията| -1,5 |Гинекологична хирургия - абдоминална и вагинална хистеректомия|Грам (-) чревни бактерии, анаероби, ентерококи|Cefoxitin 1 - 2 g (IV) еднократна доза Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза|Clindamycin 600 - 900 mg (IV) + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза Metronidazole 0,5 - 1 g + Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) или Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза|Алтернативни режими - при алергия към бета-лактами| -1,5 |Цезарово сечение|Анаероби, стафилококи, стрептококи, грам (-) чревни бактерии|Cefazolin 1 - 2 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!|Metronidazole 0,5 g (IV) еднократна доза, приложен веднага след клампиране на пъпната връв!|Периоперативна профилактика е показана при рискови пациенти - преждевременна руптура на околопл. обвивки, започнало раждане и други спешни случаи| -1,5 |Урологични процедури - ТУР, цистоскопия|Грам (-) чревни бактерии, стафилококи, ентерококи|При наличие на антибиограма - антибиотик съобразно чувствителността! При липса на данни за антибиот. чувствителност: Ciprofloxacin 400 mg (IV) еднократна доза, или 500 mg (PO) Cefuroxime 1,5 g (IV) еднократна доза|Gentamycin 1,5 mg/kg (IV) еднократна доза Piperacillin/tazobactam 4,5 g (IV) еднократна доза|Периоперативна профилактика при ТУР е показана само при позитивни преоперативни урокултури! Представлява ранна терапия, а не истинска профилактика. След операцията се продължава с постоперативна терапия съобразно антибиограмата!| -1,5 ^^^^^^ ~END_TABLE 2.4. Групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици: За правилната употреба на антимикробните средства в лечебното заведение е необходимо те да се разделят на три групи, както следва: 2.4.1. Нерестриктирани (ефективни, сигурни и евтини, напр. бензил-пеницилин); 2.4.2. Рестриктирани или резервни (за употреба само в специални ситуации с експертиза, за определени инфекции, при определен фенотип на резистентност и т.н.); 2.4.3. Изключени (антибиотици без допълнителни преимущества в сравнение с други по-евтини алтернативи). 2.5. Мониториране на антибиотичната употреба. 2.5.1. Употребата на антибиотици в лечебните заведения за болнична помощ подлежи на мониторинг, който се извършва от клиничния микробиолог, въз основа на предоставените от болничната аптека данни за антибиотичната консумация. 2.5.2. Специфичните елементи, които се мониторират, включват: 2.5.2.1. количествени данни за употребата на различни антибиотици, използвани в определен период от време, и тенденциите в антибиотичната употреба; 2.5.2.2. анализ на антибиотичната употреба в някои специфични отделения, каквито са интензивните, хематологичните, онкологичните и др. 2.5.3. Антибиотичната консумация се изчислява в т.нар. "дефинирани дневни дози" (defined daily dose/DDD) на 100 леглодни за отделните видове антибиотици посредством антибиотичния калкулатор на Доминик Моне ( Monnet DL. ABC Calc?-?Antibiotic consumption calculator [Microsoft® Excel application]. Version 3.1. Copenhagen (Denmark): Statens Serum Institut, 2006. (www.whocc.no/atcddd/)). Броят на консумираните DDD се определя по следната формула: ~TABLE 0;25-1,1,R;70-1,1,C; ^^Брой опаковки х брой таблети в^ ^^опаковка х количество (в грамове) ^ ^^в една таблета^ ^Брой DDD =^___________________________________^ ^^DDD за съответния антибиотик ^ ^^в грамове^ ~END_TABLE 2.5.4. Допълнително освен мониторирането се извършват периодични оценки по спазване на антибиотичната политика, вкл. препоръките на справочника за емпирична антибиотична терапия. Целта е да се установят промени в антибиотичната употреба, тенденции в резистентността на микроорганизмите и незадоволителни резултати от лечението. Оценката се планира и извършва със задължителното участие на болничния фармацевт, микробиолог и клиницисти. 3. Антибиотична резистентност 3.1. Антибиотичната резистентност възниква като неблагоприятна, но естествена биологична последица от приложението на антимикробни средства. Тя е биологичен феномен, при който бактериите продължават съществуването си в присъствието на антибиотик, дори в доза, по-голяма от терапевтичната. 3.2. Водеща причина за бързото развитие и широкото разпространение на резистентността е нерационалното прилагане на антибиотиците (не по показания, неправилен избор на антимикробно средство или приложено в неадекватен терапевтичен режим), което оказва допълнителен селективен антибиотичен натиск. 