Лекарства, повлияващи репродуктивната функция1 Гонадоактивни лекарства

▼Фoлитропин alfa e рекомбинантен човешки фоликулoстимулиращ хормон (rhFSH), получен от генетично модифицирани овариални клетки на китайски хамстер. Има 70% субкутанна и мускулна бионаличност. При многократно приложение стабилни плазмени концентрации се достигат след 3–4 дни. Препаратът стимулира развитието на зрели Граафови фоликули. Показан е за стимулиране развитието на фоликулите и овулацията у жени с хипоталамo-хипофизарна дисфункция, олиго- или аменорея (пациентките отначало получават Clomifene), а също – за предизвикване на мултифоликуларна стимулация при жени, подложени на суперовулация в рамките на програма за асистирана репродукция.

При лечение с rhFSH са наблюдавани НЛР: синдром на свръхстимулация, проявяващ се с абдоминални болки, придружени с повдигане, повръщане, увеличаване на т. м.; много рядко – увеличение на яйчниците със задръжка на течности в коремната или гръдната кухина, тромботични явления (в такива случаи лечението се прекратява).

▼Менотропините (Humegon^®) съдържат FSH и LH в съотношение 1:1. Получават се от урината на жени в менопауза. По-дългият полуживот на FSH в сравнение с LH е причина менотропините да проявят предимно фоликулостимулиращо действие. При жени лечението с менотропини, последвано от приложението на хорионгонадотропин, e ефективно у пациентки с инфертилитет, дължащ се на хипоталамо-хипофизарна недостатъчност. При мъже менотропините стимулират сперматогенезата у пациенти с хипоталамо-хипофизарна недостатъчност, хипогонадизъм и хипогонадотропен евнухоидизъм, олигоспермия и някои форми на азооспермия. Инжектират се i.m. При жени менотропиновите препарати трябва да се прилагат в добре адаптирани дози, за да се предотврати развитието на овариална дисфункция или многоплодна бременност. Необходимо е всекидневно клинично и ендокринологично изследване по време на цялото лечение и две седмици след приключването му.

▼Урофолитропинът (Metrodin^®) е човешки фоликулостимулиращ хормон (hFSH), получен от урината на жени в менопауза. Стимулира растежа и узряването на фоликулите и засилва естрогенната продукция. Мускулното инжектиране на FSH, последвано от приложение на хорионгонадотропин, е показано за индукция на овулация при пациентки с нарушено хормонално равновесие. При последното плазмените нива на LH са неадекватно и абнормно повишени в сравнение с нивото на FSH. Целта на лечението е за няколко дни с помощта на индивидуализирано дозиране на урофолитропин да се постигне узряване на един Граафов фоликул, след което с приложението на хорионгонадотропин да се предизвика овулация. Препаратът се използва още при поликистозен овариален карцином, аменорея, ановулаторни цикли, лутеална инсуфициенция с повишено LH/FSH съотношение. НЛР на урофолитропина са: повръщане, уртикариални обриви, повишена чувствителност на гърдите и болка в мястото на инжектиране.

▼Хорионгонадотропинът (хорионгонадотрофин, Pregnyl^®) се получава от урината на бременни жени и проявява предимно лутеинизираща активност. Прилага се i.m. при климактерични и ювенилни кръвотечения, свързани с нарушения в образуването на жълтото тяло и в продукцията на прогестерон. Използва се при хипогонадизъм, крипторхизъм, евнухоидизъм и азооспермия.

▼Кломифенът е нестероидно производно (антиестроген), което се свързва с цитозолния естрогенен рецептор и предотвратява свързването на естрогените. Той прекъсва обратната връзка с аденохипофизата и стимулира продукцията на FSH, респ. овулацията. Прилага се орално при ановулаторни нарушения в менструалния цикъл от централен произход; аменорея, предизвикана от хормонални контрацептиви; галакторея и олигоспермия.

