Той обхваща регионалните лимфни възли, първичния тумор или неговото ложе и горна трета на влагалището.
Препоръчва се бокс техника- четири полета
Предписани дози: ООД 50-60 Gy при ДОД 1, 8 -2 Gy
Горна граница
| -
ниво L3-L4 - за обхващане на общите илиачни лимфни възли
-
горен ръб на L5 - за обхващане на външните илиачни и хипогастрични лимфни възли
|
Латерална граница-
|
2 см от linea terminalis
|
Долна граница
| -
обичайна - долен ръб на foramen obturatorium;
-
при влагалищна инвазия - по-ниско
|
Задна граница
| -
при IB 50% от ректума
-
над IB -до сакрума
|
Използува се за свъхдозиране в параметрите
Препоръчителна техника : хомолатерални предно- задни полета 8х12 см или билатерални 12х12 см, като се защитават ректума и пикочния мехур.
Предписани дози: ООД- 10 Gy при ДОД 1,8-2 Gy.
Той обхваща парааорталните (ретроперитонеални) лимфни възли, разположени между нивото на бифуркацията на аортата до нивото на Th12
Препоръчителна техника: 9-10 см ширина. При големи лимфни метастази –да се приложат странични полета или ротация ;
Предписани дози: ООД- 40-45 Gy при субклинично заболяване и за свърхдозиране ООД 5 Gy с ДОД 1,8 Gy при ограничаване на дозата в гръбначния мозък (Th-12-L3) до45 Gy.
Горна граница
|
ниво Th12-L1
|
Долна граница
|
дозиметрично обоснована стиковка с КМО- 1
|
Странични граници
|
определени от КТ образ на лимфната метастаза, венозна урография
|
Задна граница
|
средата на прешлена
|
Внимание: повишен риск от късни лъчеви реакции при хистеректомия с детайлна лимфаденектомия и разширени КМО.
-
Палиативното лъчелечение
КМО обхваща само зоната на тумора с 2 см зона на дозиметрична сигурност.
III. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Постигане на благоприятно разпределение на дозата чрез подбор на най-удачна съвкупност от вида на източника, вида и енергията на лъчението, брой на лъчевите снопове и геометрични условия на облъчването за всеки един от тях. Препоръчва се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране.
IV. ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ОБЛЪЧВАНЕТО
Възпроизвеждане положението на пациентката, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на отбелязаните върху кожата му спомагателни равнини и технически средства.
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгълът спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка обозначена върху кожата на болната, аплицирана доза за всяко поле.
V. КОНТРОЛ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕБНИЯ ПЛАН
Осъществява се с рентгенови снимки на симулатора, измервания на дозата в пикочния мехур и правото черво.
VI. НАБЛЮДЕНИЕ НА БОЛНИТЕ. ПО ВРЕМЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО
-
Ежедневен контрол на общото състояние и общата поносимост на лъчелечението.
-
Оплаквания свързани с радиобиологичните реакции на тумора и здравите тъкани на пикочния мехур и правото черво.
-
Ежеседмчен контрол от гинеколог и сондиране на маточната кухина слид реализиране на определена доза.
-
Проследяване реакциите на кожата и лигавиците в ПМО.
-
Контрол на кръвната картина, микробиологичен контрол на радиобиологични реакции и включване на обща и локална медикаментозна терапия.
V. ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧНИЕТО. ОЦЕНКА НА ЛЪЧЕБНИТЕ РЕЗУЛТАТИ.
Приложение 3
ИНТРАКАВИТАРНА БРАХИТЕРАПИЯ В СЪЧЕТАНОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ КАРЦИНОМ НА МАТОЧНАТА ШИЙКА
Интракавитарна брахитерапия се прилага в следните лечебни алгоритми:
-
Самостоятелна – дефинитивна;
-
Като компонент от съчетаната лъчетерапия:
-
между предварителната и допълващата перкутанна лъчетерапия;
-
след предварителна перкутанно ЛЛ;
-
брахитерапия последвана от допълващо перкутанно ЛЛ
Минимални изисквания за използуваната апаратура:
-
Системи за интракавитарна брахитерапия с линейни източници 137 Cs с ниска мощност на дозата в оловни контейнери.
