Програма за превенция и контрол на туберкулозата в република българия за периода

От 2009 г. до 2015 г. се наблюдава тенденция за понижаване на броя на регистрираните контактни лица – от 12 871 през 2009 г. на 7 622 през 2015 г. Същата тенденция се наблюдава и при обхванатите с химиопрофилактика от 6 985 през 2009 г. на 4 587 през 2015 г. (Фигура 10)

През годините се наблюдава увеличаване на относителният дял на пациентите с туберкулоза на които е проведено изследване за ХИВ. (Фигура 11)

Разширяването на обхвата на пациентите с туберкулоза, на които е предоставено консултиране и изследване за ХИВ, се дължи на изработеното и утвърдено от Министъра на здравеопазването „Методическо указание за провеждане на консултиране и изследване за ХИВ в лечебните заведения за диагностика и лечение на туберкулоза“ и на провежданите обучения от консултантите от кабинети за анонимно и безплатно консултиране и изследване за СПИН (КАБКИС) в лечебните заведения за туберкулоза.

През последните години броят на регистрираните случаи на туберкулоза в местата за лишаване от свобода се движи между 80 и 60 случая годишно. През 2014 г. са регистрирани 54 случаи с туберкулоза. (фигура 12)

Фигура 12. Случаи на туберкулоза в МЛС спрямо регистрираните в страната, България, 2009-2015
През 2015 г. са регистрирани 24 случая с туберкулоза, от тях нови случаи 17 случая (70%), рецидиви 3 случая (13%), повторно лечение след прекъсване - 1 случай (4%), други на повторно лечение 3 (13%). Всички случаи са мъже. Запазва се тенденцията и през годините за по-голям относителен дял на новите случаи спрямо случаите на повторно лечение, както и на по-висок относителен дял на случаите с белодробна туберкулоза спрямо извънбелодробна туберкулоза.

3. 
   Епидемиология на мултирезистентната и Екстензивнорезистентната туберкулоза в България
   

По експертна оценка на СЗО през 2014 г. са регистрирани 580 000 случаи с MDR-TB. Най-високите нива на MDR-TB се наблюдават в източната част на Европа и Централна Азия, където в някои страни повече от 20% от новите случаи с туберкулоза и повече от 50% от тези, които по-рано лекувани за туберкулоза са с MDR-TB.

Регистрирани случаи с XDR-TB в световен мащаб представляват 9,5% от всички случаи с мултирезастентна туберкулоза.

През 2009 г. България беше включена в групата от 27 страни по света с висок приоритет по отношение на MDR-TB, в която влизат 15 държави от Европейския регион на СЗО, включително 4 страни – членки на ЕС (България, Естония, Латвия, Литва).

Националната програма за туберкулоза е постигнала отлични резултати на лечението на бацилоотделителите, достигайки над 85% успех от лечението за последните години.

За кохортата през 2013 г., е постигнат успех в лечението случаи на туберкулоза с бацилоотделяне, извънбелодробна туберкулоза и MDR-TB съответно 85%, 90% и 55%. Това е показател за пропуски в лечението в продължителната фаза, тъй като не се осъществява стриктно пряко наблюдавано лечение на приема на лекарствата, поради което се допуска прекъсване на лечението или неуспех от лечението. Отказът на някои болни да бъдат отделени от семействата си за продължително лечение на MDR-TB представлява опасност от разпространение на инфекцията.

Относителният дял на културелно потвърдените нови случаи на белодробна туберкулоза през 2015 г. е 66%, а относителният дял на културелно потвърдените нови случаи с белодробна туберкулоза, на които е проведен тест за лекарствена чувствителност е 86%. Това е показател, че микробиологичната диагностика е необходимо да се подобри в насока повишаване на процента на културелно положителните случаи, на които да се провежда тест за лекарствена чувствителност.

Регистрираните случаи с мултирезистентна туберкулоза (MDR-TB), потвърдени от Националната референтна лаборатория по туберкулоза през 2015 г. са 28, а през 2014 г. са регистрирани 37 (5%) случая с МDR-TB.

