Даряваме кръв в мола преди Коледа

"Променихме устава на Българския лекарски съюз, който не даваше почти никакви пълномощия на Централната етична комисия. Досега само регистрирахме и препращахме сигналите", коментира Загорчев. По думите му експертите вече ще имат възможност да разглеждат значимите казуси, свързани с нарушаване на професионалната етика в медицината. Той е на мнение, че това е първа стъпка към гарантирането на по-качествени здравни услуги. В края на тази седмица Българският лекарски съюз започна обсъждането на промените в Етичния кодекс на извънреден събор. Предстои да бъде разгледан и проектът за Национален рамков договор за следващата година в частите първична и специализирана извънболнична и болнична помощ.

Пациенти я съдят почти от самото й съществуване - за неадекватно лечение и безумни административни изисквания при получаване на достъп до лечение, което им се полага по право срещу здравните им вноски.

В края на краищата касата си плаща глобите с парите пак от същите тези здравни вноски, а авторите на дискриминационните и безумни изисквания остават анонимни. Напоследък някакъв прогрес има, но горчивото усещане е, че бариерите се вдигат само след като някой осъди институцията и скандалът стане публичен.

Колко пъти да си го повтаряме - здравеопазването в България е най-скъпото възможно в ЕС, защото осигуровките не се управляват добре, а пациентите са принудени да вадят пари от джоба си на всеки ъгъл на здравната система. И е време здравната каса ясно да каже за колко от нуждаещите се плаща и на колко не успява, както и да предложи как ще им помогне.

Иначе си е чист цинизъм хора да не се лекуват, докато здравната каса за пореден път формира излишък от здравни вноски и по силата на закона трябва да го върне в бюджета.


Ако си болен, няма лекарство
Схемата за плащане на медикаменти от здравната каса е погрешна и трябва да се промени
"Не съм си избрала заболяването по цената на лекарството", казва Десислава Раянова, която след тригодишна съдебна битка е осъдила здравната каса за дискриминация при лечението на пациенти с множествена склероза. "Лекувах се две години, а след това здравната каса ме остави без медикаменти заради поредните административни изискания към пациентите с множествена склероза. През този период състоянието ми се влоши. Пределът ми на търпимост преля и започнах да съдя Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за дискриминация. Аз съм съвестен данъкоплатец, не искам подаяния, не искам милостиня, искам да живея с болестта и да ми дадат шанс да го правя. Монополистът НЗОК съществува благодарение на това, че си внасяме здравните вноски, и ние имаме право да ги ползваме." Раянова изчислява, че става въпрос за около 4500 души, които много бързо стават инвалиди, ако не приемат медикаменти.

За да пести пари, през 2010 г. НЗОК решава, че ще плаща само на пациентите с инвалидност до 65%, а по-болните ще си купуват сами лекарство за около 2000 лв. месечно. Касата решава, че всички със заболяване над този процент нямат шанс, и за това обществото трябва да ги остава сами да се оправят. И го прави, без дори да ги извести.

И това съвсем не е единствената диагноза, при която здравната каса нелепо пести от лекарствата на пациентите и в крайна сметка пълни болниците с усложнени случаи заради липса на лечение. Именно ограниченията и пълните недомислици са най-видимото при единствените плащания, които директно стигат до болните – тези за лекарства за домашно лечение. Здравната каса плаща около 500 млн. лв. за лекарства на общо 1.5 млн. хронично болни, а пациентите си купуват сами от аптеките или доплащат частично покрити от касата медикаменти на обща стойност 1.2 млрд. лв.

На пръв поглед сумата, която отделя държавата, изглежда значителна, но всъщност тя означава средно 333 лв. годишно, или малко над 27 лв. на месец, за всеки хронично болен. "Най-големият проблем за пациентите е фактът, че процентът, който държавата покрива за лечението, е най-нисък в ЕС. Ако един европеец може да отдели 200-250 евро годишно за доплащане, в България има случаи, в които се налага тази сума да се плаща месечно. Така имаме най-скъпото здравеопазване, защото най-голям процент от парите за лечение излизат пряко от джоба на пациента", коментира Станимир Хасърджиев, председател на Националната пациентска организация.

