Име..................................................................................................................................................
Жив. гр. (с.) ............................................................ Община ..............................................
ул. № (ж.к.) ........................................................... бл. ............ вх. ......... ет. ...... ап. ........
тел. ........................................................................
1. Битови условия на живот: оценка на дома на кандидат-потребителя
а) Вид
|
къща
|
|
блок
|
|
с асансьор
|
|
Адресът е
|
постоянен
|
|
временен
|
|
|
|
Кандидат-потребителят е
|
собственик
|
|
не е
|
|
(Друго, отбележете)
|
|
б) Среда
|
осветление
|
|
добро
|
|
незадоволително
|
|
|
температура
|
|
нормална
|
|
неадекватна
|
|
|
хигиена
|
|
добра
|
|
незадоволителна
|
|
|
достъпност
|
|
До всички части на жилището
|
|
Ограничен дос тъп до определе ни помещения
|
|
В случай, че достъпът до определени помещения е ограничен, посочете кои са те:
|
в) Оборудване
|
брой на стаите:
|
(моля, посочете)
|
|
кухня
|
|
баня
|
|
вана
|
|
|
душ
|
|
тоалетна в къщата
|
|
тоалетна навън
|
|
отопление:
|
централно
|
|
на ток
|
|
с твърдо гориво
|
|
водоснабдяване:
|
течаща вода
в дома
|
|
топла вода
|
|
вода на двора
|
|
оборудване:
|
ел. печка
|
|
пералня
|
|
хладилник
|
|
|
печка на твърдо гориво
|
|
телевизор
|
|
радио
|
|
г) възможни рискове за кандидат-потребителя, произтичащи от битовите условия, в които той/тя живее (напр. хлъзгав под, амортизирана ел. инсталация, и пр.)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
2. Доход : 1
a) източник
заплата пенсия вид на пенсията ............................................
социална помощ други (посочете) ...............................................................
б) Размер на дохода: .......................................................
в) Източник на информация………..................................
(приложен документ, информационна система на Д”СП” или друг).
г) Получава социални помощи (добавки и др.) Да Не
ако отговорът е “да” – пояснете……………………………………………………………….
3. Социална среда и интереси
a) Близки: 2
живее: сам със съпруг/га деца родственици
Получава ли подкрепа от семейството:
Не
Да с пари с храна при пазаруване хигиената на къщата
Колко време от деня прекарва сам (сама):
……………………………………………………………………………………………
Взаимоотношенията с членовете на семейството са:
добри проблемни не поддържат контакт
б) Приятели, съседи:
Не общува Общува
Оказват помощ: при пазаруване в домашните дейности социални контакти
Заедно с приятели прекарва свободното си време Да Не
Посещава приятели Да Не
в) Интереси
Работи Да Не
Учи Да Не
Гледа телевизия Да Не
Чете Да Не
Силно вярващ/а Да Не
Обича да се среща и да разговаря с хора Да Не
Обича развлекателни игри (шах, карти, табла, и пр.) Да Не
Има хоби Да Не
Други (посочете) ........................................................................................................................................................... г) Услуги, предоставяни от други организации (към момента на оценката):
Не Да
По Национална програма “Асистенти на хора с увреждания” Не Да
Други ( опишете)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Изисквания на кандидат- потребителя
От какви услуги се нуждае кандидат-потребителят? С каква продължителност? (според него)?
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Има ли специфични изисквания към социалния асистент или домашния помощник?
.........................................................................................................................................................
Има ли нещо, което да го притеснява, от което да се страхува:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
ІV. Данни за здравословното състояние на кандидат- потребителя (на база съобщеното от кандидат-потребителя и въз основа на представените документи)
|
Посочват се конкретни заболявания
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Личен лекар:
Име .........................................................................................................................................
Адрес на практиката .............................................................................................................
Тел. ........................................................
Предписано лечение Да Не
Препоръчана диета Да Не
V. Медико- социалното състояние на кандидат- потребителя
|
1. – не изпитва затруднения
2. - изпитва известни затруднения
3. – изпитва сериозни затруднения
4. – не е възможно да се справя самостоятелно
І. Двигателни функции
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1. Движение в къщата
|
|
|
|
|
2. Движение извън къщата
|
|
|
|
|
3. Използване на стълби
|
|
|
|
|
Оценка по критерий „Двигателни функции”
(Средноаритметична стойност на сбора от точките по 1, 2 и 3)
|
…..
|
ІІ. Комуникация
|
|
|
|
|
1. Вижда
|
|
|
|
|
2. Чува
|
|
|
|
|
3. Говори
|
|
|
|
|
Оценка по критерий „Комуникация”
(Средноаритметична стойност на сбора от точките по 1, 2 и 3)
|
…..
|
ІІІ. Умствени функции
|
|
|
|
|
1.. Ориентация
|
|
|
|
|
2. Разбиране
|
|
|
|
|
3. Адекватна преценка
|
|
|
|
|
Оценка по критерий „Умствени функции”
(Средноаритметична стойност на сбора от точките по 1, 2 и 3)
|
…..
|
ІV. Дейности от ежедневния живот
|
|
|
|
|
1. Хранене
|
|
|
|
|
2. Лична хигиена
|
|
|
|
|
3. Самообслужване
|
|
|
|
|
Оценка по критерий „Дейности от ежедневния живот”
(Средноаритметична стойност на сбора от точките по 1, 2 и 3)
|
…..