3.3. Антимикробната резистентност компрометира терапията, удължава болничния престой на пациентите, води до трайно инвалидизиране, повишава разходите за лечение. Съществува връзка между нарастващата употреба на антимикробни средства и нарастването на честотата на резистентността. 3.4. При възникване на епидемичен взрив от инфекции, причинени от резистентни микроорганизми, задължително се прилага комплексът от мерки за управление на взрива, както и засилен контрол на антибиотичната употреба с цел избягване на допълнително селектиране и разпространение на резистентност. 3.5. Ендемичната антибиотична резистентност се контролира чрез: 3.5.1. Осигуряване на правилна антибиотична употреба: 3.5.1.1. оптимален избор, доза и продължителност на антибиотичната терапия; 3.5.1.2. профилактика, основана на локална болнична антибиотична политика; 3.5.1.3. мониториране и антибиотична резистентност. 3.5.2. От особено значение за контрола на антибиотичната резистентност са: 3.5.2.1. рутинното и стриктно спазване на протоколите за различните манипулации и процедури; 3.5.2.2. мерките за контрол и превенция на инфекциите (осигуряване на подходящи условия за адекватна хигиена на ръцете, бариерни защитни мерки и мерки за контрол на външната среда). 3.5.3. Подобряване практиката при изписване на антибиотици чрез обучение и по административен път. 3.5.4. Ограничаване употребата на антибиотици за локално приложение и на т.нар. стратегически антибиотици. 4. Множествено-резистентни микроорганизми (микроорганизми с нарастващо епидемиологично значение (alert microorganisms). 4.1. MRSA (methicillin - резистентни S.aureus) MRS-CNS-метицилин/оксацилин/ резистентни коагулаза негативни стафилококи - S. epidermidis, S. saprophyticus. Възможните места за колонизация или инфекция са: нос, гърло, перинеум, ингвинални гънки, по-рядко - вагина или ректум; кожата на гърба при имобилизирани пациенти (повърхностни кожни лезии, места на притискане, язви, дерматити), хирургични рани и изгаряния; катетеризация (вътресъдови, уринарни катетри, трахеостомни канюли, катетри и канюли на стоми). 4.1.1. Метицилин (оксацилин) - резистентните щамове на S. aureus (MRSA, ORSA) са резистентни не само към всички ?-лактамни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми), но проявяват намалена чувствителност и към други групи антибиотици: аминогликозиди, тетрациклини и макролиди. Повечето мултирезистентни щамове са със запазена чувствителност към linezolid, vancomycin, teicoplanin и mupirocin. 4.1.2. Болничните щамове MRSA причиняват инфекции, подобни на тези, предизвикани от чувствителни щамове S.aureus: раневи инфекции, инфекции на долни дихателни пътища, уроинфекции, септицемия, катетър-свързани инфекции, изгаряния, язви. 4.1.3. Рискови фактори за придобиване на MRSA: 4.1.3.1. продължителен престой в болницата; 4.1.3.2. възрастни пациенти, особено такива с ограничена подвижност; 4.1.3.3. имунокомпрометирани или с предхождаща антибиотична терапия; 4.1.3.4. пациенти в някои специфични звена: интензивни и за лечение на изгаряния; 4.1.3.5. често преместване на пациенти и персонал между отделения и болници; 4.1.3.6. свръхупотреба на антибиотиците в отделението; 4.1.3.7. натрупване на голям брой пациенти; 4.1.3.8. недостатъчен персонал; 4.1.3.9. липса на подходящи условия за хигиена на ръцете и изолация. 4.1.4. Мерки за ограничаване разпространението на MRSA: 4.1.4.1. Не се извършват рутинни изследвания на пациенти или медицински персонал за MRSA. 4.1.4.2. По преценка на КВБИ/ЕКИ, скрининг (натривки от носната кухина и евентуално фаринкса, перинеалната област и рани) се провежда при: 4.1.4.2.1. пациенти: 4.1.4.2.1.1. при повторен прием на пациент с известна MRSA анамнеза, 4.1.4.2.1.2. при преместване на пациент от заведения с известни ендемични или предполагаеми случаи на MRSA (например от отделения за термична травма, диализни центрове и др.). 4.1.4.2.2. медицински персонал и пациенти: при наличие на епидемиологични показания. 4.1.4.3. Не се допуска носители на MRSA от персонала да се грижат за пациенти преди доказано успешно саниране. 4.1.4.4. За контролиране на резултата от санирането се правят три последователни контролни изследвания най-малко три дни след приключване на санирането. Допуска се подновяване на работата с пациентите при отрицателен резултат от изследванията. При липса на ефект от санирането се назначават еднократни допълнителни контроли на първия и третия месец. 