Резистентност едновременно към Изониазид и Рифампицин е установена при новите случаи на туберкулоза без предшестващо лечение в 1,2%, при случаите с предшестващо лечение в 22,8% през 2015 г., докато през 2014 г. съотношението на MDR - TB случаи е 2,7% при новите случаи и 20% при случаите с предходно лечение. (Фигура 13).

Фигура 13. Регистрирани случаи на MDR-TB в България (2007-2015 г.)

През 2015 г. се наблюдава намаляване на броя на откритите и регистрирани случаите с MDR -TB както сред новите така и сред случаите с предшестващо лечение за туберкулоза.Трябва да продължи работата по разкриване на случаите на МDR-TB, както и включване на регистрираните RR-TB случаи в отчитане на тази категория, съгласно препоръките на СЗО.

За последните две години не са регистриране случаи на MDR-TB сред децата (Фигура 13).

Фигура 14. Регистрирани случаи на MDR-TB сред децата в България (2007-2015 г.)

Националното проучване на лекарствената резистентност проведено през 2010 г. показа, че случаи с MDR TB са били открити в 2.1% от новите случаи на туберкулоза и в 11,1% от случаите с предходно лечение за туберкулоза. При използване на тези данни и преизчисляване на случаите с MDR -TB, показва, че може да се очаква броят на MDR-TB случаите да достигне до 63 MDR TB случаи годишно, от които 35 нови и 28 случаи с предходно лечение за туберкулоза. От 2009 г. до 2013 г. се очакваше броят на MDR TB случаи всяка година да е с 1.5-2.3 пъти по-висок от отчетения брой.

Голямата разлика между съобщените нови случаи с MDR TB и очаквания брой в различните години е основание да се смята, че разкриваемостта им не е достатъчно добра и изисква ефективни интервенции, особено сред рисковите групи за подобряване на диагностиката и провеждане на навременно и адекватно лечение.

4. 
   ГРУПИ В РИСК
   

Съгласно препоръките на редица международни организации – Световна здравна организация (СЗО), Служба на ООН по наркотиците и престъпността (UNODC), Фонд за децата на ООН (UNICEF), Обединена програма на ООН за ХИВ/СПИН (UNAIDS) и други, в изпълнение на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2017-2020 г. и на Програма „Укрепване на устойчивостта на Националната програма по туберкулоза“, финансирана от Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария, ще се осъществяват специфични интервенции и сред групите в най-висок риск от заразяване с туберкулоза: ромска общност, лица с алкохолна и наркотична зависимост, бежанци и търсещи убежище, деца на улицата; мигранти; лица, живеещи с ХИВ/СПИН, болни с хронични заболявания като инсулинозависим тип диабет, лица живеещи под границата на бедността, медицински персонал, като тяхното превантивно изследване стане препоръчително.

Специфичните интервенции за установяване на разпространението на туберкулоза сред тези рискови общности стартираха с финансовата подкрепа на Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария. За повечето от тях достъпът до здравни услуги е затруднен, отчасти поради стигмата, бедността и социалната изолация. За улесняването на достъпа до здравно обслужване бяха изградени и обучени екипи от сътрудници на терен от неправителствения сектор и на патронажни сестри от лечебните заведения по туберкулоза.
Ромска общност – според последното преброяване на НСИ през 2011 г. хората, които се самоопределят като роми, са 325 343 души или 4.9% от населението на България. Редица проучвания показват, че хората, които живеят в компактни ромски общности, са около 700 000 или приблизително 10% от населението на страната (етнически тези хора се определят като роми, турци или българи).

По-голямата част от ромската общност в България живее в бедност – 84% от българските роми живеят под линията на бедността. Нивото на безработица сред ромите е между 70% и 90%. По-малко от половината от ромските деца между 6 и 14 години посещават училище (Световна банка, 2000 г.). Ромите имат 11 пъти по-високо равнище на бедност, отколкото българското население, ниво на безработица между 70% и 90% и около 46% от ромите нямат здравна осигуровка, което ограничава достъпа им до основни здравни услуги.