-
Ръчно дозиметрично планиране на брахитерапията
-
Рентгенографски апарат за контролиране на ЛЛ план
Оптимални изисквания:
-
Апаратура за дистанционно посленатоварване за интракавитарна брахитерапия
-
ПК със софтуер за дозиметрично планиране
-
Рентгенов симулатор за контролиране на ЛЛ план
-
In vivo дозиметрия
ТЕХНИКА ЗА ОБЛЪЧВАНЕ:
Интракавитарна брахитерапия:
Изчисление на дозата: С напредъка в компютризирането на дозиметрията може да се прецизира дозното разпределение в множество точки.
Интерес представляват обикновено точките на максимално лъчево натоварване в пикочния мехур и правото черво, както и стандартните точки в таза при лъчелечението на рака на маточнта шийка: точки А и В. Точка А се намира на 2 см. проксимално от PVCU и на 2 см латерално от утеринния канал. Анатомично, тя представлява външната стена на маточната шийка и мястото, където приблизително се пресичат уретера и a. uterina. Точка В се намира на 5 см латерално от централната ос на таза на същото ниво, както и точка А и представя областта на обтураторните лимфни възли или латералния параметриум. Някои лъчетерапевтични школи използват и т.нар. точка Р, която е разположена на стената на костните структури на таза и е представителна за минималната доза във външните илиачни лимфни възли.
Стандартните мощности на дозата в точка А са обикновено 50-60 сGy/h, за брахитерапия с ниска мощност на дозата. Апликаторът се поставя под обща наркоза в манипулационна и пациенката трябва да остане на легло в болницата в т. нар. “активен блок” за 5-6 дни по време на апликацията. Обикновено се правят една или две апликации.
В НСБАЛО е разработен и се прилага във всички диспансери в България /където има условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия/, линеен метод за интракавитарна брахитерапия с ръчно посленатоварване.. Посленатоварването се осъществява само с един съставен линеен източник Цезий-137 с различно разпределение на активностите по дължината му.. Радиоактивният съставен линеен източник представлява верига от подвижно свързани помежду си глидери, във всеки от които има по два радиоактивни източника с различна активност. Дължината на радиоактивните съставни линейни източници е между 8 и 12 см. Използват се вериги с по 4, 5, 6 и 7 глидера в зависимост от дълбочината на маточната кухина.
Условия за провеждане на интракавитарна брахитерапия при рак на маточната шийка:
-
Достатъчно дълъг и проходим цервикален канал – възможност за сондиране над 4 см.
-
Достатъчно дълбоко и широко влагалище, позволяващо въвеждането и подходящото разположение на апликаторната система и радиоактивните източници.
-
Диаметърът на маточната шийка да не надвишава 4 см, за да се осигури адекватно разпределение на дозата.
-
Да няма значително кървене от тумора.
Интракавитарната апликация се извършва в следните етапи:
-
В денят, прехождащ апликацията, се прави гинекологичен преглед на болната, при което се взема отливка от влагалището за изработване на индивидуален влагалищен мулаж.
-
Вечерта преди апликацията се прави основно почистване на чревния тракт посредством очистителна клизма, лаксатив и прием на вода или прилагане на Х-Рrep с вода.
-
За апликацията болната се въвежда в обща венозна анестезия:
-
Поставя се катетър в пикочния мехур, балончето на който е изпълнено с контрастна материя.
-
Въвеждат се валви във влагалището.
-
Изтегля се маточната шийка с помощта на двузъбец
7. Сондира се маточната кухина и се измерва дълбочината й.
8. Дилатира се цервикалният канал до дилататор по Хегар № 8.
9. В маточната кухина се въвежда тънкостенна куха метална сонда до фундуса на матката така, че свободният й край остава извън влагалището.
