Подобряване на инфекциозния контрол в туберкулозните лаборатории и гарантиране на биологично безопасни условия на работа

2.2.1. Поддръжка на GeneXpert апарати на 4-те лаборатории. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.

2.2.2. Осигуряване, един път годишно, на безплатен профилактичен специфичен преглед (IGRA) за целия лабораторен персонал в ТБ лабораториите и неговото документиране.

2.2.3. Осигуряване на респираторни маски и закупуване на тестваща апаратура за контрол на правилната им употреба. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.

Лекарствената резистентност е феномен, основно създаден от човека, поради прилагане на субоптимални режими и прекъсване на терапията. Тя е сериозно предизвикателство към туберкулозния контрол.

1. 
   Промени в нормативната база
   
2. 
   Промени в Методиката за субсидиране на лечебните заведения, като бъдат включени адекватно заплащане на болничния престой и финансиране на амбулаторната дейност и наблюдение, откриване и проследяване на контактните, финансиране на лечението при домашни условия.
   
3. 
   Висококачествена стратегия за пряко наблюдавано лечение (DOT) – продължаване на прякото наблюдаваното лечение в двете фази, съгласно Стратегията на СЗО за спиране на туберкулозата, с цел намаляване на случаите на повторно лечение, особено на прекъсналите лечението. Ангажиране на ОПЛ с осъществяване на лечението и наблюдението на пациенти с туберкулоза в труднодостъпни райони на страната.
   
4. 
   Редовно централно снабдяване с перорални и парентерални форми на противотуберкулозните лекарствени продукти от първи ред, форми с фиксирани дози, форми за деца, лекарствени продукти от втори ред.
   
5. 
   Внедряване на лечение с нови противотуберкулозните лекарствени продукти и редовно централно снабдяване.
   
6. 
   Прилагане на мерки за контрол на инфекцията в местата за предоставяне на стационарно лечение и грижи. Тази дейност се финансира от Програмата, финансирана от Глобалния фонд до 2018 г.
   
7. 
   Провеждане и придържане към лечението.
   
8. 
   Осигуряване на лечение и обществена подкрепа за пациентите с MDR-TB и XDR-TB.
   
9. 
   Провеждане на скрининг и мониториране на персонала, ангажиран с диагностика, лечение и грижи за пациентите с MDR-TB и XDR-TB.
   
10. 
    Управление и мониторинг.
    
11. 
    Обучение на медицинските специалисти, ангажирани с проблема MDR-TB и XDR-TB и бъдещите парамедици.
    

1. 
   Актуализиране методичните ръководства в съответствие с промените в препоръките на СЗО и международните стандарти за диагностика, лечение и грижи за случаите с MDR-TB и XDR-TB, основани на доказателства и добри практики.
   

Необходимо е да се извършат промени в нормативната база с цел гарантиране на финансиране от бюджета на Министерство на здравеопазването и доставка на:

• 
  лекарствени продукти от втори ред за MDR-TB след приключване на Програмите за туберкулоза, финансирани от Глобалния фонд;
  
• 
  лекарствени продукти за пациентите с XDR-TB;
  
• 
  лекарствени продукти за овладяване на нежеланите лекарствени реакции от приложението на горепосочените две групи лекарствени продукти по време на целия терапевтичен курс;
  
• 
  нови лекарствени продукти, утвърдени за лечение на тези форми на заболяването.
  

2. 
   Промени в Методиката за финансиране на лечебните заведения, като бъдат включени: адекватно финансирането на леглоден на туберкулозно болен, MDR-TB и XDR-TB, по време на интензивната фаза, заплащане на амбулаторната дейност, лечение и наблюдение в продължителната фаза, издирване на контактните лица, контрол на ЛТБИ и симптоматично лечение, особено при пациенти в терминален стадий, финансиране на лечението в домашни условия.
   

Когато не се спазват сроковете на хоспитализация и терапевтичните режими при болни бацилоотделители, трябва да се прилагат мерките, предвидени в нормативните документи за осигуряване завършването на пълен курс на лечение.