▼Гонадорелинът (GnRH, Kriptokur^®) стимулира секрецията на FSH и LH и предизвиква десцензус на тестисите. Прилага се per nasi за лечение на крипторхизъм преди пубертета. Препоръчва се лечението да започне между 12-ия и 24-ия мес. след раждането. GnRH може да предизвика преходно уголемяване на половия член, локални реакции на свръхчувствителност, torsio testiculorum (усукване) и образуване на антитела.
Б. АНТИГОНАДОТРОПНИ ЛЕКАРСТВА

▼Ganirelix (Orgalutran^®) е аналог антагонист на GnRH. Модулира действието на хипоталамо-хипофизарно-гонадната ос чрез конкурентно свързване с GnRH-рецепторите в хипофизата. В резултат възниква бързо, значително и обратимо потискане на продукцията на ендогенните гонадотропини (без първоначална стимулация, която се индуцира от GnRH агонистите, напр. нафарелин). Ganirelix се инжектира подкожно за предотвратяване на преждевременното достигане на пиково плазмено ниво на LH у пациентки, на които се провежда контролирана овариална хиперстимулация с FSH в рамките на програмите за асистирана репродукция. Лечението може да бъде проведено само под контрола на лекар специалист по лечение на безплодие. То започва от 2-ия или 3-ия ден от началото на менструацията. По време или след провеждането на овариална стимулация може да възникне т. нар. синдром на овариална хиперстимулация, чиято терапия е симптоматична (покой, венозна инфузия на електролитни или колоидални разтвори и хепарин).

▼Нафарелинът има постназална бионаличност 3% и t_1/2 4 h. Той е синтетичен аналог – агонист на GnRH с 200 пъти по-силно стимулиращо действие от последния. При еднократно прилагане нафарелинът стимулира освобождаването на LH и FSH и засилва синтеза на естрогени и андрогени, но при многократно приложение тази стимулация постепенно отслабва и след 3–4-седмично лечение освобождаването на LH и FSH намалява, респ. намалява образуване на естрогени и андрогени. Нафарелинът е показан при ендометриоза и централно обусловен преждевременен пубертет в двата пола. При терапия с нафарелин са възможни НЛР – топли вълни, промяна в либидото, изсъхване на влагалищната лигавица, главоболие, емоционална лабилност, акне, миалгии, вагинални кръвотечения (през първите 2 мес.), намаление на минералния състав и плътността на костите (след 6-месечно лечение).

▼Други аналози − агонисти на GnRH (Buserelin, Goserelin, Triptorelin) са показани главно при carcinoma prostatae. Произвеждат се в депо-форми, които се инжектират подкожно или мускулно през интервали от 28 дни. По този начин се осъществява медикаментозна “кастрация”.

▼Danazol e непептиден антагонист на GnRH. Той потиска секрецията на LH и FSH. Приема се орално при ендометриоза, бенигнени неоплазми на млечната жлеза, първична менорагия, гинекомастия и други ендокринни нарушения, при които с потискане на LH и FSH се очаква постигане на терапевтичен ефект. Използва се също при наследствен ангионевротичен едем. Danazol не трябва да се приема по време на бременност поради възможен андрогенен ефект върху женския фетус.
В. ПУЕРПЕРАЛНИ СТИМУЛАТОРИ НА ЛАКТАЦИЯТА

▼Пролактинът заедно с естрогените и гестагените регулира лактацията в пуерпериума (послеродовия период). Във високи дози води до галакторея и блокада на овулацията поради потискане узряването на фоликулите. Хипоталамичният пролактин-инхибиращ хормон потиска продукцията на пролактин. Този фактор се намира под DA-ергичен контрол. Пролактинът се прилага мускулно при необходимост от стимулиране на пуерпералната лактация.

▼Bromocriptine, Cabergoline и Dihydroergocryptine са ерголиди (ерголини), защото се получават от моравото рогче (Secale conutum – ergot). Те стимулират централните D₂-рецептори. Инхибират пролактиновата секреция и потискат лактацията. Облекчават симптомите на Паркинсоновата болест чрез пряко стимулиране на същите рецептори в corpus striatum. Показани са при хиперпролактинемия (водеща до развитие на хипогонадизъм у двата пола и предизвикваща в около 10% от случаите вторична аменорея); галакторея – идиопатична, туморна, предизвикана от невролептици или хормонални контрацептиви; намалено либидо и импотентност у двата пола; за предотвратяване или потискане на пуерпералната лактация; за лечение на паркинсонизъм при пациенти с резистентност или свръхчувствителност към леводопа; при акромегалия (бромокриптинът понижава повишеното плазмено ниво на соматотропин). Главните им НЛР са: фоточувствителност; отпадналост, световъртеж, ортостатична хипотония, ксеростомия, епигастралгия, дезориентация и халюцинации.