Туберкулозата сред ромите варира от 60 случаи (от всички форми) на 100 000 души (Пловдив) през 2013 г. до 476 на 100 000 (Враца), което представлява 2,4 до 19% от докладваните TБ случаи сред общото население. Около 50% от пациентите с MDR са от ромската общност. По-големият процент на незавършилите лечението, големите различия на честотата на туберкулозата и MDR-TB сред ромите, размерът на целевата група (до 10% от населението на страната), неуспехът от лечението и вероятно ниският процент на откриване на случаи на туберкулоза, определя ромите като високо приоритетна група и една от най-трудните групи за обхващане. Предвид това се обуславя необходимостта от по-активен подход за постигане на по-добър обхват, в съответствие с културния, географски достъп и наличните възможностите.

Наличната информация показва, че ромската общност е най-уязвимата по отношение на здравните и социални проблеми в България. На лице е непрекъснат процес на разпадане на връзката между основните социални институции (здравни, образователни и социални услуги, полиция) от една страна и ромските общности от друга. Освен това, сред ромската общност съществува силно разделение, което води до ярки разлики и заклеймявания в самата общност. Подгрупите в тази „двойно маргинализирана” група са особено уязвими към всички видове социални и здравни проблеми. Най-често тези хора представляват най-бедната прослойка на общността. На фона на тяхното тежко положение с ежедневните им проблеми и психологически стрес, ромите не гледат на здравето като на приоритет, въпреки че здравните им проблеми са най-големи.

Стигмата към туберкулозата е една от най-големите пречки за общуване и разговори в общността, както и за търсене на здравни услуги от страна на ромското население. Поради недохранване и бедност, състоянието на много туберкулозно болни пациенти се влошава, въпреки приложеното лечение. Сред ромското население туберкулозата често се развива успоредно с други хронични заболявания, което допълнително усложнява здравното им състоянието. Голяма част от пациентите в България с диагноза MDR-ТВ са от ромската общност. Също така, значителен е и броят на децата с туберкулоза от ромската общност в сравнение с общия брой заболели деца в страната.

Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата цели да обхване всички райони на България, като в около 180 от най-уязвимите ромски групи ще се предложат услуги, които да намалят съществуващото неравенство в сравнение с другите пациенти: липса на информация, здравно образование, социални умения, транспортни пречки и недостатъчни здравни и социални структури в ромските квартали.

Проблемната употреба на наркотици в България се свързва най-вече с хероин. По-голямата част от употребяващите хероин използват инжекционната форма на прием. Наблюдава се тенденция на нарастване броя на проблемно употребяващите синтетична дрога.

Съгласно Доклада на Националния статистически институт за 2010 г. по здравеопазване, случаите на психични и поведенчески разстройства, дължащи се на злоупотреба с алкохол, наблюдавани от психиатричните заведения в края на 2009 г. - представлява 202.2 на сто хиляди⁹.^.

• 
  Лица, търсещи и получили международна закрила в Република България;
  
• 
  Чужденци в специални домове за временно настаняване към МВР и лишени от свобода;
  
• 
  Незаконно пребиваващи – нерегулярни имигранти; лица с отказ за разрешение за пребиваване или отказ за предоставяне на закрила, останали в България;
  
• 
  Жертви на трафик, включително деца – съвместно партньорство с Национална комисия за борба с трафика на хора.
  