4.1.5. Придобитите в обществото MRSA се различават филогенетично от нозокомиалните щамове. Те причиняват тежко протичащи инфекции, като некротизиращ фасциит, пневмонии, свързани с продукцията на токсин - PVL-Penton-Valentin левкоцидин. Идентифицирането им се извършва в референтната лаборатория за стафилококи към НЦЗПБ. 4.2. Ентерококи. С епидемиологично значение са щамовете, резистентни към всички антибиотици, включително гликопептиди - ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE). За инфекциите, причинени от щамове E. faecium, които са резистентни към пеницилин и гликопептиди, няма ефективна терапия. 4.3. Други грам-отрицателни бактерии 4.3.1. Грам-отрицателни бактерии - продуценти на широкоспектърни бета-лактамази (ESBL): Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и други представители на сем. Enterobacteriaceae. 4.3.1.1. Бета-лактамазите са най-честата причина за резистентност при грам-отрицателните бактерии. 4.3.1.2. ESBL са обект на потискане от бета-лактамазни инхибитори като клавуланова киселина и сулбактам. 4.3.1.3. Представителите на сем. Enterobacteriaceae, продуциращи ESBL, проявяват резистентност към оксимино-цефалоспорини като cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone; монобактами - aztreonam, старите цефалоспорини и пеницилини, а в много случаи и към хинолони, аминогликозиди, STX/TMP, piperacillin/tazobactam. 4.3.1.4. Представителите на сем. Enterobacteriaceae, проявяващи резистентност към карбапенеми. 4.3.1.5. Клиничното им значение се обуславя от сериозните терапевтични ограничения, а епидемиологичното им значение се определя от възможността за трансфер на плазмиди между микроорганизмите чрез конюгация, което води до широко разпространение на резистентността както в рамките на рода, така и междуродово. 4.3.2. Щамове Acinetobacter baumanii, резистентни на всички антибиотици, вкл. карбапенеми или чувствителни само към imipenem. 4.3.3. Щамове Pseudomonas aeruginosa с множествена резистентност, включително на карбапенеми. 5. Звено по антибиотична политика 5.1. Рационалната антибиотична употреба се организира от специализираното звено по антибиотична политика. То е мултидисциплинарно и включва задължително микробиолог, фармацевт, представител на екипа за контрол на инфекциите, клиницисти. 5.2. Звеното по антибиотична политика: 5.2.1. разработва антибиотичната политика на болницата; 5.2.2. мониторира антибиотичната употреба; 5.2.3. участва в обучението на персонала; 5.2.4. работи в тясно сътрудничество с екипа за контрол на инфекциите в лечебното заведение; 5.2.5. осъществява връзка с РЦ - ВБИ и предоставя данни за годишната консумация на антибиотици. 6. Роля на микробиологичната лаборатория в контрола на антибиотичната резистентност 6.1. Извършване на тестовете за чувствителност на микробни изолати при спазване на стандарти. 6.2. Извършване на допълнителни тестове при изолиране на резистентен щам. 6.3. Мониториране и докладване на структурата на бактериалната резистентност пред комисиите по ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ, създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения. 6.4. Уведомяване на екипа по контрол на инфекциите и съответното клинично звено при изолиране на щам с необичайна резистентност от клиничен материал. 6.5. Анализира и съобщава в НЦЗПБ етиологичната структура и резистентността на микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение, консумацията на антибиотици в лечебното заведение и изпраща в референтните лаборатории към НЦЗПБ микробни изолати с проблемна резистентност и други щамове с важно клинико-епидемиологично значение. 6.6. Участва в редовен външен контрол на качеството и се грижи за стриктното и редовно изпълнение на вътрешния качествен контрол. 6.7. Осъществява връзка с РЦ - ВБИ и изпраща щамове с клинико-епидемиологично значение, изолирани при епидемични взривове за доказване на клонална обвързаност и епидемична верига. VІІ. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО КОНТРОЛА НА ВБИ 1. План за управление на епидемичен взрив от ВБИ Поведението при епидемичен взрив се планира предварително и включва следните фази: 1.1. Подготвителна (проактивна) фаза при контрола на предполагаем или потвърден взрив 1.1.1. Определят се събитията, които насочват към вероятен епидемичен взрив (т. 2). 