Контрааргументът е, че здравните вноски не стигат, за да се увеличи делът на НЗОК. Това обаче не е така. И тази година НЗОК ще формира излишък от приходите си от здравни вноски, но тези пари няма да отидат у пациентите и техните близки, които не могат платят за необходимите им медикаменти. Излишъкът влиза в националния бюджет и отива за всевъзможно други цели (някои свързани със здравето, но други не). Затова от доста време представители на пациентските организации настояват политиката за плащане на медикаменти и консумативи да се преразгледа.

"За сравнение, бюджетът на фалирала Гърция за лекарства е два пъти по-голям от целия български бюджет за здравеопазване, и то след всички ограничения в момента", смята Хасърджиев.

Недоразуменията на лечението

Колко плаща здравната каса за определен продукт решава комисия към правителството. Решенията би трябвало да се вземат на база на фармакоикономически ефект (грубо казано – за колко време пациентът може да се излекува или да се поддържа без усложнения), брой нуждаещи се пациенти и налични алтернативни лечения за заболяването. Тези критерии обаче са изправени пред това колко е голям бюджетът на здравната каса. Затова служителите на НЗОК са принудени да измислят всякакви начини за пестене и условия пациентите да получат лечение. Около 2/3 от медикаментите в списъка си от над 1000 продукта НЗОК плаща напълно, но понеже повечето от тях са оригинални продукти без аналози, обикновено в реда за получаването им има дискриминационни условия като това при множествената склероза. При частично покритите медикаменти случаите са още по-драстични и обикновено остават, докато някой не протестира срещу тях. До 2008 г. например имаше листа на чакащите за медикаменти за хепатит С, заради която НЗОК беше осъдена. Пак съдът я задължи да плаща лечението на около 25 хил. болни от Алцхаймер, които всеки месец си купуваха сами медикаменти за между 30 и 200 лв.

Най-масовите заболявания в България са сърдечно-съдовите и от тях страдат над 1 млн. пациенти. Здравната каса покрива средно 25% от стойността им. В повечето случаи тези проценти представляват 1-2 лева, сума, по-малка от потребителската такса, която болният плаща за преглед. За възрастните хора обаче тя е от значение и повечето пациенти се лишават от медикаменти и постъпват в болниците с тежки усложнения.

При диабет тип 1 здравната каса покрива само инсулина, а останалите медикаменти за усложненията на болестта, която поразява всички органи, пациентите трябва да си купуват сами. Кръвната захар би трябвало да се мери три пъти дневно, но пациентите с диабет получават 150 безплатни ленти годишно за това.

Диабетиците на хапчета могат да получават пълно покритие на няколко отделни лекарства, които им помагат да се чувстват добре. Новото лекарство, което комбинира в едно действието на трите продукта, които приемат в момента, касата покрива само до 50% от стойността му.

Здравната каса плаща имплантите на децата с увреден слух и слуховите апаратчета за възрастни. След първоначалната манипулация обаче се оказва, че родителите на 400 деца трябва да плащат 6000 евро веднъж на пет години за смяна на процесора на импланта и отделно да си купуват сами батериите за него, разказва д-р Стойчо Кацаров от Центъра за защита на правата в здравеопазването. В същото време възрастните получават по левче за смяна на батериите всеки ден.

При пациентите с ревматоиден артрит костите се саморазрушават. "Накрая ръцете ти стават като щипки на рак и ако не се лекуваш, за две години можеш да седнеш в инвалидна количка", отбелязва М.А. От това заболяване страдат 60 хил. души. 200 от тях са на най-новите медикаменти, но здравната каса покрива 75% от цената – 3000 месечно. По милост фирмите производители са направили програма, според която покриват останалата част на стойност около 500 лева месечно. Около 10 хил. души се лекуват с други препарати. Има и български медикамент, който помага, но здравната каса не го покрива. При тези суми, много пациенти смятат, че доплащане от 25% на скъп медикамент е отказ от лечение.

Друг фрапиращ пример е лечението на глаукома, която засяга възрастните хора. Те трудно си позволяват средства за лечение, а НЗОК покрива половината от сумата за него. "При тях нелекуваното заболяване води до слепота - държавата очевидно е по-склонна да плаща за обгрижване на слепи хора, придружители и рехабилитация, отколкото да ревизира това положение", отбелязва Хасърджиев.