Таргетни (прицелни) органи за естрогените са матката (тяло и шийка), влагалището и млечните жлези. Като стероидни хормони те проникват в цитоплазмата на ефекторните клетки, където се свързват със специфичен цитозолен рецептор. След транспортиране на комплекса рецептор–хормон в ядрото проявяват стимулиращо действие върху синтеза на нуклеинови киселини, респ. протеини. Това води до промяна в реактивността на таргетните органи. Например повишава се чувствителността на клетките на миометриума към окситоцин. Заедно с гестагените естрогените участват във формирането на вторичните полови белези при жената. Повишеното плазмено ниво на естрогени по механизма на отрицателната обратна връзка намалява продукцията на съответния хипоталамичен рилизинг (освобождаващ) хормон и потиска овулацията.

Естрогените имат анаболен ефект, което непряко се доказва с развитието на остеопороза у жени в менопауза, при които тяхната продукция се понижава многократно. Те предизвикват дилатация на малките кръвоносни съдове в матката и подобряват микроциркулацията. Стимулират синтеза на меланин през време на бременност (chloasma uterinum). Потискат функциите на мастните и млечните жлези. Заедно с гестагените имат психотропна активност.

Показани са за субституиращо лечение в климакса (но след внимателна ендокринологична преценка), при аменорея, стерилитет; за стимулиране на маточните контракции при родилна слабост; carcinoma prostatae (контрасексуална противоракова терапия), acne vulgaris (поради потискане на мастната секреция). В комбинация с прогестагени естрогените влизат в състава на хормоналните контрацептиви.

Рифампицинът и други ензимни индуктори понижават плазмените концентрации на естрогени. Хидрокортизонът засилва техните НЛР. При едновременно приложение на естрогени с антикоагуланти нараства рискът от развитие на тромбоемболия.

Страничните ефекти на естрогенните препарати обхващат: маточни кръвотечения поради жлезистокистозна хиперплазия на ендометриума, хипертрофия на млечните жлези, смущения в обмяната на веществата и кръвообращението, потискане секрецията на гонадотропини, нарушаване на глюкозния толеранс, повишаване плазмените нива на LDL и триглицериди, главоболие, АХ, отоци, фолиев дефицит, менструални нарушения, тромбоемболия.

В клиничната практика се използват: Estradiol (с лекарствени форми за орално, мускулно и трансдермално приложение), Estriol и конюгирани естрогени (Premarin^®). Конюгираните естрогени са получени от кобили. Имат добра резорбция в СЧТ. Естрогените са противопоказани при бременност, carcinoma mammae, myoma uteri, ендометриоза, тромбофлебит и порфирия. ▼Препаратите Climara^® и Estraderm^® са специални пластирни TTS, осигуряващи денонощна перкутанна резорбция на най-активния естроген – естрадиол в най-ниска ДД, съответно по 35 mcg за Climara и 50 mcg за Estraderm. Te се използват като ХЗТ при недостиг на естрогени в климактериума и свързаните с него оплаквания (топли вълни, нарушения в съня, психически и метаболитни нарушения) или след овариектомия (но след внимателна преценка). Предимства на тази лекарствена форма са, че не се претоварва черният дроб и организмът не се пренасища с метаболитите на естрадиола – естрон и естрон сулфат, не се повишава синтезът на протеини и ангиотензин II и не се развиват отоци. Пластирите се прилагат 2 пъти седмично (респ. през 3–4 дни) в доза 1 пластир, залепен в областта на гърба или корема, но не и върху гърдите.
1.3. Прогестини (прогестагени)
Основен представител на гестагените е хормонът на жълтото тяло прогестерон, който се продуцира в жълтото тяло на яйчниците, в плацентата и надбъбреците. Неговият синтез се регулира от хипоталамичния LH-RH и от аденохипофизния LH.

Таргетни органи за гестагените са матката и влагалището. Повечето от биологичните им ефекти са пряко свързани с нивото на естрогените в кръвта. Заедно с последните те участват във формирането на вторичните полови белези при жената. Съществува циклична последователност във взаимодействието между естрогени и прогестини при жени в репродуктивна възраст.

Основното физиологично действие на прогестерона е подготовката на маточната лигавица и маточната мускулатура за имплантация на оплодената яйцеклетка (прогестеронът е пазител на бременността).