3. 
   Задължително условие за постигане на много добри лечебни резултати е завършването на продължителната фаза на лечението. Трябва да продължи и да се разшири интегрирането на усилията на лекарите в пневмо-фтизиатричните структури, медицинските сестри, отговарящи за наблюдението на лечението, ОПЛ и сътрудниците от НПО за успешно завършване на лечението. Предвижда се обучение на ОПЛ и актуализиране знанията на медицинския персонал, ангажиран с лечението и грижите за туберкулозно болните.
   

4. 
   Осигуряване на комбинирани препарати с фиксирани дози на противотуберкулозни лекарствени продукти. Това ще подобри сътрудничеството на пациента. Необходимо е осигуряване на механизъм за редовно снабдяване с перорални и някои парентерални форми на противотуберкулозните лекарствени продукти от втори ред със средства от държавния бюджет след преустановяване на финансирането на Глобалния фонд.
   
5. 
   Съкращаване на сроковете за лечение чрез внедряване на лечение с нови противотуберкулозните лекарствени продукти и снабдяване със средства от държавния бюджет.
   
6. 
   Продължаване на поддържане на оборудване и прилагане на адекватни мерки за контрол на инфекцията (вентилация, отрицателно налягане и поддържане на системите, индивидуална протекция на персонала) в Сектора за лечение на пациенти с MDR-TB и изградения Сектор за палиативни грижи за пациенти с MDR-TB с неуспех от лечението и с XDR-TB в „СБАЛББ – Габрово” ЕООД. Подобряването на условията за лечението на болните с туберкулоза в интензивната фаза в част от специализираните лечебни заведения за туберкулоза трябва да е съобразено с мерките за инфекциозен контрол и намаляването на риска за разпространение на инфекцията. Ще се провежда ежегоден скрининг и мониториране със съвременни имунологични изследвания (IGRA тестове) на медицинския персонал, ангажиран с грижи за пациентите в лечебните заведения за туберкулоза.
   
7. 
   Прилагане на хирургично лечение на пациентите с MDR-TB в Клиниката по гръдна хирургия при СБАЛББ „Св. София” ЕАД. Необходимо е да се осигурят средства за медицински консумативи, които не са предвидени в оперативните клинични пътеки по НЗОК. Необходимо е също да се предвиди финансиране на хирургичното лечение на пациентите с MDR-TB без здравноосигурителни права в методиката за субсидиране на лечебните заведения от МЗ.
   

8. 
   Обучение на специалистите от пневмо-фтизиатричната мрежа за предоставяне на доброволно консултиране и изследване за ХИВ на пациентите с туберкулоза, лечение на случаите с коинфекция туберкулоза/ХИВ в лечебните заведения за туберкулоза и на прилагане на АРВ терапия. За изследване на ХИВ-позитивните лица за наличие на туберкулозна инфекция, която е най-опасната опортюнистична инфекция за тях. Необходимо е осигуряване на незабавно превантивно лечение с Изониазид на всички ХИВ-позитивни лица, при които е установена ЛТБИ, за да се предотврати възникване на активна туберкулоза, чрез регулярно проследяване и контрол на лечението.
   

9. 
   За медицинският персонал, прилагащ лечение и грижи за пациентите с MDR-TВ и XDR-TB по време на стационарното им лечение, е включен в групите в риск за развитие на туберкулоза, е предвиден ежегоден скрининг и мониториране, включващи съвременни имунологични методи (IGRA тестове), с цел ранно откриване и адекватно поведение в случай на латентна или активна инфекция.
   

10. 
    Продължаване на практиката на посещения на място веднъж годишно от национални експерти с цел мониторинг на дейностите в областните лечебни заведения за туберкулоза и оценка на мерките за инфекциозен контрол на заболяването. Ще продължат редовните заседания на Експертната комисия за назначаване и мониториране на лечението на пациентите с MDR-TB към „СБАЛББ – Габрово” ЕООД, с цел гарантиране на прилагане на адекватна терапия и грижи за тях. Необходимо е предвиждане на средства за осъществяване на дейността на комисията.
    