1.1.2. Определят се отговорностите и компетенциите на екипа по контрол на взрива, вкл. говорител (за връзки с обществеността), лица и институции, които ще вземат участие, както и пътища на комуникация (кой кого информира и т.н.). 1.1.3. Определят се видът и обемът на лабораторните изследвания и се уточнява изпращането на пробите. Лекарят/специалистът по контрол на инфекциите и клиничният микробиолог определят кои микробиологични изследвания да бъдат извършени от лабораторията, обслужваща болницата, и кои материали трябва да се изпратят в референтна лаборатория. Идентичността на причинителите при зачестила поява на инфекции се доказва чрез изпращане на съхранените изолати за потвърждаване и типизиране в НЦЗПБ. Предварително подробно се уточнява обменът на данни между лаборатория и отделението/клиниката. 1.1.4. Уточнява се редът за информиране и сътрудничество с други служби, които ще вземат участие. 1.1.5. Всички мерки по тази точка се регламентират със заповед на ръководителя на лечебното заведение, като се посочват лицата, отговорни за отделните дейности. Заповедта подлежи на ежегодна актуализация. 1.1.6. Връзки с обществеността Взривовете от вътреболнични инфекции са събития от особен обществен интерес и привличат вниманието на медиите. Това важи особено за случаите, когато са засегнати голям брой пациенти, налице е тежко клинично протичане или събитието вече е съобщено от медиите. Валидно е основното правило, че информация за възникнал взрив в дадено лечебно заведение се предоставя от определен със заповед на ръководителя на лечебното заведение за целта говорител от болницата, за да се избегне погрешна или противоречива информация. Препоръчително е работата с медиите да се съгласува с РЗИ. 1.2. Реактивна фаза при контрола на предполагаем или потвърден взрив Ефективното контролиране на взрива изисква следването на алгоритъм от 10 стъпки: 1.2.1. Стъпка 1: Установяване на събитие, насочващо към вероятен епидемичен взрив При съмнение за взрив от ВБИ се информират ръководителят на екипа по контрол на инфекциите и клиничният микробиолог. Незабавно се събират и документират следните данни: 1.2.1.1. момент и място на появата на събитието, 1.2.1.2. имена на засегнатите пациенти, 1.2.1.3. вид на причинителя/ите, 1.2.1.4. наличие на рискови фактори, които са могли да благоприятстват ВБИ (интервенции, операции), 1.2.1.5. клинични, лабораторно-медицински и патолого-анатомични резултати на засегнатите пациенти, 1.2.1.6. обстоятелства, при които се е стигнало до появата на отключващото събитие (настанените в стаята и т.н.), 1.2.1.8. налични резултати от микробиологични изследвания на обкръжаващата среда. 1.2.2. Стъпка 2: Оценка на ситуацията на базата на наличната информация и решение за създаване на екип по контрол на взривове Ръководителят на екипа по контрол на инфекциите изяснява доколко става въпрос действително за епидемичен взрив и уведомява ръководителя на лечебното заведение. Ръководителят на лечебното заведение взема решение да бъде създаден екип по контрол на взрива. 1.2.3. Стъпка 3: Проучване на случая, съобщаване по установения ред при потвърждаване на епидемичния взрив С помощта на наличната към дадения момент информация екипът по контрол на взрива извършва оценка на ситуацията и установява, доколко действително е налице взрив и съществува ли спешна нужда от действие, или инфекциите са били налице още при постъпването в болницата. Формулират се и се допълват липсващи факти. 1.2.3.1. С подробности трябва да се провери: а) Какви инфекции са се появили? (Как?) б) Какви причинители са били изолирани? (вид, резистентност) в) Какви пациенти са засегнати? (Кой?) г) Какви пространствени и времеви връзки съществуват? (Кога? Къде?) д) Какви лица са включени допълнително? (установяване на случаите) е) За какви технически системи, респ. среди (вода, въздух, хранителни продукти и др.) става дума (характеристики на причинителите) Съставя се дефиниция на случая, която се използва за откриване на нови случаи на ВБИ. В нея се включват данни за симптоматиката при засегнатите от инфекцията, данни за причинителя, определя се периодът на възникване и разпространение, както и пространствената взаимовръзка между случаите. Използват се въведените класификации на случаите ("потвърден", "вероятен" или "възможен" случай) съгласно Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (обн., ДВ, бр. 62 от 2005 г.). Дефиницията трябва да различава случаите на инфекция от случаите на колонизация. Тя може да се променя във времето, напр. след получаване на допълнителни данни. 