Нзок плаща скъпите лекарства за рак, но не и евтината грижа

НЗОК плаща скъпите лекарства за рак, но не и евтината грижа

В последните години хайтек диагностиката и лечението на онкологичните заболявания у нас се развиват бурно. Ежегодно се откриват нови и нови частни онкологични болници, все по-големи, все по-модерни, с все по-нова апаратура, лъскави и patient friendly. И държавата, и частниците накупиха киберножове, ПЕТ скенери, постоянно се открива, режат се ленти, лискат се менчета, кипи от водосвети и тържества. Грижата за пациента стигна дотам, че здравната каса сключи в разрез със закона договор за финансиране с най-най-новата онкоболница - в Панагюрище, въпреки че разрешителното й за дейност е издадено така, че тя би трябвало да има право на договор едва догодина.

Трескавата дейност съвпадна с прехвърлянето на онколекарствата от здравното министерство към здравната каса. Фактът, че скъпите лекарства вече не се осигуряват под бройка от държавата, а всяко лечебно заведение ги купува, след което НЗОК им ги плаща, доведе до свръхинвеститорски интерес в тази област. Това, че вече всеки болен може да получи адекватна, съвременна и без отлагане лъче- и химиотерапия и в пъти по-добър достъп, е безспорно постижение. Спорно обаче е защо разходите за това растат главоломно, сериозно изпреварвайки ръста на заболеваемостта от рак. Възможно ли е изобщо и при лечението на рак да се отчитат мъртви души и свръхдиагностика, за да се изпълни, както обича да казва министър Петър Москов, бизнес планът на болниците? А още по-спорно, цинично и престъпно е, че на фона на десетките милиони, плащани за лекарства, профилактиката, диспансеризацията и палиативните грижи не са мръднали от дъното, на което са от години. Срамно, но факт - т.нар. непечеливши дейности остават в периферията, благодарение на което лечими при ранно откриване локализации се диагностицират късно и стават фатални, а хиляди пациенти в терминален стадий остават без елементарни грижи, умирайки в болка и лишени от достойнство.

Профилактиката

У нас тя е оставена на грижите на самите профилактиращи се. Единственото, което НЗОК плаща, е мамография и тестове за рак на простатата съответно при жените и мъжете над 50 години, при това изследването се полага веднъж на 2 години. Според данните на касата през 2014 г. са отчетени малко под 104 000 профилактични мамографии и 152 000 PSA теста на простата. През 2015 г. има известен ръст и те са съответно 121 000 и 180 000. Хората над 50 години у нас обаче са над 3 милиона. Дори да приемем, че част от тези хора са си правили подобно изследване във връзка със заболяване и не се налага и профилактичен тест, отново броят на необхванатите е огромен.

"Важният въпрос, за който все още няма отговор, е кой обработва и следи информацията за пациентите, които трябва да бъдат наблюдавани за някаква патология или просто са в рискова група", казва Евгения Александрова, председател на асоциацията на пациентите с онкологични заболявания. Тоест не е ясно какво става с хора, които имат фамилна обремененост за рак или при които при профилактични тестове се открият някакви изменения, които не са ракови, но са потенциално опасни.

Александрова припомня и че у нас продължава да няма нито една държавно или институционално организирана програма за скрининг, т.е. за целенасочено издирване и изследване на рискови за рак хора. Единственият подобен скрининг у нас се проведе преди няколко години. При него бяха направени общо 55 898 прегледа и изследвания, от които 12 269 за рак на дебелото и правото черво, 10 392 за рак на млечната жлеза и 33 237 за рак на маточната шийка. Открити бяха общо 304 болни. Проектът беше с европари, а след приключването му никой не е отворил дума за постоянен скрининг.

Затова и всеки се оправя сам - плаща си или настоява пред личния лекар за изследвания. "Активността на съвременната българка по отношение на профилактиката е видима и това намалява риска от късно открито заболяване. Но тази тенденция е валидна за градовете, където достъпът до медицинска грижа не е проблем. Струва си да се помисли за селата и отдалечените региони, където животът е подчинен на друг ритъм и на лекар се ходи само когато нуждата е неотложна. Мен лично ме притесняват и нямам обяснение за немалкото случаи на жени, попаднали в онкологията със сравнително късно открито заболяване, след системни профилактични прегледи", казва Александрова.

Не е учудващо, че България продължава да е сред страните, в които ракът се открива в късен стадий, когато възможностите за постигане на ремисия намаляват. Например 80% от случаите на рак на белия дроб се откриват късно, 50% от тези на рак на червата - също, а общо около 1/3 от всички случаи се регистрират в късен стадий. И съответно България е в дъното на класациите по преживяемост в Европа. У нас едва 29% от мъжете с рак успяват да живеят пет години с болестта. При жените процентът е около 51. Средно показателят е 40% преживяемост при 54% за Европа.