11. 
    Поддържащо обучение на медицинските специалисти, ангажирани със стационарното лечение и грижи за пациентите с MDR-TB и XDR-TB и на персонала от областните лечебни заведения за туберкулоза и специалистите от първичната здравна помощ, ангажирани с пряко наблюдение на лечението им в продължителната фаза.
    

ХИВ е един от основните рискови фактори за туберкулоза и TB/HIV коинфекция и е основен компонент на контрола на туберкулозата. В момента в България двете отделни национални програми работят в областта на превенцията и контрола на ХИВ и туберкулоза: Национална програма за превенция и контрол на ХИВ и сексуално предавани инфекции планирана 2008 - 2015, както и на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата планирана за периода 2012-2015. На национално ниво и двете програми се управляват и координират от специализиран отдел в Министерството на здравеопазването. Този отдел следи за работата на изпълнението на програмата и постигането на индикаторите на програмата.

В HIV отделенията през 2010 г. сред 640 от регистрираните пациенти с ХИВ са диагностицирани 9 HIV-TB случая (1,4%). През 2013 на брой случаи на ХИВ-TB се увеличи до 25 души от регистрираните за наблюдение 861 ХИВ случая (2,9%). През 2014 г., 74% от пациентите с туберкулоза са изследвани за ХИВ и 3 случая на туберкулоза са диагностицирани с ХИВ. Според националните насоки за лечение и грижи за хора живеещи с ХИВ/СПИН, всички новорегистрирани случаи на ХИВ в отделения са изследвани за туберкулоза. Данните от последните пет години показват, че делът на пациентите с HIV, коинфектирани с туберкулоза е относително малък, в диапазона между 1,1% и 2,9%. С нарастването на регистрираните ХИВ серопозитивни лица, броят на ко-инфектирани с туберкулоза се увеличава.

Всички пациенти с ХИВ ко-инфекция с туберкулоза получават безплатно лечение за ХИВ и туберкулоза, независимо от техния здравноосигурителен статус. Разходите за лечение са покрити от Министерството на здравеопазването. Същевременно КАБКИС и работещите в областта на програмата за ХИВ са предвидили скрининг на своите клиенти за симптоми на туберкулоза. Лица, заподозрени за туберкулоза са насочени към лечебно заведение за лечение на туберкулозата. От друга страна, навременното диагностициране на туберкулоза сред лицата с инфекция ХИВ се осигурява консултиране и изследване за ХИВ в лечебните заведения за диагностика и лечение на туберкулозата.

4.2.Нормативните документи, свързани с лечението и грижите за ХИВ и туберкулоза ще бъдат актуализирани и синхронизирани

4.3.Създаване на връзка между електронните системи на Национална програма за превенция и контрол на ХИВ и сексуално предавани инфекции 2017 – 2020 г. и на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата за периода 2017-2020 г. за по-лесно проследяване от МЗ на пациентите с ко-инфекция ХИВ-туберкулоза и техния изход от лечение, като се спазват изискванията за конфиденциалност на информацията чрез осигуряване на ниво на достъп.

Описание на дейностите

4.1. Основното предизвикателство е навременното диагностициране и на туберкулоза сред ХИВ случаи. Това може да бъде подобрено чрез достъп до GeneXpert за симптоматичните случаи на ХИВ. Съвместните усилия ще продължат за поддържането на 100% обхват с АРВ терапия на пациенти с туберкулоза/ХИВ. Ще се организират съвместни срещи на Експертния съвет по ХИВ/СПИН и СПИ и Експертния съвет по белодробни болести и туберкулоза, за да се осигури съгласуваност на дейностите. Инфекциозния контрол ще продължи да се изпълнява чрез обучения за алгоритъма за кашляне на пациентите с ХИВ в отделенията и предоставяне на маски.

4.2. Разработено е и публикувано Указание за ХИВ консултиране и изследване в лечебни заведения за диагностика и лечение на туберкулозата. Нормативните документи, свързани с лечението и грижите за ХИВ и туберкулоза ще бъдат актуализирани и синхронизирани, така че да се гарантира интеграция на услугите за ХИВ/туберкулоза от всички медицински работници.