• 
  Краткосрочно и дългосрочно пребиваващи чужденци, включително чужденци с разрешено пребиваване, чуждестранни студенти, чужди диаспори, работници - мигранти
  

През последните години нарасналият брой на лицата, потърсили международна закрила в Република България, налага профилиране на търсещите закрила лица с цел подобряване на условията за прием и осигуряване на адекватни мерки за включване в приемащото общество. Краткия анализ на физическото състояние на бежанците показва: търсещите закрила в Република България идват главно от региона на Близкия изток: Сирия, Ирак и Афганистан, общо 93%;

По отношение на пола се наблюдава бавно нарастване на броя на мъжете- 78% към 22% жени. Голям е процентът на мъжете без семейства – над 40%;

Уязвими групи от тях: „Лица от уязвима група“ са малолетните или непълнолетните, непридружените малолетни и непълнолетни, хората с увреждания, възрастните хора, бременните жени, самотните родители с ненавършили пълнолетие деца, жертвите на трафик на хора, лицата с тежки здравословни проблеми, лицата с психични разстройства и лицата, които са понесли изтезание, изнасилване или други тежки форми на психическо, физическо или сексуално насилие.

Делът на децата е относително висок – приблизително -30%.

Драстично нараства броят на непридружените деца, търсещи закрила през 2014 г. и осемте месеца на 2015 г. спрямо предходните години – 1809 лица. Лицата в трудоспособна възраст са 72%;

Много висок е делът на хората без образование или с ниска степен на образование – начално и основно.

С неблагоприятното развитие на обществено-политическия процес в страните от арабския свят и северна Африка, от втората половина на 2013 г. поради своето географско положение Република България е подложена на засилено навлизане на чужди граждани на нейна територия. През периода 2013 – 2015 г. Държавната Агенция за бежанците при Министерски съвет /ДАБ при МС/ отчита най-високия миграционен натиск от създаването си. През 2013 г. на територията на страната са потърсили закрила 7144 чужди граждани, за 2014 г. техния брой е нараснал до 11 081, а до септември 2015 г. са регистрирани над 11 742 молби на търсещи закрила.

През периода 2013 – 2015 г. се наблюдава трайно увеличение на лицата, търсещи закрила. Увеличаването на броя на търсещите закрила през 2013 г. е било през месеците октомври и ноември, през 2014 г.за периода август-декември в агенцията са регистрирани 6 629 лица, през настоящата година се запазва тенденцията за увеличаване на търсещите закрила, като ежемесечно техният брой надвишава 1000 лица- януари 2015 г. регистрираните са близо 1 070, а през месец юли техния брой е нараснал на 1 869. Ако тази тенденция се запази до края на годината, броят на регистрираните може да надхвърли 15 000 лица. При сравнителен анализ между 2014 г. и 2015 г. ясно се вижда, че тенденцията е към увеличаване на бежанския поток през 2015 г. с над 50%. Очаква се през 2015 г. да се запази тенденцията за трайно увеличаване на лицата, търсещи закрила.

Предвид това, както и предвид задълбочаващите се проблеми в държавите на произход, от които се генерират основните миграционни потоци, се налага изводът, че с голяма степен на вероятност България ще продължи да осъществява дейностите си по предоставяне на международна закрила в условията на продължаващ засилен миграционен натиск.

Няма статистика, която да показва колко от тях са напуснали страната, колко са останали нелегално и колко са намерили възможност да легализират престоя си (една голяма част чрез брак с български граждани).

Продължаващата политическа, социална и икономическа криза в Сирия, както и нестабилната ситуация в Афганистан и Ирак, водят до нарастване на броя на тези лица и оказват влияние върху миграционната обстановка у нас.

През 2013 г. бяха установени допълнителни приемни центрове и в момента има 7 / седем / центрове за бежанци - 3 центрове в София, един в село Баня, един в село Ковачевци, един в Харманли, един център в село Пъстрогор.

Повечето лица, търсещи закрила в България са от държави от Азия (Сирия, Афганистан, Ирак, Иран и лица без гражданство) и Африка (Судан, Сомалия, Алжир, Мароко и др.). От началото на 2014 г. задържаните на държавната граница незаконно преминали граждани на трети страни са предимно от Сирия (65%) и Афганистан (23%). Очакванията обаче са за засилване на потока от бежанци от Ирак. Вследствие на конфликта в Украйна има вече случаи и на потърсили закрила украински граждани.