|
V. Домашни задачи
|
|
|
|
|
1. Почистване
|
|
|
|
|
2. Подготовка на храната
|
|
|
|
|
3. Пазаруване
|
|
|
|
|
4. Приемане на лекарства
|
|
|
|
|
5. Управление на бюджета
|
|
|
|
|
Оценка по критерий „Домашни задачи”
(Средноаритметична стойност на сбора от точките по 1, 2,3,4 и 5)
|
…..
|
VІ. Социална активност
|
|
|
|
|
1. Участие в разговор
|
|
|
|
|
2. Срещи с близки, приятели, съседи
|
|
|
|
|
3. Посещение на учебно заведение
|
|
|
|
|
4. Трудова дейност
|
|
|
|
|
5. Посещение в клуб, кафене, и пр.
|
|
|
|
|
Оценка по критерий „Социална активност”
(Средноаритметична стойност на сбора от точките по 1, 2,3,4 и 5)
|
…..
|
Общ брой точки
(сбор от точките, присъдени по критерии от І –VІ)
|
|
VІ. Препоръки въз основа на резултатите от оценката.
|
а) Въз основа на извършената оценка на потребностите г-н/ г-жа ...........................................................................................................................................
се препоръчва / не се препоръчва за получаване на услуги.
Количествено изражение на оценката на потребностите……………………точки.
(сборът от точките, получени по критерии “Доход”, Близки” и “ Медико- социално състояние”)
б) Идентифицирани нужди (моля, опишете):
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
в) Препоръчвани услуги за удовлетворяване на нуждите на клиента:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Извършил оценката: ......................................... Дата: ..........................
(име и подпис)
Кандидат- потребител ....................................................... Дата: ..........................
(или негов законен представител)
(име и подпис)
У К А З А Н И Я
ЗА ОЦЕНКА НА ПОТРЕБНОСТТА ОТ ДОСТЪП ДО УСЛУГИТЕ “СОЦИАЛЕН АСИСТЕНТ” И “ДОМАШЕН ПОМОЩНИК” (изм. С Решение № 136/ 30.05.12.
I. Достъп до услугите
Потребители на услугите могат да бъдат хора, принадлежащи към една от следните групи:
-
болни и стари самотни хора, със затруднено самообслужване;
-
деца и младежи от 3 до 18-годишна възраст с умствени затруднения, с изоставане в развитието си или с физически/сетивни увреждания с установена степен на намалена социална адаптация 50% и над 50%;
-
лица над 18-годишна възраст с умствени затруднения или с физически/сетивни увреждания, с установена степен на намалена работоспособност 50% и над 50%.
Потенциалните потребители, желаещи да получават услугите, подават заявление и необходимите прилежащи документи (копие от лична карта, решение на ТЕЛК/НЕЛК, направление за ТЕЛК) в ДСП.
Заявленията са различни, в зависимост от групата, към която принадлежи потребителя:
-
болни и стари самотни хора – Приложение 1;
-
деца и младежи от 3 до 18 годишна възраст - Приложение 2;
-
лица над 18 години с увреждания - Приложение 3.
Различните групи потребители на социални услуги имат право на следния достъп до социални услуги на седмица:
Група потребители
|
Максимален седмичен брой полагаеми се часове за социални услуги
|
Самотно живеещи болни стари хора (над 65 г.)
|
10
|
Хора с трайни увреждания от 50% до 70.99%
|
12
|
Хора с трайни увреждания от 71% до 90%
|
16
|
Деца с 50 и над 50 % трайно намалена възможност за социална адаптация
|
20
|
Хора с трайни увреждания над 90%
|
20
|
В случай, че потребител получава максималния или по-малък брой часове за социални услуги, на които той/тя имат право, той/тя заплаща месечна такса (с изключение на децата до 16 год., които не заплащат такса). В случай, че потребителят желае да получава услуги, надвишаващи по времетраене полагаемия му/й се брой часове, тогава за допълнителните часове той/тя заплаща пълната цена на час – 1,78 лв.
II. Ставки на потребителските такси:
Предлаганите коефициенти на диференцираните ставки на потребителските такси са следните:
Брутен средномесечен доход на член от семейството в рамките на:
|
Коефици
ент
|
Диференцирана ставка за потребителска такса равна или по-малка от:
|
1. Гарантирания минимален доход (ГМД) - до 65 лв.
|
1.0
|
0.17 лв./час
|
2. Двукратния ГМД, но по-висок от ГМД от 65.01 лв. до 130.00 лв.
|
1.1
|
0.19 лв./час
|
3. Трикратния ГМД, но по-висок от двукратния ГМД от 130.01 лв до 195.00 лв.
|
1.3
|
0.22 лв./час
|
4. Четирикратния ГМД, но по-висок от трикратния ГМД от 195.01 лв до 260.00 лв.
|
1.5
|
0.26 лв./час
|
5. Петкратния ГМД, но по-висок от четирикратния ГМД от 260.01 лв до 325.00 лв.
|
1.8
|
0.31 лв./час
|
6. Шесткратния ГМД, но по-висок от петкратния ГМД от 325.01 лв до 390.00 лв
|
2.0
|
0.34 лв./час
|
Гарантираният минимален доход се определя ежегодно с Постановление на Министерския съвет. През 2011 г. и 2012 г. той се равнява на 65 лв.
Потребители, при които брутният средномесечен доход на член от семейството надвишава шесткратния гарантиран минимален доход (390 лв.), могат да използват предлаганите услуги в случай, че заплатят цялата сума на услугата (1.78 лв./час).
Потребители, които са деца до 16 години, не заплащат месечна такса за услугите “Социален асистент” и “Домашен помощник”.
Сподели с приятели: |