4.3. Настоящите две програми за ХИВ и туберкулоза поддържат отделни информационни системи и регистри за пациенти, които са диагнотицирани и се лекуват. Уместно е в бъдеще да се създаде връзка между тези две системи, за по-лесно проследяване на пациентите с ко-инфекция ХИВ-туберкулоза и техния изход от лечение. Тази интервенция ще се фокусира върху актуализирането и поддръжката на софтуер за програмен мониторинг на събирането на данни за пациенти с ХИВ и туберкулоза и поддръжката на домейн и хостинг. Ще бъдат наети 1 специалист по информационни технологии и 1 оператор база данни за управление на периферно и централно ниво.

Делът на децата достигна 9% през 2014 г. от общия брой докладвани случаи. Една болница провежда лечение в интензивна фаза за детска туберкулоза на територията на страната.

• 
  Деца с вроден имунодефицит;
  
• 
  Деца в домове за деца, лишени от родителски грижи;
  
• 
  Деца и юноши, употребяващи наркотици;
  
• 
  Юноши пушачи;
  
• 
  Деца в ромска общност;
  
• 
  Деца със захарен диабет;
  
• 
  Деца с непълноценно и нерационално хранене;
  
• 
  Деца, контактни на възрастни туберкулозно болни, отделящи туберкулозни бактерии;
  
• 
  Деца, контактни на възрастни болни с MDR-TB и XDR-TB;
  
• 
  Деца с нередовен имунизационен статус по отношение на БЦЖ-имунизацията;
  
• 
  Деца на улицата.
  

Основни области, в които е насочена дейността:

1. 
   Обучение на специалисти по детска пневмология и фтизиатрия по проблемите на туберкулозата при децата.
   
2. 
   Ранна диагностика на туберкулозата в детска възраст, Xpert сред децата.
   
3. 
   Лечение на децата с туберкулоза и с MDR- туберкулоза.
   
4. 
   Мониториране на лечението на децата с туберкулоза по време на продължителната фаза.
   
5. 
   Контролирана химиопрофилактика при деца с ЛТБИ.
   
6. 
   Специфична имунопрофилактика с ваксината БЦЖ.
   

5.1. Ще бъдат ангажирани по един специалист по детска пневмология и фтизиатрия към областните лечебни заведения за туберкулоза, а при липса на такъв ще бъде определен специалист по детски болести или по пневмология и фтизиатрия, който да отговаря за контрола на туберкулозата при децата на областно ниво. Тези специалисти ще бъдат обучавани периодично по проблема, с цел подобряване на взаимодействието и намаляване на трансмисията на туберкулозата сред децата. Ще продължи да функционира Експертната комисия по лечение на MDR-TB при децата, назначена със заповед № 613/08.05.2014 г. на Изпълнителния директор на СБАЛББ „Св. София” ЕАД, гр. София.

5.2. Съществена предпоставка за поставяне на ранна диагноза на туберкулозата при деца е извършването ѝ в доболничната помощ. ОПЛ в страната са снабдени с инструктивни материали за провеждане на необходимия минимум от изследвания (ТКТ на Манту, рентгенография на бели дробове, кръвни изследвания) при деца съмнително болни от туберкулоза. Необходимо е с промяна в нормативната уредба специалистите от първичната здравна помощ да се задължат да бъдат обучени и да насочват болните (съмнително болните) деца към специалистите в областните лечебни заведения за туберкулоза, а оттам за лечение в Университетска Детска клиника по белодробни болести към СБАЛББ „Св. София” ЕАД, гр. София, където се осъществява стационарно лечение и грижи за децата. С цел подобряване на диагностиката, новооткритите деца с туберкулоза в клиниката ще бъдат изследвани със съвременни имунологични тестове (IGRA).
5.3. Осъществен е ремонт и е осигурено оборудване на Сектор за деца с открити форми на туберкулоза и с бацилоотделяне в Университетска детска клиника по белодробни болести към СБАЛББ „Св. София” ЕАД, гр. София. Обособен е сектор лечение на пациенти с бацилоотделяне с прилагане на необходимите мерки за контрол на инфекциите, в които да се настаняват и лекуват деца с резистентна туберкулоза.