Прогестините са показани за стимулиране на овулацията при ановулаторни цикли; лечение на дисфункционални маточни кръвотечения, дисменорея и пременструални кръвотечения; за отслабване на менструалните кръвотечения (заедно с естрогени) и като хормонални контрацептиви (самостоятелно или в комбинация с естрогени). Oсвен това прогестеронът е показан и при хабитуален аборт.

Синтетичните прогестини, подобно на андрогените, приложени през първата седмица на бременността, могат да предизвикат маскулинизация на външните гениталии при женски фетуси. Гестагените отслабват ефектите на утеротоничните лекарства, стероидните анаболни средства и гонадотропините.

Главните НЛР на гестагените са: потискане на либидото, депресия, отпадналост, повишаване на апетита и увеличаване на т. м., задръжка на Na⁺ и вода. Противопоказани са при бъбречни и чернодробни увреждания, психически разстройства и тромбофлебит.

Освен прогестерона в клиниката се използват: Dihydrogesterone (при ендометриоза), безплодие и дисменорея), Lynestrenol (Orgametril^® – при ендометриоза и овариален карцином), Medroxyprogesterone (при ендометриоза и дисфункционални маточни кръвотечения), Norethisterone acetate и др. ▼Progesterone (Progesteron – amp. 10 mg/1 ml; Utrogestan^® – caps. 100 mg за орална и вагинална апликация). Продължителността на ефекта на прогестерона е 24 h. Той се прилага i.m. в доза 10 mg/1 ml за стимулиране на овулацията при ановулаторни цикли (след предварителнa подготовка с естрогени), лечение на дисфункционални маточни кръвотечения, аменорея, дисменорея и предменструални кръвотечения. При хабитуален аборт се използват високи ДД Utrogestan^®. ▼Norethisterone acetate (Primolut-Nor^ – tab. 5 mg) е естреново производно с гестагенна активност. Предизвиква трансформация на маточната лигавица от пролиферативна в секреторна фаза. След оплождане на яцеклетката способства за нейното благоприятно развитие. Намалява възбудимостта и съкратимостта на маточната мускулатура. Прилага се при дисфункционално маточно кръвотечение, аменорея, предменструален синдром, мастопатия, ендометриоза, прогресиращ карцином на гърдата. Предписва се по схеми с различна продължителност в доза 5 mg/12 h p.o.
1.4. Хормонални и нехормонални контрацептиви

А. ПЕРОРАЛНИ ХОРМОНАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ  Контрацептиви, съдържащи естрогени и прогестини във фиксирано отношение (доскоро наричани монофазни): Jeanine®, Lindynette®, Logest®, Marvelon®, Microgynon®, Minulet®, Novynette®, Regulon®, Rigevidоn®, Yasmin®  Секвенциални контрацептиви (доскоро наричани трифазни):: Milligest®, Tri-Regol®  Посткоитални контрацептиви: Levonorgestrel (Postinor-Duo®) Б. КОНТРАЦЕПТИВНИ ХОРМОНАЛНИ ИМПЛАНТАНТИ: Implanon В. ТРАНСДЕРМАЛНИ ХОРМОНАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ: Evra® Г. ИНТРАУТЕРИННИ СРЕДСТВА  Медни вътрематочни контрацептивни изделия (ВКИ): Nova T 380  Вътрематочни контрацептивни левоноргестрелови системи: Levonorgestrel (Mirena) Д. СПЕРМИЦИДНИ ВАГИНАЛНИ ПРЕКОИТАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ  Препарати, съдържащи бензалкониев хлорид: Pharmatex®  Препарати, съдържащи ноноксинол: C-Film Lucchini®, Delfen®

Най-често хормоналните контрацептиви са комбинирани и съдържат ниски дози естрогени и прогестини (прогестагени). Така се поддържат относително високи плазмени нива на женски полови хормони, което по механизма на отрицателната обратна връзка води до потискане продукцията на съответните хипоталамични и аденохипофизни гонадотропни хормони, а чрез това – и на овулацията (ановулаторен ефект). Прогестините, включени в тези препарати, освен това повлияват слузната секреция в шийката на матката (която пречи на проникването на сперматозоидите), потискат тубарната моторика и намаляват нидационната способност на ендометриума. Използваните сега хормонални контрацептиви са предназначени за жени. Правилният им избор зависи до голяма степен от хормоналния тип (естрогенен или гестагенен) на жената. Най-често се използват:

За предотвратяване на забременяване хормоналните орални контрацептиви се предписват всекидневно по 1 таблетка от 1-ия до 21-ия ден на менструалния цикъл (за първи ден на цикъла се приема първият ден на менструалното кръвотечение). След пауза от 7 дни триседмичният курс се повтаря. Препоръчва се приемането на препарата да става по едно и също време, обикновено вечер. Оптималните интервали между два последователни приема са 22–26 h. Потискането на овулацията не може да бъде сигурно, ако интервалът между два приема е над 36 h. Приемът може да се започне и в интeрвала от 2-ия до 5-ия ден на цикъла, но в този случаи трябва да се използва и друг бариерен контрацептивен метод (кондоми) в първите 7 дни. На жени, приемащи хормонален контрацептив, се препоръчва ежегоден вагинален цитологичен контрол. Необходим е също периодичен контрол (поне през 3 мес.) на артериалното налягане. Повишено внимание е нужно при жени с мигрена, тетания, епилепсия, депресия, ЗД, затлъстяване, АХ, варици, ендометриоза, мастопатия, отосклероза, възраст над 40 години. На жени с хормонални и/или обменни нарушения се прави предварително основно клинично изследване.

Ановулаторният ефект на системните хормонални контрацептиви може да се дискредитира от лекарства, индуциращи CYP450 (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, гризеофулвин) и някои антибиотици (напр. аминопеницилини), които променят чревната флора и по този начин намаляват ентерохепаталната рециркулация на естрогените. Наблюдавани са маточни кръвотечения, което е белег за намален контрацептивен ефект, при едновременно прилагане на хормонални контрацептиви с оксифенбутазон или нитрофурантоин.

НЛР на хормоналните контрацептиви са: главоболие, повдигане, болки в гръдните жлези (синдром на бременност), флуор, маточни кръвотечения, увеличаване на т. м., нарушения в либидото и глюкозния толеранс, засилено окосмяване, увеличаване на пигментацията на кожата, хлоазма, депресия, гърчове, холестатична жълтеница, панкреатит, задръжка на течности, коагулационни нарушения и тромбофлебит (поради намаляване продукцията на простациклин и засилване на тромбоцитната агрегация), в около 5% – повишаване на артериалното налягане; тератогенен ефект. Тромбофлебитните явления са по-чести у жени над 30 г., които пушат, и при контрацептиви, съдържащи дезогестрел и гестоден. АХ се дължи на индуциране синтеза на ангиотензиноген от естрогените. Съществува повишен риск за развитие на аденокарцином на влагалището у момичета, чиито майки са приемали орални хормонални контрацептиви. Последните са противопоказани при карцином на гениталиите и гръдната жлеза, тромбофлебит, чернодробни заболявания, тежки форми на ЗД с изразена микроангиопатия; ендокринни, мозъчносъдови или сърдечно-съдови заболявания (вкл. АХ, венозна тромбоза); сърповидноклетъчна анемия.

▼Escapelle и Postinor-Duo^® са посткоитални контрацептиви, съдържащи по 1,5 mg Levonorgestrel (прогестин), който е производно на 19-нортестостерона. Препоръчва се на жени с нередовен полов живот (полово общуване не по-често от 1 път седмично). Приема се орално по 1 таблетка непосредствено след половия акт, но не по-късно от 60 min. При повторен контакт, осъществен до 3 h след първия, се приема още 1 таблетка. При повече контакти, след първия акт се приема 1 таблетка и на следващия ден още една. Може да предизвика гадене, повръщане, кръвотечение.

▼Implanon^® e биологично недеградируем имплантант, съдържащ 68 mg етоногестрел (прогестаген). Контрацептивният му ефект се дължи на блокиране на овулацията и продължава 36 мес. Преди подкожното му имплантиране пациентките подлежат на основен медицински преглед и консултации (особено по отношение на сърдечно-съдовия статус). Те трябва да бъдат информирани, че отстраняването на имплантанта може да се осъществи по всяко време, когато пожелаят. НЛР са много редки – венозен тромбоемболизъм и канцерогенност.

