1. Наименование на:
2. Адрес за кореспонденция:
Адрес на участника:
|
|
Телефонен номер на участника:
|
|
Факс на участника:
|
|
e-mail на участника:
|
|
3. Лице, представляващо участника
Трите имена на лицето:
|
|
Данни по документ за самоличност:
|
|
Длъжност на лицето:
|
| -
Лице за контакти
Трите имена на лицето:
|
|
Длъжност на лицето:
|
|
Телефонен номер:
|
|
Факс:
|
|
e-mail:
|
| -
Обслужваща банка за възтановяване на гаранцията за участие:
Име и адрес на обслужващата банка:
|
|
IBAN на банковата сметка:
|
|
ВIС на банковата сметка:
|
|
Титуляр на банковата сметка:
|
|
Дата:……………… г. Подпис и печат:……………............... (име и длъжност)
Образец № 3
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 47, ал. 1, т. 1 и ал.2 т. 5 от ЗОП
Долуподписаният /та/ […]
с адрес […]
[лична карта/документ за самоличност4] № […], издадена на […] от […],
в качеството ми на [длъжност или друго качество]5 на [наименование на участника/подизпълнителя]]6 с БУЛСТАТ/ЕИК […], регистрирано в […], със седалище […] и адрес на управление […]
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Не съм осъждан /а/ с влязла в сила присъда и съм реабилитиран/а (вярното се подчертава) за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и чл. 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс.
2. Не съм осъден с влязла в сила присъда за престъпление по чл. 313 от Наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки.
Задължавам се при промяна на горепосочените обстоятелства в 7 (седем) дневен срок от настъпването им, писмено да уведомя Възложителя за всички промени в процеса на провеждане на на обществената поръчка.
Известна ми е предвидената в чл. 313 от Наказателния кодекс отговорност за вписване на неверни данни в настоящата декларация.
[дата] Декларатор: [подпис]
Образец № 4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 47, ал. 1, т. 2 и т. 3, ал. 2, т. 1, т. 3 и т. 4 и ал. 5 т. 2 от ЗОП
Долуподписаният /та/ […]
с адрес […]
[лична карта/документ за самоличност7] № […], издадена на […] от […],
в качеството ми на [длъжност или друго качество]8 на [наименование на участника/подизпълнителя]]9 с БУЛСТАТ/ЕИК […], регистрирано в […], със седалище […] и адрес на управление […]
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Представляваното от мен дружество не е обявено в несъстоятелност.
2. Представляваното от мен дружество не се намира в производство по ликвидация или в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове.
3. Представляваното от мен дружество не е в открито производство по несъстоятелност, и не е сключило извънсъдебно споразумение с кредиторите си по смисъла на чл. 740 от Търговския закон (в случай че, участникът е чуждестранно лице не се намира в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове, включително неговата дейност не е под разпореждане на съда, дружеството не е преустановило дейността си).
4. Представляваното от мен дружество няма парични задължения към държавата или към община по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс (ДОПК), установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, (или има такива задължения, но е допуснато разсрочване или отсрочване на задълженията), или парични задължения, свързани с плащането на данъци или вноски за социалното осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която дружеството е установено.
5. Представляваното от мен дружество няма наложено административно наказание за наемане на работа на незаконно пребиваващи чужденци през последните до 5 (пет) години.
6. Представляваното от мен дружество не е сключило договор с лице по чл. 21 или чл. 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
Задължавам се при промяна на горепосочените обстоятелства в 7 (седем) дневен срок от настъпването им, писмено да уведомя Възложителя за всички промени в процеса на провеждане на на обществената поръчка.
Известна ми е предвидената в чл. 313 от Наказателния кодекс отговорност за вписване на неверни данни в настоящата декларация.
[дата] Декларатор: [подпис]
Сподели с приятели: |