Медицината е изкуство, обичат да казват лекарите, затова няма как да се твърди със сигурност, че всяко подозрение за рак там, където го няма, е плод на комерсиална диагностика, целяща ненужно лечение, което да се осчетоводи пред здравната каса, или просто недостатъчно добра преценка. Ето няколко примера, които не претендират да са представителна извадка, но дават доста храна за размисъл.

В новичката частна болница Х в София попада пациентка, на която след ехография на гърдата се обяснява, че се налага операция, колкото се може по-скоро, а дали става дума за злокачествено образование ще каже патологът. Вземат й се данните от личната карта. След второ мнение в друга болница се оказва, че жената има абсцес и дори не се налага операция. Тук въпросът не е само в опита да се направи излишна операция и да се тормози пациентът, но и дали след като болницата има данните и реална ехография, не ги ползва, за да си отчете цяло заболяване - с операция и дори химиотерапия. "Това няма как да се случи без доказано злокачествено заболяване", отхвърля доста дръзкото подозрение Евгения Александрова.

Има и други подобни случаи. На възрастна жена в друга болница в София се обяснява, че има туморно образувание и се налага бързо отстраняване на гърдата. Второто мнение обаче казва, че има киста, която се лекува с медикаменти. "При съмнение за злокачествено заболяване трябва да се търси специализирано лечебно заведение за рак. Само там човек може да очаква адекватно потвърждение или отхвърляне на диагнозата", съветва Александрова.

Примери дават и самите онколози. Преди няколко месеца председателят на сдружението на лечебните заведения по онкология д-р Мария Рачева разказа за случай на пациент с рак на дебелото черво. Той е диагностициран в извънболничната помощ и изпратен за операция. Туморът е голям и близо до ануса и се налага хирурзите да изрежат и него, а човекът остава с колостомна торбичка. Този тумор обаче е било възможно да бъде смален с лъчетерапия преди операцията, така че да не се налага да се отстранява и анусът, а по-малък участък от червото, поясни д-р Рачева. Тя даде и пример с рак на шийката на матката, който според нея е плоскоклетъчен карцином, който се премахва напълно при лъчелечение и не се налага задължително да се прави операция. Практиката обаче е именно да се прави първо операция. Д-р Рачева разказа тези случаи, за да мотивира нововъведението при лечението на рак от 1 април тази година. Сега всеки пациент след поставяне на диагноза първо трябва да мине през т.нар. онкокомитет, в който различни специалисти да определят плана за лечение - нужна ли е операция, нужна ли е химио- и лъчетерапия, кое в кой момент се прави и т.н. От НЗОК обясняват, че това "свежда до минимум вероятността за провеждане на специфично лечение извън утвърдените стандарти". Дано.

Най-фрапиращ обаче е ръстът на случаите и разходите на здравната каса за химиотерапия. През 2012 г. касата пое и тази дейност, а преди това медикаментите се купуваха от здравното министерство с търгове. През 2012 г. касата е похарчила 60 млн. лв. за онкомедикаменти за болнично лечение, но болниците са ползвали и стари лекарства, получени по стария ред от здравното министерство. През 2013 г. разходите са вече 174 млн. лв., през 2014 г. - 217 млн., през 2015 г. - 247 млн. лв. За първото полугодие на тази година разходите са за 138 млн. лв. Отчетените случаи по пътеки за химиотерапия са 54 800 през 2012 г., годишно растат с по 12 000, за да стигнат 86 600 през 2015 г. и 46 000 само за полугодието на 2016 г. В същото време данните на Националния център по обществено здраве и анализи са за между 32 000 и 33500 нови случая годишно в този период. При общо регистрираните онкоболни тенденцията е към нарастване - от 264 000 души през 2011 г., през 2014 г. те са вече 279 000, или с 15 000 повече. Очевидно ръстът на отчитаните случаи пред НЗОК е по-голям от ръста на болните, да не говорим за ръста на разходите. Естествено едно от обясненията е, че при по-лесен достъп повече пациенти получават лечение, и то с по-съвременни и скъпи терапии. Новите терапии осигуряват и по-дълга преживяемост, т.е. повече хора имат нужда от химиотерапия. Странно е обаче, че в София, например, частната МБАЛ "Сердика" е получила за онкомедикаменти в болничната помощ за първите 6 месеца на 2016 г. 8.7 млн. лв., а Раковата болница, онкодиспансерът и хематологията - по 6-7 млн. лв. Единственият коментар на касата е, че разходите растат, защото се отчитат повече пациенти. От надзорния съвет обаче коментират, че НЗОК не контролира изписваните количества - "ако хванем една болница, че е изписала конска доза и при нея човекът би трябвало да умре, на тези хора нищо не им се случва", казва Димитър Евлогиев, член на надзора и главен секретар на агенцията за медицински одит. На всичко отгоре касата няма да хване когото и да било, защото още няма методология, по която контрольорите да проверяват дали изписаните препарати са коректни, т.е. дали това лекарство е за тази диагноза, дали назначената доза е съобразена със състоянието на пациента.

