Проект! Наредба

Изтегляне 0.87 Mb.

страница	13/13
Дата	25.07.2016
Размер	0.87 Mb.
	#6546

1 ... 5 6 7 8 9 10 11 12 13

МEДИЦИНСКA ДEКЛAРАЦИЯ

гражданска въздухоплавателна АДМИНИСТРАЦИЯ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ

_{Заключение:}

1. Декларацията на пилота

Име, презиме и фамилия:

Дата на раждане:

С настоящата декларация декларирам, че съм запознат с „Указанията за пилота", отпечатани заедно с този формуляр. Декларирам, че правилно съм отговорил/а на всички въпроси относно моето медицинско състояние. Обсъдил/а съм своята медицинска история с моя личен лекар (GP) и не съм скрил/а каквато и да е медицинска информация от него . Смятам, че съм годен да летя като пилот на свръхлеко въздухоплавателно средство.

Подпис: Дата:

2. Потвърждение от личния лекар

Аз съм личният лекар на посоченият по-горе декларатор и съм запознат с неговата медицинска история. Запознат съм с „Указанията към личния лекар (GP)" отпечатани заедно с този формуляр.

Запознат съм с медицинските изисквания за водач на лек автомобил (категория В) и медицинското състояние на декларатора отговаря на тези изисквания.

Специални ограничения:

………………………………………………………………………………………………………

Подпис на лекаря: Дата:
Име и фамилия: Per. номер:
Адрес на практиката:
Печат:
Срок на валидност на декларацията: (ден/месец/година)

Тази декларация следва да бъде подновена не по-късно от датата посочена по-горе.

Валидността зависи от възрастта на кандидата и се определя от следната таблица:

От първоначалното подаване до 45 години включително	Еднократно – важи до навършване на 45 години или 5 години, който срок е по-дълъг*
От 45 до 59	5 години
От 60 г. до 64 г.	Еднократно – важи до навършване на 65 години
Над 65 г.	1 година

* Забележка: Ако деклараторът е на 41-44 години, валидността на медицинската декларация е 5 години.

23. Създава се Приложение № 6 към чл. 35:

Приложение № 6 към чл.35

УДОСТОВЕРЕНИЕ
за здравословното състояние на любител пилот на СлВС

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . (трите имена по лична карта)

ЕГН . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . за управление на СлВС . . . . . . .. .
л. к. № . . . . . . . . . . . . . ., издадена на: . . . . . . . . . . . . от . . . . .. . . . . .,
адрес: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Общопрактикуващ лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (трите имена)

УИН: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . подпис, печат . . . . . . . . . . . . . .

Анамнестични данни: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Регистрирани заболявания: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ..

Данни от клиничен преглед на:

а)ОЧИ
Острота на зрението Цветоусещане . . . . . .
ЛО . . . . . . . . . . . . . . . . .
ДО . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . .

(трите имена)