5.4. След постигане на терапевтичен резултат и обезбациляване, децата с туберкулоза ще се насочват към съответното специализирано лечебно заведение по местоживеене. Показани деца следва да се насочват към ДСБПЛББ „Царица Йоанна” ЕООД, гр. Трявна. Патронажните сестри към областните лечебни заведения за туберкулоза ще мониторират лечението в довършващата фаза, като ежемесечно посещават децата, беседват с родителите и контролират приема на лекарствени продукти. Специалистите по детска пневмология и фтизиатрия в отделните области ще извършват диспансерното наблюдение съобразно нормативната уредба.

Осигуряването на комбинирани лекарствени форми на противотуберкулозните лекарствени продукти от първи ред, предназначени за деца, ще гарантира по-лесно приемане и придържане към продължителното лечение в амбулаторна обстановка, намаляване на погрешни дозировки и подобряване сътрудничеството на пациентите.

5.5. Химиопрофилактиката на децата с ЛТБИ следва да се провежда под контрола на областните лечебни заведения за туберкулоза, съгласно „Методическото указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с латентна туберкулозна инфекция”. Тя се провежда с Изониазид в продължение на 6 месеца, при осъществяване на контрол от специалистите по детска пневмология и фтизиатрия и от патронажните сестри. На ежегодно тестуване с ТКТ на Манту подлежат деца от рисковите контингенти, при които е възможно възникване на туберкулоза. Всички деца с ЛТБИ, при които е възникнало активно туберкулозно заболяване в хода на лечение на ЛТБИ, следва да бъдат насочени веднага към Университетска Детска клиника по белодробни болести при СБАЛББ „Св. София” ЕАД, гр. София.

5.6. Подобряването на обхвата на първичната имунизация с ваксината БЦЖ в рамките на Националния имунизационен календар може да бъде постигнато със следните мерки:

• 
  Пълно обхващане на всички новородени деца без противопоказания;
  
• 
  Контрол на обхващането на децата с временни противопоказания;
  
• 
  Обучение на неонатолози от страната за провеждането на първична имунизация с ваксината БЦЖ;
  
• 
  Контрол от областните лечебни заведения за туберкулоза съвместно с РЗИ на първичната имунизация и на реимунизацията с ваксината БЦЖ:
  
  • 
    на дейностите на неонатолозите в родилните отделения по отношение качеството и техниката на специфичната имунопрофилактика с ваксината БЦЖ;
    
  • 
    на дейностите на ОПЛ по обхвата и качеството на провеждане на предреваксиналното изследване на туберкулиновата чувствителност (ТКТ на Манту) на съответните контингенти деца и подрастващи;
    
  • 
    на дейностите на ОПЛ по провеждането на реимунизацията с БЦЖ ваксина.
    
• 
  преразглеждане на необходимостта от намаляване на броя на реимунизациите.
  

През 2014 г., 54 случая на туберкулоза сред 8650 затворници са били докладвани (без скрининг), което представлява 547,6 процент случая на 100 000 затворници срещу 23.2 сред общото население, т.е. 20 пъти по-високи в затвора.

През първата половина на 2014 г. се проведе скрининг с финансиране от Министерство на правосъдието чрез флуорографско изследване на бял дроб на 7532 от 8715 затворници в 13 затвора, което представлява 86% покритие. Преди това през 2012 г., беше извършен такъв скрининг, който беше финансиран от Глобалния фонд.
Основни области, в които е насочена дейността:

1. 
   Ранно идентифициране на инфекциозните случаи сред лишените от свобода чрез скрининг с подобряване достъпа до изследване с GeneXpert и укрепване на систематичния скрининг на пациенти като метод за първоначална диагностика за всички суспектни за MDR-TB затворници, с положителен рентген
   
2. 
   Провеждане на лечение и наблюдение.
   
3. 
   Обучение и повишаване квалификацията на медицинския персонал от затворите за прилагане на DOT стратегията
   
4. 
   Мониторинг и супервизия.