▼Nova T 380^ е медно ВКИ, осигуряващо ефективна контрацепция до 5 г. Въздейства върху ранните стадии на процеса на репродукция: влияе върху подвижността на сперматозоидите и яйцеклетките, като потиска и способността на сперматозоидите да оплождат яйцеклетките. Честотата на бременности при приложение на Nоva T е 0,6/100 жени/година. Nova T не влияе на кърменето. Тя не е метод на първи избор при млади жени, които не са раждали. При неуспешно действие на ВКИ може да се развие ектопична бременност.

▼Mirena^ е вътрематочна контрацептивна система, освобождаваща Levonorgestrel с начална скорост на отделяне 20 mcg/24 h. Общото количество Levonorgestrel в системата е 52 mg. Левоноргестрелът има значително по-силен гестагенен ефект от прогестеронa. Той потиска обусловената от естрогени промяна в цервикалната слуз и затруднява движението на сперматозоидите. Под влияние на левоноргестрел се променя състоянието на ендометриума и се потиска нидацията, без да се потиска овулацията. Вътрематочната контрацептивна система Mirena се поставя от гинеколог. Тя осигурява ефективна контрацепция в продължение на 5 г. След отстраняване на системата детеродната способност на жените се възстановява след около 6 мес. Поради локалния ефект на левоноргестрела не се очакват нежелани взаимодействия с лекарства ензимни индуктори. Основните странични ефекти са: главоболие, акне, гадене, набъбване на млечните жлези, аменорея, олигоменорея, дисменорея, много рядко – извънматочна бременност.

Спермицидните вагинални прекоитални контрацептиви съдържат нерезорбируеми детергентни антисептици (бензалкониев хлорид и ноноксинол). ▼Лекарствените форми на препарата Pharmatex^® (вагинални свещички, вагинални таблетки и вагинален крем с апликатор) съдържат бензалкониев хлорид (Benzalkonii chloridum), който разрушава мембраната на сперматозоидите и нарушава тяхната оплодителна способност; освен това in vitro повлиява N. gonorrhoeae, Chlamydia spp., T. vaginalis, S. aureus, H. simplex – тип 2. ▼Ноноксинолът (Nonoxinol) се произвежда под форма на песарии и вагиналeн крем или филм. Тези препарати се прилага 10–15 min преди половия акт и спермицидният им ефект продължава 4 h за бензалкониевия хлорид и 2 h – за ноноксинола. Могат да предизвикат тразниторно зачервяване, сърбеж и парене във влагалището.
1.5. Андрогени
Синтезът на тестостерон в Лайдиговите интерстициални клетки на тестисите се регулира от хипоталамичния LH-RH и от LH. Андрогените стимулират развитието на вторичните полови белези у мъжа. Имат протеин-анаболен ефект, във връзка с което мускулатурата при мъжете е развита по-силно в сравнение с тази на жените. Понижават плазменото ниво на холестерол. Показани са за лечение на хипогонадизъм при мъже, а при жени – за лечение на хормонозависим карцином на млечната жлеза. И при двата пола се прилагат андрогени за лечение на остеопороза. При мъже с олигоспермия андрогенното лечение води до азооспермия с последващ рибаунд-феномен. За лечение на климактерични усложнения у жени андрогените често се комбинират с естрогени (напр. Ambosex). Основните им НЛР са: холестатичен иктер, вирилизиране при жените; задръжка Na⁺, K⁺, Cl^-, Ca²⁺, фосфати и вода; маскулинизация на външните гениталии при женски фетуси. Андрогените са противопоказани при бременност, деца до 15-годишна възраст, простатен аденом и карцином.

▼В клиниката се използват Mesterolone (Proviron^®), Testosterone (i.m) и др. ▼Testosteron depot (Sustanon^® – amp. 250 mg/1 ml) съдържа различни соли на тестостерона, които се резорбират с различна скорост. Това позволява да се получи едновременно бърз начален ефект и продължителен (депо) ефект, продължаващ до 4 седмици. Инжектира се i.m. по 250 mg/28 дни при евнухоидизъм, ендокринно обусловена импотенция, след кастрация и климакс у мъже, а също – при ендометриоза и сарком на матката. Тестостеронът може да предизвика задебеляване на гласа и окосмяване (у жени).

ХЗТ може да започне само ако са налице постменопаузални симптоми, повлияващи негативно качеството на живот на пациентките. Във всички случаи следва внимателно да се преценяват поне веднъж годишно рисковете и ползите, като терапията следва да продължи, ако ползата превъзхожда риска.