Автор:
Татяна Хаджиева
I. Лъчелечебни стандарти - основна философия и основни принципи на изграждане
Дефиниция: Систематично разработвани правила за добра медицинска практика при вземане на решение за лъчелечение на пациенти
Те получават законова сила след приемане от ГЛБ чрез общо съгласие ( консенсус)
-
Задачи на лъчелечебните стандарти
-
Да ограничат възможността за отрицателно влияние на ресурсните възможности на дадено лечебно заведение върху лечението на болни
-
Да осигурят възможности за въвеждане на нови лечебни стратегии
-
Източници за изграждане на медицинските стандарти
Стандартите изграждат т.н. медицина, основана на доказателства
Не винаги за всички случаи има получени доказателства с висока степен на достоверност ( рандомизирани проучвания с висока статистическа значимост, мета-анализ) .
Стандартите открояват разликата между доказателствената медицина и мнения, становища, популярни в практиката, които противоречат на по-късно получените доказателства.
Стандартите се приемат в определено време, поради което носят ограниченията на времето и трябва периодично да бъдат актуализирани
Стандартите са хармонизирани с европейските правила, но отразяват българските културни и социални разлики
Стандартите са създадени да улесняват и подпомагат професионалистите в грижите им за здравето на пациента.
Създадените от медицински специалисти стандарти не трябва да се използуват за законови санкции извън лекарското съсловие.
Стандартите предлагат, вместо да изискват, поради това, те не бива да бъдат прекалено строги и да ограничават свободата на вземане на решение.
Едновревременно с това трябва да се предвиждат правно-медицински възможности за санкциониране на личност, която практикува извън приетите стандарти.
Въведение
Неоплазмите на щитовидната жлеза са редки заболявания 2,27 /100 000 – (Bulgarian National Cancer Registry 2000) . Проявяват се в различни хистологични варианти, всеки със своята епидемиология, биологично поведение, лечение и прогноза.
Диагнозата се базира на Класификация на туморите на щитовидната жлеза по СЗО, 1988.
В България е прието стадирането да се извършва последната обнародвана ТNM класификация, 1997 г. ( Диагностика, лечение и проследяване на болните с злокачествени новообразования, Под ред. И. Черноземски, С .Каранов, З. Валерианова, Терарт, 2003 372-391.
Новата ТNM AJCC класификация от 2002 е обект на обсъждане и противоречия по отношение на щитовидната жлеза.
Хистологичната характеристика на тиреоидните неоплазми се счита за основен прогностичен фактори и лежи в основата на стадирането по ТNM системата. Тя определя генералната лечебна стратегия, която е изградена на мултидисциплинарния подход. Възрастта е вторият по-важност прогностичен фактор.
Една от уникалните характеристики на диференцираните папиларни и фоликуларни карциноми е благоприятната прогноза в детска и млада възраст. Стандартите вземат това предвид при балансиране на ползата с риска от лъчелечението.
Хирургичното лечение е метод на избор.
Лъчелечението е вторият лечебен метод.
Хормоналната терапия с тиреоидни хормони до степен на мека или дълбока супресия на ТТХ е третият лечебен метод в общата стратегия.
Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той е изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен със съвременната международна лечебна практика.
Базиран на нови доказателства, стандартът въвежда принципът на радиационната защита ALARA в онкологията като начин за балансиране на ползата и риска от лъчелечението.
Папиларен карцином на щитовидната жлеза (ПКЩЖ)
Провеждането на лъчелечението (ЛЛ) изцяло зависи от обема на предществуващата оперативна интервенция. През последните 20-30 години в чуждестранна и българската периодика, както и на специализирани форуми онкотиреоидните специалисти поддържат принципно две концепции за радикално лечение на ПКЩЖ и двете осигуряващи отлични дългосрочни резултати.
Лечебната стратегия “максимален” радикализъм се практикува при всички пациенти, независимо от клиничния стадий и предполага тиреоидектомия или субтотална тиреоидектомия, радиойодаблация радиойодтерапия и супресивна хормонална терапия с L T-4.
Стратегията “умерен радикализъм” се прилага при ниско-рисковите за рецидив и метастази пациенти и се състои в частична операция на щитовидната жлеза, без радиойодтерапия и/или хормонално лечение. Тази лечебна стратегия е свързана с по-малък процент усложнения, но води до 5-10% рецидиви, които не влошават дългосрочните лечебни резултати (Hay ID еt al. 1998)
През последното десетилетие (1995-2004) българската онкотиреоидна школа също се ориентира към умерено-радикалния подход при ниско-рисковите контингенти.
Карциномът на щитовидната жлеза се числи към редките нозологии, при които практически не са възможни проспективни рандомизирани проучвания. Доказателствената медицина предлага ЛЛ стандарти да се представят като два подхода :
-
“стандартно лечение” и
-
“лечение, подлежащо на клинични изпитвания”
I-II клиничен стадий – (рТ1-2NoMo)- нисък риск за рецидиви и метастази
Цел на радиойодаблацията (РАЙ) е ликвидиране на видимо нормалния тиреоиден остатък след тиреоидектомия и субклиничните прояви на тумора в тиреоидното ложе, регионалните лимфни басеини и кръвното русло.
Следоперативната (след тиреоидектомия) РАЙ при всички болни е доказала високата си ефективност (над 95% 20-годишна преживяемост с 0,5-1% локални и хематогенни рецидиви. В този ранен стадий, за неприемлив следоперативен риск се счита пареза на възвратните нерви и/или хипопаратиреоидизма. Прогнозираният колективен канцерогенен риск (до 1.8 пъти над спонтанния риск, [Хаджиева, 2001]) също налага да не препоръчаме РАЙ като стандартно лечение особено при пациенти, чийто очаквана продължителност на живота надминава латентните периоди за радиационна канцерогенеза. Този стандарт произтича от приложението на принципа ALARA.
При болни под 45 години, вкл. деца и юноши с рТ1-3NoMo ( I стадий) G1 папиларен КЩЖ не се провежда следоперативна радиойодаблация
При болни под 45 години с рТ1-3NoMo G2 папиларен КЩЖ, с туморна характеристика - источени клетки (tall cell) или стълбовидни клетки (collumnar cell) следоперативната радиойодаблация е стандартно лечение
Подлежи на допълнителни клинични проучвания, дали при пациенти с нисък риск над 45 г., рТ1-3NoMo G1 папиларен КЩЖ без наличие на негативни хистопатологични прогностични фактори да се провежда следоперативна радиойодаблация
Сподели с приятели: | 
