Програма за превенция и контрол на туберкулозата в република българия за периода
Лица, живеещи в местата за лишаване от свобода -
Изтегляне 1.9 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Медицински персонал от лечебните заведения за туберкулоза и от микробиологичните лаборатории за диагностика на туберкулозата
- Хора с хронични заболявания - инсулинозависим тип диабет
- 5.1. Проблеми, свързани с преструктуриране на част от лечебните заведения, осъществяващи дейности по контрола на туберкулозата
- Проблеми, свързани с осигуреността на лечебните заведения с персонал, ангажиран с дейности по обслужване на пациенти с туберкулоза, контактни и суспектни за туберкулоза, лица с ЛТБИ.
- Общо в пенсионна възраст е 30% от персонала, осъществяващ дейности в контрола на туберкулозата.
- І категория
- 5.3. Проблеми, свързани с осигуреността и поддръжката на медицинското оборудване и материална база в лечебните заведения
- 5.4. Проблеми, свързани с финансовата обезпеченост на различните дейности по контрола на туберкулозата
- 5.5. Проблеми, свързани с устойчивото функциониране на дейностите на неправителствените организации, работещи с групите в риск за туберкулоза
Лица, живеещи в местата за лишаване от свобода - При тази рискова група заболеваемостта от туберкулоза е в повече от 20 пъти по-висока от тази сред общата популация. Съотношението на съобщените случаи в местата за лишаване от свобода към тези в общата популация между 2009 и 2014 г. е сериозно основание за по-активни дейности в местата за лишаване от свобода – прилагане на активен скрининг, вкл. изследване със съвременни рентгенови апарати с по-ниска експозиция и с възможност за изследване на материали с апаратура за бърза диагностика - Xpert. Медицински персонал от лечебните заведения за туберкулоза и от микробиологичните лаборатории за диагностика на туберкулозата – Резултатите от проведените изследвания на медицинския персонал осъществен с квантиферонов тест (IGRA, QFT) са тревожни. За 2015 г. са проведени изследвания на 160 човека медицински персонал от рискова среда, от тях 71 са с положителен резултат или 44,09%. За сравнение за 2014 г. от пожелалите да се изследват 307 човека, 119 са с положителен резултат или 38,76%. През 2012 г. от изследвалите се 83 човека (които са били отрицателни през 2011г., новопостъпили или неизследвани през 2011 г.) – 17 са били с положителни резултати, т.е. - 20,48%. За 2011г. от 126 човека изследвани, 53 са били с положителни резултати, т.е. 42,06%. Необходимо е да се подобри обхвата на тази рискова група с оглед превенцията на туберкулозата като вътреболнична инфекция. Лечението и проследяването при тези лица се провежда в съответствие с „Методическото указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с ЛТБИ”. Хора с хронични заболявания - инсулинозависим тип диабет – Диабетът е хроничното заболяване, което придобива мащабите на световна епидемия - от него страдат над 360 милиона души. Всеки 10 секунди двама души се разболяват от диабет, а един човек умира от това заболяване. Годишно 7 милиона души се разболяват от диабет, от тях 70 000 са деца. СЗО предвижда към 2030 г. над 500 милиона души да бъдат засегнати от диабет тип 1. Увеличаването на болните с диабет в страните с нисък и среден доход, където туберкулозата е ендемично разпространена, е свързано с нарастване на туберкулозата сред диабетиците и е пречка за ефективен туберкулозен контрол и елиминирането на туберкулозата. Установеният риск е по-чест при болните с инсулинозависим тип диабет – от 2 до 4 пъти повече, отколкото в останалата популация. При деца с ювенилен диабет той нараства до 10 пъти. Туберкулозата протича с атипична клинико-рентгенологична характеристика. Диабетът води до супресия на клетъчномедиирания имунитет и води до развитие на дисеминирани форми и на мултирезистентна туберкулоза. Хипергликемията в тъканите намалява устойчивостта към инфекциите и капацитета към възстановяване, което удължава срока на лечение при тези болни. В България диабетиците с инсулинозависим тип диабет са около 80 000, а децата – около 3 000. Усилията са насочени към тази група съвместно с ендокринолозите за обхващане на минимум 3 000 души годишно със скрининг за туберкулоза.