За капак преди 1-2 години гръмна скандал и с паралелен износ на онкомедикаменти. Твърдеше се, че платени от НЗОК лекарства се изнасят в други европейски страни, където са по-скъпи, а търговецът има двойна печалба - и от нашата каса, и от чуждите търговци. А пациентите, на които е изписано лекарството, получават физиологичен разтвор. "Това с физиологичния разтвор са градски легенди според мен. Не мога да го допусна дори. Никой не го е доказал, а е достатъчно сериозно обвинение, за да бъде проверено и подобаващо санкционирано, ако има основание", смята обаче Евгения Александрова.

Диспансеризация и палиативни грижи

На фона на безконтролно растящите десетки милиони за лекарства, за които никой не може да даде гаранция, че до стотинка са похарчени по целесъобразност, съдбата на хората след активното лечение и особено на тези, които имат нужда от палиативни грижи, е ужасяваща. Тези грижи, заедно със задължителното за всеки онкоболен диспансерно наблюдение са далеч по-евтини и вероятно по тази причина - зле осигурени. Прекалено често терминално болни и близките им трябва да се оправят сами във враждебна система, която не проявява никакъв интерес към тях.

Списъкът с лекарствата, които поема здравната каса, постоянно се мени - плащани до вчера лекарства вече не са безплатни, търсенето на най-ниска цена води до доплащане на препарати, които не са най-евтини. От няколко месеца например касата не плаща едни от най-ползваните обезболяващи - пластирите, и пациентите трябва да си ги купуват сами. Което обезсмисля идеята за диспансеризацията на болните, т.е. воденето им на отчет към лечебно заведение, с осигурени периодично прегледи и изследвания за хора в ремисия, или обезболяващи за хора в късни стадии с метастази. "Здравите" диспансерни постоянно трябва да си плащат за изследвания, защото, например, лекуващият лекар не се доверява на апаратурата в собственото си лечебно заведение. "Болните" пък или получават осигурените от НЗОК безплатни обезболяващи с тежки странични ефекти, или си плащат за пластири.

Най-чудовищното обаче е запазено за накрая - палиативните грижи. Пътеката е едва 10 дни, често по нея се влиза с връзки и молби. Когато изтекат 10-те дни всеки се оправя както може. По данни на здравната каса през 2014 г. по пътеката за палиативни грижи са отчетени 2578 случая на 2010 души, през 2015 г. случаите са 2717 за 2114 болни. Т.е. има единици пациенти, които успяват някак си да изкарат в болница повече от 10-те дни. Данните на Националния център по обществено здраве обаче са за 18 110 починали от рак през 2014 г. и 18 020 през 2015 г. Не всички случаи стигат до нужда от пътеката по палиативни грижи, но разликата между приетите в болница и починалите е достатъчно красноречива. За близките на хора в терминален стадий прекалено често остава единствена възможността да наемат жена или да настанят болния в хоспис, тъй като той има нужда от специализирани грижи, които те не могат да осигурят сами. Грижата в хосписите обаче не се плаща от държавата и на хората се налага да плащат цени от сорта на 50-90 лв. дневно.

"Чувала съм потресаващия разказ на една управителка на болница за терминален пациент, когото линейката буквално изсипала в безпомощно състояние пред вратата на здравното заведение и отпрашила, за да не го върнат. Имаме проблем с болката и това е факт. Нито един законов текст не визира проблема болка, благодарение на което тя остава встрани от вниманието на всички, освен на пациента... Тук трябва промяна, включително законова. Според дефиницията на СЗО грижата за пациентите с рак започва от профилактиката, минава през диагностика, активно лечение, проследяване и свършва с палиативни грижи. Неприемливо е да отхвърлим този ангажимент при всички инвестиции за модернизиране и повишаване ефективността на лечебните процеси", казва Евгения Александрова. Тя припомня, че в цялата държавна мрежа за организирана онкологична помощ има само един специализиран ценър за борба с болката и палиативни грижи и той е в онкодиспансера във Враца.

"Това граничи с абсурд. Защо никой в държавно делигираната и финансово осигурена онкологична помощ не иска да се грижи за пациентите на края на пътя им? Може ли пациентът да е "предпочитан" само по един критерий - парите, които касата ще плати за неговото лечение? Защо пътеката за палиативни грижи не е адекватно остойностена, това е тежък и уважителен труд на лекари и медицински сестри? Колко хуманна е една здравна система, щом оставя хората да вият от непреодолима болка зад затворените врати на болниците?", пита Александрова.

НЗОК плаща под 1 милион лева годишно по пътеката за палиативни грижи. За тази година разходът за лекарства гони 280 милиона лева. Скотска държава.