1.2.3.2. Събраните данни се нанасят в специално изготвени за целта формуляри или в обобщен табличен вид за съответния взрив. Те трябва да включват: а) лични и анамнестични данни (възраст, пол, причина за хоспитализацията и водеща диагноза, дата на хоспитализацията, данни за минали хирургични намеси, предварително приемани антибиотици); б) клинични данни (начало на симптоми и признаци, честота и времетраене на клиничните прояви, свързани с ВБИ, лечение, използване на медицински уреди и пособия); в) други данни, които могат да са от полза. Събраните данни позволяват да се изчисли поразеността сред пациентите и персонала, изложени на съответна експозиция (изкуствена белодробна вентилация, катетеризация, операции и др.). 1.2.3.3. Данните от описателното проучване се анализират с цел да се: а) формулира хипотеза за типа на инфекцията (екзогенна, ендогенна), б) идентифицира източникът и пътят на предаване на инфекцията, в) предложат мерки за контрол. 1.2.4. Стъпка 4: Преценка на ситуацията и определяне на мерките Екипът по контрол на взрива предприема оглед на място за преценка на ситуацията, извършва наблюдение и оценява спазването на протоколите за различните медицински дейности (инжекционни техники, катетеризация и т.н.). Вземат се допълнително материали за микробиологично изследване, по преценка, и се определя планът за действие. Събира се информация с цел установяване на възможни източници на инфекция и преценка на риска от по-нататъшното предаване на пациенти и персонал, както и установяване на отклонения от определените хигиенни изисквания. 1.2.5. Стъпка 5: Определяне на мерки за предотвратяване на по-нататъшното разпространение на инфекцията След анализа на събраната информация се определят спешни мерки за ограничаване на по-нататъшно разпространение на инфекцията, като се вземат предвид видът, характеристиките и познатите пътища за предаване на причинителите. На този етап информацията за взрива е все още непълна, но пациентите и персоналът трябва да бъдат защитени възможно най-бързо. Такива мерки са: 1.2.5.1. информиране на персонала относно поведението при появилата се епидемична ситуация, като се обърне изрично внимание на дезинфекцията на ръцете; 1.2.5.2. целева дезинфекция на обекти от болничната среда; 1.2.5.3. евентуална изолация на засегнати пациенти; 1.2.5.4. евентуално временно затваряне на отделения или стационари след предварително съгласуване с РЗИ. За прилагането на отделните мерки задължително се регламентират отговорностите в рамките на екипа по контрол на взрива. Съответните отговорници трябва да разпоредят необходимите спешни мерки и да следят за тяхното прилагане. 1.2.6. Стъпка 6: Установяване на източника на инфекция и факторите на предаване В допълнение към стъпка 4 лекарят/специалистът по контрол на инфекциите проверява за потенциални източници и фактори за предаване на инфекция, техническите системи, други конструктивно-функционални и организационни предпоставки и документира резултатите. На този етап може да се наложи извършването на нови микробиологични изследвания на: а) непряко засегнати пациенти, б) медицинския персонал, в) вода, въздух, хранителни продукти, лекарствени продукти, г) медицинска апаратура и пособия, д) обкръжаващата среда. За установяване идентичността на причинителите и проучване на потенциалните пътища и източници на инфекция доказаните болнични причинители задължително се съхраняват и изпращат за потвърждение и типизиране в референтната лаборатория на НЦЗПБ.Това изискване важи както за произхождащи от пациенти изолати, така и за изолирани от външната среда микроорганизми. В случаите, когато не се установи фактор на предаване на инфекцията, се извършват аналитични епидемиологични проучвания - проучвания случаи-контроли, кохортни проучвания. 1.2.7. Стъпка 7: Оценка на събраните данни и определяне на целенасочени противоепидемични мерки Според получените от стъпка 6 резултати за възможни източници и пътища на предаване на инфекцията предприетите мерки за превенция и контрол могат да се променят или конкретизират. Наблюдава се по-нататъшното развитие на инфекциите в рамките на взрива (увеличение, задържане, намаление или пълно преустановяване на инфекциите). При явно намаление или пълно преустановяване се определят критериите, на базата на които взривът се счита за приключил. На този етап се определя писмено дали и на какъв интервал от време следват контролни изследвания. 