Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
Лечебният алгоритъм е изложен в Приложение 1
Изтегляне 2.31 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Лечебният алгоритъм е изложен в Приложение 1
- Лъчелечебни стандарти при фоликуларен карцином на щитовидната жлеза
- Общи положения
Лечебният алгоритъм е изложен в Приложение 1Няма стандартно определена лечебна активност 131I, осигуряваща най-ефективна РАЙ. I-IV стадий /рТ1-4N0-1а-1вM1/- висок риск за локо-регионални рецидиви и далечни метастази Клиничният мишенен обем при радиойодтерапията (РАТ) на напредналия карцином на щитовидната жлеза е туморът и неговите метастази, заедно с тиреоидния остатък. Няма окончателно становище дали наличието на метастази в регионалните лимфни възли влияе върху прогнозата. Широко приетата хирургична стратегия е да не се извършва профилактична шийна дисекция при рТ4. При лимфогенни метастази рТ1-4рN1a-1б болшинството експерти практикуват селективна лимфна дисекция. Мета-анализът на 35 проучвания върху 2186 болни, доказва негативната прогностична стойност на лимфогенните метастази (Witte J et al. 1997). Подлежи на допълнителни изследвания. дали пациентитe под 45 г, с рТ1-2N1аM0 , G1 се нуждаят от следоперативната РАТ. Практика е у нас да се извършва РАТ. Напредването на възрастта влошава прогнозата и увеличава риска при локо-регионално авансиралите карциноми. Поради това При пациенти над 45 г, с рТ1-3N1аM0 G1-G2 следоперативната РАТ е стандартно лечение. При радикално оперирани пациенти / R0 резекция/, с рТ1-4N1а-1вM0 G1-G2 следоперативната РАТ е стандартно лечение При нерадикално оперирани пациенти /R1 резекция/, с G1-G2 , рТ1-4N1а-1вM0 следоперативна РАТ е също стандартно лечение. При нерадикално оперирани пациенти /R2 резекция/, с G1-G2, рТ1-4N1а-1вM0 се провежда съчетано ЛЛ: перкутанно лъчелечение с последваща РАТ.
II.Основни положения Метаболитната кюритерапия с 131 I е метод, постигнал най- високи резултати в онкорадиологията при хематогенно дисиминирани форми. Няма спор,че максималният радикализъм - включващ тиреоидектомия, радиойодтерапия (РАТ) и супресивна хормонална терапия е успешната лечебна стратегия. Условие за ефективна РАТ на метастазиралия папиларен карцином е липсата на тиреоидна тъкан. Извършването на максимално възможна тиреоидектомия при хематогенни метастази е основен фактор за натрупване на лечебния йод почти изцяло в метастатичните лезии, а не конкурирането им с тиреоидния остатък, натрупващ от 10-100 пъти повече 131 I. Следоперативна РАТ при метастатичен папиларен карцином е стандартен метод на лечение. При R2 резекция и натрупващи 131 I хематогенни метастази, консолидиращо перкутанно лъчелечение в областта на локо-регионално авансиралия първичен тумор и лимфогенни метастази е стандартно лечение. Лъчелечебни стандарти при фоликуларен карцином на щитовидната жлезаОсновни положения Опитът на българската онкотиреоидна школа, придобит през годините и световната практика оформят становище, че максималният радикализъм представен от тиреоидектомия с последваща метаболитна кюритерапия с 131I няма алтернатива при инвазивните фоликуларни карциноми. Това е становището на болшинството онкотиреоидни школи (USA: Bierwaltes, 1978, 1984, Maxon, 1990, Mazaferri, 1994 Sweneey, 1995; Франция: Tubiana, 1996, Schlumberger, 1986; Италия, Paccini, 1987, Англия: O’Connel, 1993; Япония: Noguchi, 1995; и други). Фоликуларният карцином с екстратиреоидна инвазия има по-лоша прогноза от ограничения тип. Наличието на съдова инвазия е друг негативен прогностичен фактор. Метастазите в лимфните възли у пациенти под 45 г. не влошават прогнозата. По- агресивното биологично поведение на фоликуларния карцином с проява на хематогенни метастази в сравнение с папиларния ( 18% към 2%) определя по-агресивната лъчелечебна стратегия. .