За оценката на изпълнението на „Национална програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2012-2015 г.” и формулирането на основните проблеми и приоритети в „Национална програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2017-2020 г.”, бяха анализирани потребностите на лечебните заведения, изпълняващи специфични задачи в областта на контрола на туберкулозата в страната, като необходимо условие за нормалното осъществяване на тези дейности. В зависимост от формата на туберкулозата, резултатите от микробиологичните изследвания и необходимостта от прилагане на мерки за контрол на инфекциите, терапията на пациентите обичайно съчетава прилагане на болнично и извънболнично лечение. Извънболничното лечение е съществено за изхода от терапията. Това определя специфичния статут на лечебните заведения от пневмо-фтизиатричната мрежа. 5.1. Проблеми, свързани с преструктуриране на част от лечебните заведения, осъществяващи дейности по контрола на туберкулозата Разпределението на структурите на националната здравна мрежа продължава да бъде неравномерно и с увеличаване на териториалните различия и неравенство на населението по отношение на достъпа до различни видове медицински грижи. Взаимодействието и координацията между отделните сектори в системата на здравеопазването (спешна медицинска помощ, първична медицинска помощ, специализирана извънболнична помощ, болнична помощ) в контрола на туберкулозата са трудно осъществими, тъй като голяма част от пациентите с туберкулоза са здравно неосигурени, в крайна бедност и ниска здравна култура. Това води до намаляване качеството и ефективността на медицинските грижи. Някои от проблемите на здравната мрежа, пряко ангажирана с контрола на туберкулозата, в известна степен са резултат и от осъщественото преструктуриране на част от лечебните заведения съгласно § 70, ал. 1, т. 2 от Преходните и заключителни разпоредби от Закона за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения (обн., ДВ, бр. 62 от 1999 г.; изм. доп., бр. 59 от 2010 г.). Изпълнението на Националната програма и на Програмите за туберкулоза, финансирани от Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария, включващи дейности по стационарно лечение, продължаващо лечение и рехабилитация на болните с туберкулоза, лечението им в амбулаторна обстановка и проследяването им (диспансеризация) след приключване на терапевтичния курс, се осъществяват от следните лечебни заведения в страната:
Финансирането на лечебните заведения за диагностика и лечение на туберкулозата е от бюджета на Министерство на здравеопазването по „Методиката за субсидиране на лечебните заведения”, в зависимост от нивото на лечебното заведение в съответствие с Медицински стандарт „Пневмология и фтизиатрия”. Някои от лечебните заведения (Смолян) нямат разкрити отделения за стационарно лечение на пациентите с туберкулоза, други имат разкрити отделения, но с нефункциониращи легла (Добрич, Търговище), но имат структури за проследяването на пациентите по време на продължителната (амбулаторната) фаза на лечение и диспансеризация след приключване на терапевтичния курс. Един от идентифицираните проблеми е продължителният болничен престой и несъответстваща структура на болничните легла в сравнение с нуждите на хоспитализациите (голям брой легла за активно лечение). Микробиологична диагностика на туберкулозата се осъществява в общо 34 микробиологични лаборатории от различни нива, разпределени както следва:
Основните проблеми при предстоящето изпълнение на „Национална програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2017-2020 г.” са свързани с недостатъчно финансиране (човешки ресурси и материална база) на основните дейности, залегнали в нея и недостатъчно персонал. Поради това е необходимо да се предприемат своевременни мерки за преодоляването на тези проблеми.
През 2014 г., има 558 болнични легла за пациенти с туберкулоза (от които 44 са за MDR-TB), и 33 лаборатории, осъществяващи микробиологина диагностика. В МБАЛ са разположени 29% от леглата за активно лечение на туберкулозата, в СБАЛПФЗ 61 % и 10% от леглата са в болниците за продължително лечение и рехабилитация.