1.2.8. Стъпка 8: Преустановяване контрола на взрива и определяне на гарантиращи сигурността мерки Ако са изпълнени определените критерии за ликвидиране на взрива, след съгласуване с РЗИ той се обявява за приключил. Писмено се определя периодът от време, през който е необходимо прилагането на целенасочени мерки за надзор, при какви условия могат да бъдат възобновени рисковите работни процеси, при какви предпоставки затворените отделения могат да възстановят дейността си. 1.2.9. Стъпка 9: Заключителен анализ и оценка, констатирани пропуски и определяне на бъдещи стратегии за превенция След приключване на взрива се извършва ретроспективен анализ на взрива, който има за цел да отговори на въпросите: а) своевременно ли е разпознат взривът, б) ефикасно ли е работил екипът по контрол на взрива, в) правилни и необходими ли са били предприетите спешни мерки, г) появили ли са се други заболявания въпреки предприетите мерки, д) било ли е обезпечено ефикасно изясняване на причините чрез хигиенни, микробиологични и епидемиологични проучвания и изследвания, е) установени ли са източниците на инфекция, ж) кои стратегии за превенция са се оказали подходящи, з) кои стратегии за превенция е трябвало да бъдат модифицирани или отново определени, и) какви са допълнителните разходи, произтичащи от взрива. 1.2.10. Стъпка 10: Заключителна документация Документирането на взрива служи за база при разработването на хигиенни стандарти и оптимизирането на стратегии за превенция на последващи взривове. 2. Примери за случаи, които насочват към взрив от ВБИ 2.1. Инфекции, които дори при единична поява могат да представляват повод за анализ от гледна точка на ВБИ Инфекции, проявяващи се по време на болничен престой: а) ТОРС; б) легионелоза; в) аспергилоза; г) коклюш; д) инфекция със Streptococcus pyogenes (група А); е) епидемичен конюнктивит. 2.2. Инфекции, за които появата при двама или повече пациенти е основание да се допусне епидемиологична връзка 2.2.1. Инфекции с причинители с особена и множествена резистентност а) Methicillin-резистентни Staphylococcus aureus (MRSA) и S. epidermidis (MRSE), б) Vancomycin-резистентни ентерококи (VRE), в) S. pneumoniae, г) E. coli, д) Klebsiella spp., е) Enterobacter cloacae, ж) Citrobacter spp., з) Serratia marcescens, и) Acinetobacter baumannii, й) Pseudomonas aeruginosa, к) Stenotrophomonas maltophilia, л) Burkholderia cepacia, м) Candida spp. (инвазивна кандида инфекция). 2.2.2. Инфекции с редки причинители Сепсис с еднакъв причинител (еднаквост по вид и резистентност) Инфекции с причинители, предавани по кръвен път (напр. HBV, HCV, СПИН и други). 2.3. Причинители на гастроентерит (напр. Clostridium difficile, ротавируси, норовируси и др.) 3. Изолация на пациенти 3.1. Единични стаи: Настаняването в единични стаи намалява риска от предаване на инфекция от източника на зараза на други лица чрез ограничаване на директните или индиректните контакти. По възможност единичните стаи се оборудват със: а) умивалник; б) тоалетна и баня; в) преддверие. Единичните стаи, използвани като изолационни, могат да включват и преддверие, в което се съхраняват лични предпазни средства. 3.2. Кохортна изолация: С цел ограничаване на ВБИ при липса или недостиг на единични стаи в случаите на инфекция или колонизация с един и същи микроорганизъм пациентите се настаняват групово (в една и съща стая). При кохортна изолация по време на епидемичен взрив тази стая/и се обособява като специална стая или отделение, които са напълно разграничени от другите помещения, използвани за обслужване на неинфектирани/неколонизирани пациенти. 3.3. Преместване на пациентите: Ограничава се движението и преместването на пациента от изолационната стая само по наложителни причини, за да се ограничи пренасянето на инфекциозните агенти в други части на болницата. Ако това се налага, се вземат съответни предпазни мерки, за да се намали рискът от предаване на микроорганизми на други пациенти, болничен персонал или среда (повърхности и оборудване), напр. целесъобразно е при преместването на пациент с белодробна туберкулоза (в активна форма) той да носи маска по време на преместването. VІІІ. СПЕЦИФИЧНИ ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ПРОФИЛАКТИКАТА И КОНТРОЛА НА ВБИ В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКА 1. При изготвяне на годишната програма за профилактика и контрол на ВБИ и ограничаване разпространението на АМР (раздел III, т. 5 и 6) в лекарските практики по дентална медицина следва да бъде взето предвид следното: ~TABLE 0;55-;55-; -1,2 |Най-важните начини и механизми за предаване на зарази в денталната практика са:|Болестотворните причинители с най-голямо епидемиологично значение в денталната практика са:| -1,2 |Директен контакт на|Вирусът на хепатит В (HBV)| |интактната или увредена|Вирусът на хепатит С (HCV)| |кожа или на лигавицата|HIV| |с кръв, слюнка, назо-|Вирусът на herpes simplex| |фарингеален секрет или|Стафилококите| |друг потенциално ин-|| |фекциозен биологичен материал.