Проведената тиреоидектомия с последваща радиойодаблация и супресивна хормонотерапия при болни с инвазивен ранен фоликуларен карцином дава отлични резултати ( 97,5 %) стабилна 20- годишна преживяемост с единични локо-регионални (1,8%) и липса на хематогенни рецидиви (Хаджиева Т, 2001). При минимално инвазивния фоликуларен карцином може да се приложи стратегията “умерен радикализъм”- частична резекция без РАЙ. Това налага прецизна предоперативна хистопатологична диагноза, тъй като не може да се разчита на гефрирното изследване по време на операция. При радикално оперирани пациенти с микрокарцином (тумор с диаметър <10 mm) / рТ1N0M0, G1 не се провежда следоперативната РАЙ При радикално оперирани пациенти под 45 г., рТ1-2N0M0, G1 следоперативната РАЙ е все още обект на проучване. При пациенти над 45 г., рТ1-2N0M0, G1 следоперативната РАЙ е стандартен лечебен метод Условията, при които се извършва лечението, препоръчваните активности и ритъмът на фракциониране не се различават от стандартите при папиларния карцином /Приложение 1/. I-IV стадий (рТ1-4N1а-1вMo) Локо-регионално авансирал фоликуларен карцином на щитовидната жлеза Общи положения Наличието на лимфогенни метастази при фоликуларния карцином е по-рядко в сравнение с папиларния. Повечето случаи са и локално авансирали. (рТ4). Мъжкият пол и възрастта над 45 г. са негативни прогностични фактори, асоциирани с развитието на голям тумор и влошена прогноза. Ниско-диференцираният фоликуларен карцином и този с инсуларен вариант /G2-G3/ имат по-лоша прогноза При рТ1-3N1а-1вM0, G1-G3 пациенти с R0-1 резекция следоперативната РАТ е стандартно лечение
Лечебният алгоритъм за перкутанно лъчелечение е изложен в Приложение 3 II-IV хематогенно дисиминиран фоликуларен карцином на щитовидната жлеза Основни положения Метаболитната кюритерапия с 131I постига отлични резултати при пациенти в хематогенно дисиминиран стадий. Основен фактор и условие за ефективна РАТ на метастазиралия карцином е извършването на тиреодектомия с максимално възможна туморна ексцизия, независимо от установените хематогенните метастази при диагнозата. РАТ при метастатични фоликуларен карцином e стандартен метод на лечение. Условията при които се извършва лечението, препоръчваните единични и сумарни активности, както и ритъмът на фракциониране следват стандартите, описани при папиларния карцином /Приложение 2/. При R2 резекция и натрупващи 131 I хематогенни метастази, консолидиращо перкутанно лъчелечение в областта на локо-регионално авансиралия първичен тумор и лимфогенни метастази е стандартно лечение. Лъчелечебни стандарти при недиференцирания и анапластичен карцином на щитовидната жлеза Общи положения Хистологичната диференциация е един от най-мощните негативни прогностични фактори при тиреоидната неоплазия. Всички пациенти се класифицират в IV клиничен стадий по WHO, 1997. Поради коренно различната прогноза от диференцирания вид, основните търсения са в посока повишаване на агресивността на лечението. Тиреоидектомията с максимално възможно отстраняване на тумора е желателният оперативен обем. Често това е неосъществимо и пациентът подлежи само на биопсия и трахеостомия. Конвенционалното перкутанно лъчелечение има успех при R0-R1 резекции. Перкутанното мегаволтно лъчелечение се приема за стандартно лечение
Прилагането на тестова РАТ при ниско-диференцираните варианти подлежи на допълнителни проучвания / Приложение 2/ Лъчелечебни стандарти при спорадичния медуларен карцином на щитовидната жлеза Общи положенияВ исторически план прилагането на перкутанно лъчелечение в общата терапевтична стратегия претърпя еволюция при спорадичния медуларен карцином – от рутинно приложение с профилактичен характер при всички стадии до пълен отказ дори в случаите на напреднали иноперабилни пациенти. Установено е, че причинената от ЛЛ фиброза, намалява възможностите за поредна оперативна интервенция, която е единственият полезен метод. Особенност на заболяването е непредвидимия му ход - понякога пациенти с висок базален калцитонин живеят години наред със стациониран тумор, не предизвикващ оплаквания. Лъчелечението не се приема за стандартно лечение при медуларния карцином Метаболитната кюритерапия с 131I няма приложение при медуларния карцином Резултати показват, че перкутанното мегаволтно лъчелечение в дози 60-62 Gy при случаи с иноперабилна туморна персистенция допринася за 65% 5-годишна преживяемост ( Хаджиева Т, 2001) Резултатите са сходни с тези на Kohlwagen,1991; Fife, 1996 и Bergholm, 1997. Тази тактика подлежи на допълнителни изследвания. Палиативно перкутанно лъчелечение се прилага в случаите, когато туморът е иноперабилен и води до сериозна симптоматика. Перкутанното лъчелечение преминава през няколко, регламентирани от практиката, етапа:
Клинико-биологично планиране представлява вземане на решение относно индикациите за лъчелечение. То е изложено в основния текст на стандартите. Детайлите, свързани с дейности от 2 - 8 са изложени в приложение 2 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Представяме и най-новата новата TNM класификация, която е обект на много спорове . (TNM classification of malignant Tumours, 6th ed. New York. John Wiley& son, 2002.) Клинична ТNM класификация
категория М - хематогенни метастази Мх- не могат да се установят метастази М0- няма метастази М1- има метастази
Категориите рТ, pN и pM отговарят на T,N и M. Разпределение по стадии Окончателното стадиране ( I -IV стадий) чрез всички необходими диагностични методи определя генералната лечебна стратегия, която е изградена на мултидисциплинарния подход.
Каталог: Kliniki -> k lachelechenie k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус) k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002 Изтегляне 2.31 Mb. Сподели с приятели:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||