10. Във влагалището се въвежда предварително изготвеният индивидуален влагалищен мулаж, взет от отливка от влагалището на пациентката, в който предварително са вградени оловни екрани за отслабване на лъчението към пикочния мехур и правото черво. Мулажът се изготвя така, че да позволява оттичането на екскрети от влаглището и правене на промивки по време на брахитерапията. Предната защита завършва със шип, с помощта на който се фиксира мулажа към интраутеринната сонда.
11. В ректума се поставя пластмасова сонда, в която са въведени предварително рентгеноконтрастни сачми.
12. В интраутеринната сонда се въвежда нерадиоактивен макет на радиоактивните източници. Рентгеноскопично се преценява коя верига би била най-подходяща, като се следи последните /най-дистално разположените/ два макета на радиоактивните източници да останат зад оловните защити във влагалището.
13. На рентгенов локализационен апарат или симулатор се локализира пациентката по медиална /proc. spinosi/, трансверзална /на нивото на интерацетабуларната линия/ и сагитална / на нивото на интраутеринната сонда/ равнини. Правят се две спрегнати под 90 градуса рентгенографии /обикновено фас и профил/. Върху вече готовите рентгенови снимки се маркират медиалната сагитална равнина, ацетабулумите, OECC, точки А и В, точка VU, маркирана върху най-близко разположената точка от контрастирания балон в пикочния мехур, т.е. тригонума на пикочния мехур, и точките на предполагаемо най-високата доза в ректума R max, R1, R2 и R3
14. От физик се извършва дозиметричното планиране на компютър и се обсъждат с лекаря, назначил брахитерапията съответните дози в критичните органи.
15. Болната се настанява на легло в активния блок.
16. След определяне на най-подходящият радиоактивен източник, необходимата доза и времето на престой на източника в пациентката, от хранилището за закрити радиоактивни източници се изважда радиоактивният източник в контейнер и се превозва до леглото на болната.
17. В пикочният мехур и правото черво се поставят сонди за in vivo измервания на дозата с LiF.
18. Извършва се ръчно посленатоварване в поставената предварително и фиксирана сонда в матката при спазване на всички правила за лъчезащита.
19. След необходимият престой на сондите за дозиметричен in vivo контрол, те се изваждат от пациентката и се включва торбичка към поставеният предварително катетър в пикочния мехур.
20. По време на престоят на болната в активен блок два пъти дневно се контролира положението на интраутеринната сонда и се правят промивки на влагалището.
21. При завършване на времето, необходимо за реализиране на назначената доза, се сваля радиоактивният източник и се поставя в контейнера при леглото на болната.
22. Изважда се интраутеринната сонда с влагалищният мулаж и се сваля катетъра от пикочния мехур.
23. Болната се превежда от Активен блок в Радиологично отделение, където се наблюдава 24 часа.
24. Изписва се.
Облъчването се провежда еднократно, протрахирано, като в т. А се цели реализиране на доза 70 Gy, ако се започва с интракавитарна брахитерапия, или при вече проведена предварителна перкутанна лъчетерапия, дозата се редуцира съответно с реализираната доза.
Възможни усложнения при интракавитарната брахитерапия:
-
Перфорация на матката при сондирането и дилатацията.
-
Перитонит в резултат на перфорацията
-
Везико-уретрална фистула
-
Ректо-вагинална фистула
-
Фебрилитет
-
Тромбоза, емболия
7. Други
НЕОБХОДИМИ УСЛОВИЯ ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИНТРАКАВИТАРНАТА БРАХИТЕРАПИЯ
-
Подготвена пациентка
-
Работен екип: лекари: радиолог, гинеколог, анестезиолог, анестезиологична мед.сестра, операционна мед.сестра в отделение по брахитерапия, мед. Сестра от Радиологично отделение, рентгенов лаборант и санитари
-
Специализирана зала с рентгенов локализационен апарат, хранилище за закрити радиоактивни източници, “Активен” блок – стационар за болни с радиоактивни източници в
Сподели с приятели: |