| | -1,2 |Индиректен контакт|Вирусът на herpes simplex| |чрез контаминирани ин-|Стафилококите| |струменти, зъботехниче-|HBV, HCV и значително| |ски материали или чрез|по-рядко HIV, чрез| |кожата на ръцете.|замърсени с кръв ин-| ||струменти| -1,2 |Вдишване на капчици|Бактериите и вируси-| |или контаминирани|те, причиняващи ре-| |аерозоли, постъпващи|спираторни инфекции,| |във въздуха от устата|вкл. грипните вируси,| |на пациента или от ири-|стрептококите и мико-| |гационната система на|бактериите| |денталния юнит.|| -1,2 ~END_TABLE Инфекциозният и най-вече носителският статус на пациента най-често е нeизвестен. Поради това потенциален риск съществува при всички пациенти. Рискът от инфекции е най-висок при интервенциите в оралната и лицево-челюстната хирургия (имплантации, трансплантации на автоложна костна и/или съединителна тъкан, резекции на корени и др.). 2. При първото посещение от всички пациенти трябва да се снема подробна анамнеза (включително по отношение на носителство и/или наличие на остри и хронични заразни заболявания), която следва периодично да бъде актуализирана. 3. Поради вероятността за неразпознаване на носителския статус при всички пациенти трябва стриктно да бъдат спазвани стандартните предпазни мерки съгласно раздел V. 4. Пациентите, които са носители на HIV, без клинично изявена картина на СПИН, следва да бъдат обслужвани в обичайните амбулаторни условия (в кабинетите за дентална медицина, в извънболничната помощ). Необходимо е повишено внимание за предотвратяване на кръвна инокулация (напр. чрез убождане или порязване със замърсени от кръв инструменти - раздел V, т. 6). 5. В денталните практики трябва да има разписана процедура, уреждаща ситуацията, в която здравните работници (лекарят по дентална медицина, денталният асистент) имат съмнение или са заразоносители на кръвнопреносими причинители (HBV, HCV, HIV). 5.1. В горепосочените случаи здравните работници трябва да потърсят консултация със специалист по трудова медицина (респ. специалист по инфекциозни болести/епидемиология на инфекциозните болести) и да следват неговите писмени указания, включително да ограничат или да прекратят извършването на диагностично-лечебни процедури с висок риск от експозиция за пациента. 5.2. В отделни случаи, по преценка на експертна комисия, може да се наложи прекратяване на дейността и/или преназначаване. 6. Профилактиката на кръвнопреносими инфекции, както и постекспозиционната профилактика (напр. при убождания или порязвания) се осъществяват съгласно изискванията, посочени в раздел V, т. 7, 8 и 9. 7. Орална хигиена: Преди пристъпване към хирургични процедури, включващи инцизия и последващо затваряне на рана в устната кухина, е препоръчително рутинно да се извършва хигиенизиране на пациента посредством подходящ антисептик (напр. хлорхексидин-глюконат, повидон-йод или етеричнни масла). Оралната хигиена понижава значително биологичния товар върху зъбите и устната лигавица, с което намалява концентрацията на потенциални патогени в аерозола, образуващ се при много от рутинните денталномедицински процедури. 8. Антибиотична профилактика се извършва по индикации. Оралната хигиена не замества целевата антибиотична профилактика. 9. Най-съществени общи и специфични изисквания при спазването на стандартните предпазни мерки, посочени в раздел V: 9.1. Хигиена на ръцете, като: 9.1.1. правилата важат както за лекарите по дентална медицина, така и за денталните асистенти; 9.1.2. хигиената на ръцете е задължителен компонент в индукционното обучение на новопостъпилия медицински персонал, разписано със СОП; 9.1.3. препоръчва се мониториране на месечната консумация на дезинфектант за ръце, като базата за сравнение е едномесечен период, през който е било налице стриктно спазване на изискванията, посочени в т. 2 от раздел V, при контролирани условия (златен стандарт). 