Многобройните и често безсмислени условия обезсмислят идеята за предпазване от усложнения. Дори напротив, трябва да си ги създадеш, за да те лекуват. Дори напротив, трябва да те вече да са довели до инвалидност, за да започне лечение. За да започне касата да плаща пациентките с остеопороза първо трябва да получат фрактура. Смисълът на лечението логично е медикаменти да се вземат преди фрактурата, за да предпазят точно от нея. В противен случай пациентите постъпват в болницата и на практика струват в пъти по-скъпо на здравната каса.

Да заобиколиш системата

Повечето млади работещи хора, които имат "евтини" като медикаменти заболявания, обикновено не ползват тромавата процедура и си купуват лекарствата сами. По същия начин и някои от възрастните, за които се грижат близките им, успяват да получат лечение. По този начин обаче те не ползват правата си. В същото време въпреки работещата си информационна система здравната каса не излиза с ясна статистика за това колко души се нуждаят от лечение, нито пък лекарите специалисти дават ясни стандарти кое заболяване на какъв етап с какво да се лекува.

Липсата на признание, че болните в България не се лекуват достатъчно добре, потъва в обяснението, че няма достатъчно пари.

"Не е аргумент, че няма пари. Няма човещина, при такова тежко положение пари трябва да се намерят, без да се стига до съд. Ужасяващото в случая е, че дори има и пари", коментира д-р Стойчо Кацаров. Сегашният представител на пациентите в надзорния съвет на здравната каса Пенка Георгиева потвърждава това и допълва, че ще настоява излишъкът от средства от вноски да се използва за лекарства и заплащане на лечение в клиниките.

"Важно е управляващите да разберат, че всяка стотинка в профилактика и качествено лечение многократно се изплаща във времето", смята Хасърджиев.

Освен всички други проблеми липсата на адекватно заплащане води и до това България да е страна, в която новите терапии влизат средно четири години след западноевропейските страни, а евтините генерични лекарства, които могат да спестят пари, също да не влизат в НЗОК навреме или пък да не се реимбурсират достатъчно.

Според Юлиан Узунов, управител на анализаторската компания Top Management Advisors, e крайно време НЗОК да започне да плаща за профилактика на заболяванията при възрастните. "Дори и да става въпрос за витамини срещу костно заболяване, например е по-евтино, отколкото да се стига директно до скъпи хирургични интервенции за всичко", смята той. Според него трябва да се подобри системата за проследяване на хронично болните.

"Самата схема за плащане и бюджетът трябва да се променят – ако много хора не могат да си доплатят, разходите за медикаменти не бива да намаляват, напротив – пациентите трябва да получат увеличение на покритието от касата, повече генерични лекарства, където ги има. Пестенето от ниско плащане за медикаменти води само до огромни разходи в болница", отбелязва Узунов.

Традицията до момента е списъците на лекарствата и процентът, който се плаща за всяко от тях, да се определят от комисия, която не носи отговорност пред никого. Здравната каса пък трябва да изпълнява бюджета си и чиновниците й се опитват да се вместят в него с възможно най-много лекарства. Това какъв е ефектът от тях не знае никой и е време това да се промени.

Официален проект на директивата няма. Но най-общо, според европейските медии предложенията, които се обсъждат в момента, са три. Първо - пълно уеднаквяване на самите цигари и на техните опаковки (без слим, лъскави филтри, обли ръбчета, и пр.). Второ - увеличаване на предупредителните надписи за вредата от този порок и зловещите картинки за причиняваните от него болести, до минимум 75% от площта на кутията. И трето - премахване на съставките, които (поне за пристрастените) правят самото пушене по-приятно: ориенталски тютюни, ароматни добавки, ментол и т.н. Единствената промяна, която отпадна, след като срещу нея протестираха организациите на търговците в повечето европейски страни, е тази цигарите да не се излагат в магазини и павилиони, а да се продават "изпод щанда" само при поискване.