Общо в пенсионна възраст е 30% от персонала, осъществяващ дейности в контрола на туберкулозата. Независимо от постигнатите успехи и наличието на обучен персонал, най-значими и сериозни са притесненията относно текучеството и липсата на достатъчен кадрови ресурс в определени области поради предстоящо пенсиониране в периода 2015-2020 г. или работещи в момента медицински специалисти в пенсионна възраст. Обособяват се 3 основни категории лечебни заведения в зависимост от осигуреността им с персонал:
Анализът на получените данни показва, че от лечебните заведения, осъществяващи дейности по контрола на туберкулозата, изпратили данни и отговарящи на условията за оценка на капацитета 64% попадат в І-ва категория, 12% от тях попадат във ІІ-ра категория, а останалите 24% са ІІІ-та категория, т.е. повече от половината от лечебните заведения изпитват или са застрашени от бъдещ недостиг на човешки ресурси. Направения анализ за 33-те лаборатории, осъществяващи дейности по микробиологична диагностика на туберкулозата в страната в зависимост от осигуреността им с персонал, могат да бъдат обособени в посочените по-горе 3 основни категории: І категория – в 9 (27,3%) лаборатории липсват достатъчно човешки ресурси. В СБАЛББ „Св. София” и в лечебните заведения във Варна, Видин, Добрич, София-град, София-област, Перник и др.; ІІ категория – в 4 (12,2%) лаборатории има наличие на риск за недостатъчна осигуреност с квалифициран персонал, което може да представлява проблем за реализирането на задачите по Националната програма (2017-2020 г.). Това са лабораториите във Враца, Пловдив, Сливен, Ямбол, работят микробиолози в пенсионна възраст или такива на които предстои пенсиониране в периода 2017-2020г. ІІІ категория – в 20 лаборатории (60,6%) няма кадрови проблеми в настоящия момент. Това са лабораториите в Бургас, В. Търново, Габрово, Трявна, Добрич, Кърджали, Кюстендил, Троян, Монтана, Пазарджик, Плевен, Разград, Русе, Силистра, Смолян, НРЛ ТБ, Ст. Загора, Търговище, Хасково, Шумен. Особено обезпокоителен е проблемът с недостатъчния брой специалисти по пневмология и фтизиатрия и лекари-микробиолози в някои от областните лечебни заведения. В някои от лечебните заведения има остра нужда и от подготвени медицински сестри. Ниското възнаграждение при неколкократно увеличаване на обема на работа в микробиологичните лаборатории и високият риск от заразяване с туберкулоза поради инфекциозния характер на заболяването, включително и с MDR-TB ще бъдат сериозен проблем при осигуряването с кадри (лекари-микробиолози, биолози и лаборанти). Тези проблеми налагат формулиране на ясна кадрова политика и дългосрочна стратегия за осигуряване, обучение и мотивиране на персонала, който да работи в специфични условия: с инфекциозно заболяване, предавано по въздушно-капков път и с различни рискови групи. 5.3. Проблеми, свързани с осигуреността и поддръжката на медицинското оборудване и материална база в лечебните заведения Благодарение на средствата, предоставени по Програмите, финансирани от Глобалния фонд, микробиологичните лаборатории са оборудвани с медицинска апаратура според нивото им съгласно медицински стандарт „Микробиология“. Лечебните заведения са оборудвани с двадесет и осем леки автомобили, които се използват за патронажна дейност и активен скрининг, осъществявани в сътрудничество с НПО. В момента в България няма налична апаратура за провеждане на иновативната технология за бързо откриване на М. tuberculosis и резистентност към рифампицин едновременно, в рамките на деня, но предстои закупуването на такава със средства на Глобалния фонд. Това поставя нови изисквания за нейната поддръжка и снабдяване с консумативи.
5.4. Проблеми, свързани с финансовата обезпеченост на различните дейности по контрола на туберкулозата Въпреки значителния ръст на абсолютния размер на средствата за здравеопазване от държавния бюджет, относителният дял на тези средства от брутния вътрешен продукт (БВП), е около 4 %, което ни поставя на едно от последните места в Европа. Със средства от бюджета на МЗ се доставят част от диагностикумите и консумативите за микроскопски и културелни изследвания за туберкулоза за осигуряване на напълно безплатна диагностика на туберкулозата за всички лица, подлежащи за изследване, независимо от здравноосигурителния им статус.
Лекарствените продукти Изониазид, Рифампицин, Етамбутол и Пиразинамид (от първи ред) за лечение на пациентите с чувствителна туберкулоза се осигуряват по реда на Наредба № 34 за реда на заплащане от републиканския бюджет на лечението на българските граждани за заболявания извън обхвата на задължителното здравно осигуряване (в сила от 29.11.2005 г., обн. ДВ. бр.95 от 2005г.). Лекарственият продукт Стрептомицин се осигурява със средства от бюджета на МЗ по реда на Наредба № 10 на МЗ от 2009 г. за условията и реда за лечение с неразрешени за употреба в Република България лекарствени продукти, както за условията и реда за включване, промени, изключване и доставка на лекарствени продукти от списъка по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за Лекарствените продукти в хуманната медицина, (обн. ДВ. бр.95 от 2011г.). Тези лекарствени продукти са напълно безплатни за доказаните пациенти с туберкулоза, независимо от техния здравно-осигурителен статус.