9.1.1. По време на работа не се допуска носенето на пръстени, гривни, ръчни часовници и др. 9.1.2. Не се допуска ноктопластика. 9.1.3. Ноктите на ръцете трябва да са късо подрязани. 9.1.4. Миене, хигиенна и хирургична дезинфекция на ръцете се извършват съгласно изискванията, посочени в т. 2 от раздел V. 9.1.5. Всички кабинети по дентална медицина трябва да са оборудвани най-малкото със следното: 9.1.5.1. дозатор за течен сапун; 9.1.5.2. устройство или кутия за еднократни хартиени кърпи за подсушаване на ръцете; 9.1.5.3. отделен дозатор за дезинфектант за ръце. 9.1.6. В кабинетите по орална хирургия трябва да има обособено място за хирургична дезинфекция на ръцете с отделен умивалник и батерия със задействане посредством лакът или педал. 9.2. Използване на лични предпазни средства: 9.2.1. Носенето на ръкавици е задължително при всички процедури, които предполагат контакт със слюнка или други телесни течности. Ръкавиците трябва да имат CE маркировка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1 и 2. Предпочитат се т.нар. "хипоалергични" ръкавици без пудра поради алергизиращите протеини, съдържащи се в пудрата. 9.2.2. Ръкавиците се сменят задължително между пациентите. 9.2.3. При всички хирургични процедури се използват стерилни ръкавици. 9.2.4. При всички дентални процедури, свързани с риск от възникване на пръски, капчици и аерозоли, съдържащи биологичен товар (включително при използването на ротиращи и осцилиращи устройства), денталният лекар и денталният асистент задължително носят плътно прилепваща защитна маска (покрива носа и устата) и защитни очила или шлем. След контаминиране или овлажняване маската се сменя, а очилата/шлемът се деконтаминират чрез избърсване с подходящ дезинфектант. 9.2.5. Задължително е носенето на подходящо работно облекло. 10. Зона за обработка на денталния инструментариум: Обработката на денталния инструментариум трябва да се извършва в отделно помещение или в обособено за целта място в кабинета - зона за обработка на денталния инструментариум. 10.1. Проектирането и обособяването на зоната за обработка на денталния инструментариум трябва да следва принципа за потока на процесите от мръсно към чисто. 10.2. Препоръчително е зоната за обработка на инструментариума да бъде оборудвана със: 10.2.1. Умивалник с 2 отделни корита - за грубо измиване и за изплакване. 10.2.2. Ултразвукова вана с капак, за предпочитане с кошница и система за иригация на канюли и инструменти с лумени. 10.2.3. Миялно-дезинфекционна машина. 10.2.4. Добре осветен плот за инспектиране и опаковане на деконтаминираните инструменти. 10.2.5. Опаковъчна машина за меки опаковки (стерилизационно фолио). 10.2.6. Подходящ стерилизатор (малък парен стерилизатор (автоклав), клас В/S по БДС EN ISO 13060:2006). 10.2.7. Подходящи принадлежности и консумативи (увеличително стъкло, стерилизационно фолио, химични и биологични индикатори за контрол на стерилизацията, специални четки, детергенти и дезинфектанти за инструменти, лубрикант). 11. Обработката и стерилизацията на дентален инструментариум трябва да се извършват само от специално обучен за целта персонал при спазване на условията на т. 4.4 от раздел V. 11.1. Отделните стъпки в обработката на денталния инструментариум се определят от инструкциите на производителите, както и съгласно категориите и изискванията, описани в раздел V. 12. Специфични изисквания към обработката и стерилизацията на инструментите в денталната практика. 12.1. Ползването, обработката, стерилизацията и съхранението на дентален инструментариум и други изделия в денталната практика трябва да бъдат организирани съгласно следния цикъл: Каталог: wp-content -> uploads -> 2013 2013 -> Временно класиране „В”-1” рг мъже – Югоизточна България 2013 -> Конкурс за заемане на академичната длъжност „Доцент в професионално направление Растителна защита; научна специалност Растителна защита 2013 -> 1. Нужда от антитерористични мерки Тероризъм и световната икономика 2013 -> Днес университетът е мястото, в което паметта се предава 2013 -> Програма за развитие на туризма в община елхово за 2013 г 2013 -> Йордан колев ангел узунов 2013 -> 163 оу „ Ч. Храбър в топ 30 на столичните училища според резултатите от националното външно оценяване 2013 -> Гр. Казанлък Сугласувал: Утвърдил 2013 -> Подаване на справка-декларация по чл. 116 От закона за туризма за броя на реализираните нощувки в местата за настаняване Изтегляне 2.64 Mb. Сподели с приятели:
|