Мигрантите са включени като целева група и в националните програми и политики за превенция и контрол на ХИВ/СПИН. Броят на чужденците с продължително и постоянно пребиваване се покачва с малки темпове, но устойчиво през последните години. От тях 35% живеят на територията на град София, в Пловдив и областта – 9%, във Варна и областта – 8%, в Бургас и областта – 5%.

Деца на улицата и млади хора в риск – По инициатива на ДАЗД беше разработена и съгласувана концепция за реформа на домовете за медико-социални грижи за деца (ДМСГД) и постепенна замяна на институционалния модел за грижи с интегрирани междусекторни здравно-социални и образователни услуги в подкрепа на детето и семейството.

Специализираните институции за деца, които функционират на територията на страната към 31.12.2016 г. са 42 броя, вкл. домовете за медико-социални грижи за деца (ДМСГД), които са на подчинение на Министерство на здравеопазването: 2 Дома за деца, лишени от родителска грижа (ДДЛРГ) от 3 до 6-годишна възраст, с капацитет 37 места; 23 Дома за деца, лишени от родителска грижа (ДДЛРГ) от 7 до 18/20 - годишна възраст, с капацитет 659 места; 17 Дома за медико-социални грижи за деца (ДМСГД), които са на подчинение на Министерство на здравеопазването. Намаляването на капацитета на специализираните институции за деца, както и прекратяванена настаняването в тях, предхожда тяхното закриване. През 2016 г. е намален капацитетът на 20 Дома за деца лишени от родителска грижа с общо 374 места. Закритите през 2016 г. специализирани институции са: 7 ДДЛРГ, 6 ДДУИ и 1 ДМСГД.

Бездомните хора е една от основните групи, включени в Националната стратегия за намаляване на бедността и насърчаване на социалното включване 2020 г. Една от най-лошите форми на бедността и социалното изключване са бездомните и лицата, живеещи при лоши битови условия. Предоставяните услугите в страната не са в съответствие с потребностите на тези уязвими хора, които са без всякакви доходи и нямат достъп до здравеопазване, образование и социална подкрепа.

Хора живеещи с ХИВ/СПИН – от 1986 г., когато започва регистрацията на случаите с ХИВ, до края на 2014 г. са регистрирани общо 2043 случаи на ХИВ в България. Годишният брой на новорегистрираните случаи с ХИВ нараства от 50 през 2004 г. до 213 през 2014 г.

Информацията за коинфекцията ХИВ/туберкулоза от националния регистър на пациентите със СПИН показва, че до 2007 г. приблизително 40% от общия брой случаи на СПИН са имали туберкулоза като СПИН-индикаторно заболяване. В периода 2009-2013 г., от общо 279 новодиагностицирани случаи със СПИН, туберкулозата е била индикаторно заболяване в 78 (или средно 28%) от случаите. (Фигура 15)

Фигура 15. Туберкулоза като СПИН – индикаторно заболяване, 2009-2015 г.

Съвместна дейността по коинфекцията туберкулоза/ХИВ започна през 2006 г. с Програмата "Подобряване на контрола на туберкулозата в България". Дейностите по изследване за ХИВ сред пациентите с туберкулоза бяха пилотирани през 2008 г. от СБАЛББ „Св. София” ЕАД, гр. София, в рамките на тази Програма. С оглед подобряване на диагностиката на коинфекцията ХИВ/туберкулоза, бяха разработени и одобрени „Методически указания за провеждане на консултиране и изследване за ХИВ в лечебните заведения за диагностика и лечение на туберкулоза”. В края на 2008 г. – началото на 2009 г. бяха обучени медицински специалисти от лечебните заведения за туберкулоза. През 2014 г. 74% от пациентите с туберкулоза са изследвани за ХИВ и 3 случая на туберкулоза с ХИВ и са стартирали антиретровирусна терапия (АРТ) в интензивната фаза на лечение за туберкулоза. (Фигура 16)