Лекарственият продукт Изониазид за лечение на ЛТБИ (химиопрофилактика на туберкулозата) се осигурява със средства от бюджета на МЗ по Националната програма, но в съответствие с „Методическото указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с ЛТБИ”, на някои от лицата с ЛТБИ следва да се осигурява комбинирано лечение с повече от един лекарствен продукт. Това налага осигуряване на допълнителни средства, тъй като медикаментите за химиопрофилактика не могат да се доставят по реда на Наредба №34 на МЗ от 2005 г. Лекарствените продукти за лечение на пациенти с доказана MDR-TB и XDR-TB се осигуряват със средства по Програмите за туберкулоза, финансирани от Глобалния фонд. За лечението на такива пациенти СЗО препоръчва прилагането на лекарствения продукт Бедаквилин като начин за повишаване на ефективността на лечението и намаляване на неговата продължителност. Цени на тези лекарства са многократно по-високи от тези на препаратите от първи ред, а приложението им налага извършване на много допълнителни изследвания и приложение на симптоматични лекарствени средства, допълнително оскъпяващи лечението, поради нежелани лекарствени реакции. Въпреки това Бедаквилин е лекарство на избор за пациенти, които се лекуват продължително време с лекарствени продукти от втори ред и не се обезбациляват.
Както беше посочено по-горе, финансирането на дейностите по контрола на туберкулозата се осъществява по „Методика за субсидиране на лечебните заведения” на Министерство на здравеопазването (по-долу „Методиката”). Средствата са предназначени за активно лечение на пациентите в стационарна обстановка, за продължаващо лечение и рехабилитация и за амбулаторно проследяване (диспансеризация) на пациентите с туберкулоза. Те се получават редовно, но основният проблем е, че тези средства са недостатъчни. Определената сума за леглоден на болен с активна туберкулоза и с MDR-TB по време на стационарното им лечение е ниска и не може да покрие действителните разходи на лечебните заведения, които са с 2 до 3 пъти по-висока реална стойност в зависимост от нивото на лечебното заведение. Това несъответствие е обусловено от значителното поскъпване и предстоящо увеличение на постоянните разходи за издръжка на лечебните заведения (разходи за електричество, горива, храни, външни услуги, консумативи, заплати на персонала и др.). Поради опасност от финансов колапс се извършват често недостатъчно обосновани структурни промени, особено в преструктурираните лечебни заведения – сливане на отделения, съкращаване на амбулаторни кабинети и освобождаване на персонал. Недостатъчни са и предоставяните по Методиката средства за контрола по време на продължителната (амбулаторната) фаза на лечението на пациентите с туберкулозата и диспансерното им наблюдение след приключването на терапията (диспансеризация). Основна причина за този проблем е липсата на реално остойностяване в Методиката за субсидиране на лечебните заведения, на дейностите за диагностициране и проследяване на суспектните (подозрителни) за туберкулоза, на контактните на болните с туберкулоза и на лицата с латентна туберкулозна инфекция (ЛТБИ). Независимо от регистрираното намаляване на броя на болните с туберкулоза, е необходимо пълна разкриваемост и обхващане на контактните и суспектните и на лицата с ЛТБИ, особено при разширяването на съвместните дейности с НПО, работещи с рисковите групи, и продължаването на добрите практики, установени при провеждането на кампаниите „Отворени врати”. Непредвиждането на средства за издирване и обхващане на контактните и суспектните лица ще доведе до демотивиране на лечебните заведения и невъзможност за извършване на тази дейност. Това неизбежно ще е причина за късно откриване на случаите с туберкулоза и висок риск за отново увеличаване на заболеваемостта. Още повече, при някои от рисковите групи (деца, ХИВ-позитивни пациенти, лица с други форми на имунен дефицит, медицински персонал) за установяване на туберкулозна инфекция се налага прилагане на съвременни кръвни тестове (IGRA), които са много по-скъпи от традиционно прилагания кожен туберкулинов тест на Манту, но са по-специфични и информативни за имунодиагностиката на туберкулозата, и следва да се прилагат в съответствие със съвременните изисквания и препоръки за адекватна диагностика. Ограниченото