Първите официални предложения и реакции от еврокомисарите ще бъдат ясни на 19 декември, каза Цветан Филев, председател на Националната асоциация на тютюнопроизводителите. По думите му, промените (ако минат в пълния им вид) ще засегнат особено силно българското производство и пазар основно заради забраната за влагане в цигарите на ориентарски тютюн - основният сорт за страната. Затова производителите настояват министърът на земеделието Мирослав Найденов отново да защити в Брюксел българския бранш, а премиерът Бойко Борисов да разговаря официално по въпроса с председателя на ЕК. Според Филев, ако дори част от промените бъдат приети в този им вид, това ще остави без доходи около 150 хил. души, които се занимават с отглеждане на ориенталски тютюни, а легалният пазар ще намалее минимум с около една трета. В момента продажбите на цигари без бандерол в България се оценяват на между 15 и 26% от пазара. Официалният оборот пък е около 2.4 млрд. лв. годишно (от цигарен акциз за 2011 г. държавата е прибрала 1.7 млрд. лв.).

Българското здравно министерство беше едно от първите, които подкрепиха най-драстичните предложения на ЕК още през 2010 г. Страната няма други официални позиции освен тази.

Битова консумация

Доколко промяната на външния вид на цигарите ще се отрази на потреблението им - за момента е трудно да се каже. Ефектът в тази посока от пълната забрана за тютюнопушене в затворени помещения, наложена в България от 1 юли, засега е малък, но пък срокът е кратък за анализ. Според данни от търговците на едро пазарът като стойност е непроменен през тази година спрямо миналата, а първо намаление с 2.6% на приходите има за ноември спрямо същия месец на 2011 г. "Все още обаче е рано да наречем това тенденция. Не можем да преценим дали става въпрос за спад, който се дължи на отказване от пушенето, намалена покупателна способност, пренасочване на покупките към по-евтини продукти, или преминаване към електронни цигари", коментира Николай Михайлов, мениджър "Корпоративни въпроси и комуникации" на Japan Tobacco International – България.

Че забраната за консумация се е отразила като цяло на заведенията, а не толкова на цигарения пазар, може да се съди косвено и по типа и каналите за продажба на продукти, които традиционно "вървят" с цигара. Като алкохола и кафето.

По данни на Pernod Ricard, консумацията на спиртни напитки (например уиски и водка), като цяло е увеличена в сравнение с миналата година. Само че има драстично разместване на каналите за продажба. От началото на годината досега покупките на уиски в магазините се увеличават средно с 19.8%, а на водка с 1.9%. В същото време в ресторантите, баровете и другите заведения търсенето на уиски намалява с 13.3%, а на водка – с 24.9% спрямо същия период на 2011 г. От компанията отчитат и намаляване на броя барове средно с 15% за цялата страна. Така се оказва, че хората пушат почти същото количество цигари и пият дори повече алкохол, но у дома. Няма обаче изследване, което да сочи дали това е само резултат на икономически мотиви или и на забраната за пушене.

"При консумацията на кафе има дългосрочен тренд през последните пет години, свързан с икономическата криза. И той е да се увеличават устойчиво покупките на кафе за консумация у дома. Продажбите за вкъщи са нараснали с 20% за този период и сега заемат около 60% от потреблението. В заведенията се пие 40% от кафето", коментира Иво Найденов, директор маркетинг на "Крафт фуудс". По думите му за истинското отражение на забраната и за състоянието на заведенията не може да се съди точно по пиенето на кафе, а по-скоро по консумацията на алкохол. "Кафето се пие за около половин час, около повечето кафенета има заграждения и отоплителни уреди за пушачи, докато истинската криза може да се измери по консумацията на алкохол, която изисква повече време и по-голям комфорт на потребителя", отбелязва Найденов.

Като две капки никотин

Като цяло, ако забраните на Европейската комисия станат факт, те ще засегнат всички участници на пазара, както и крайните клиенти.

Тютюнопроизводителите в България ще трябва да престанат да произвеждат ориенталски тютюни, тъй като те ще са забранени за влагане в цигарите. "Мотивът е, че ориенталските тютюни са много ароматни и създават пристрастеност към цигарите. Холестеролът също е вреден, но никой не затваря свинефермите за това. Фронтът сред производителите за запазване на препитанието им е много мащабен – от 27 държави членки в 15 се отглежда тютюн, ние сме се обединили и се надяваме да успеем да спрем тази забрана", коментира Цветан Филев. По думите му, дори и тази поправка да не бъде одобрена, уеднаквените опаковки също са удар върху онези, които се препитават с тютюни. "Стандартизираните кутии ще карат цигарените компании да се конкурират само по цена. За да участват в тази конкуренция, големите производители ще намалят разходите си и първият ще е за суровината", смята Филев.