финансиране в много от лечебните заведения рефлектира в ограничаване на средствата за храна за болните. За пациентите с туберкулоза, особено за децата и юношите, и за случаите с имунен дефицит и с M/XDR-TB, хранителният режим трябва да осигурява достатъчно и балансирани хранителни вещества, за да се гарантира нормален възстановителен процес – не само по време на стационарния престой, но и по време на амбулаторната фаза на лечение. Със средства по Програмите за туберкулоза, финансирани от Глобалния фонд, се осигуряват ваучери за храна за деца с туберкулоза, социално слаби пациенти и за доказаните случаи с MDR-TB и XDR-TB по време на целия курс на лечение, за гарантиране на сътрудничество от пациентите. При преустановяване на финансирането от страна на Глобалния фонд ще са необходими средства за лечебните заведения за гарантиране на адекватен хранителен режим на пациентите. В обобщение, недостатъчните средства за осъществяване на пълния обем дейности за контрол на туберкулозата представлява риск, свързан с късното откриване на случаите с туберкулоза и нарастване на заболеваемостта. 5.5. Проблеми, свързани с устойчивото функциониране на дейностите на неправителствените организации, работещи с групите в риск за туберкулоза Осигуряването на устойчивост в предоставянето на достъп до услуги за превенция, грижи, лечение и подкрепа на представителите на групите в риск по отношение на туберкулозата, е съществена задача на Националната програма. Благодарение на финансовата подкрепа на Глобалния фонд, от 2007 г. за първи път бяха изградени ефективни мрежи от екипите на лечебните заведения за диагностика и лечение на туберкулоза и неправителствения сектор за работа сред целевите групи: ромска общност, лица, инжекционно употребяващи наркотици, лица с алкохолна зависимост, млади хора в риск, бежанци и търсещи убежище, мигранти, хора с хронични заболявания. Осъществена е колаборация и с институциите, които предоставят специфични услуги сред целевите групи: програми за субституиращо и поддържащо лечение, специализираните институции за деца, ДАБ, лечебни заведения за лечение на зависимости, регистрационно-приемателните центрове и други. Дейностите по контрола на туберкулозата сред групите в риск трябва да продължат и след приключване на финансирането от Глобалния фонд, чрез адаптиране на нормативната рамка и осигуряване на средства за интегриране на услугите за превенция на туберкулозата от държавните институции – Министерство на правосъдието, Държавна агенция за бежанците, Министерство на младежта и спорта. В 20 областни градове ще предоставят услуги неправителствени организации в ромските общности в областта, като оказват съдействие за навременното откриване на случаите с туберкулозна инфекция, улесняване на достъпа до медицински изследвания, подкрепа за лечението в продължителната фаза и работа сред общността за здравно образование и намаляване на стигмата към болните от туберкулоза. Сътрудниците от местните екипи получават продължаващо надграждащо обучение за ефективно предоставяне на услуги в ромската общност. Тези екипи подпомагат дейността на областните лечебни заведения за осигуряване на ефективен контрол на туберкулозата. Дейността на екипите се финансира изцяло от Глобалния фонд в изпълнение на целите на Националната програма. След приключване на финансирането от Глобалния фонд съществува риск голяма част от областните програми да не успеят да осигурят необходимите средства за продължаване на дейността на НПО, работещи с ромска общност. Този проблем може да доведе до компрометиране на постигнатите резултати от системните усилия за намаляване на заболеваемостта от туберкулоза сред общността и особено ограничаването на появата на резистентни форми на заболяването. Основните бариери пред достъпа до здравни услуги за бежанци и имигранти, особено за жените, са свързани с културни, религиозни и езикови различия. Те често не търсят медицински услуги поради липса на знания за заболяването, липса на информация за системата на здравеопазването в страната и културни ограничения. Стигматизацията на пациентите с туберкулоза, ниската степен на образование и недостатъчното консултиране и мотивация на пациента, често са сред причините за прекратяване на лечението и неблагоприятните резултати от лечението.
|