В зависимост от стадия на заболяването и обема на оперативното лечение при рака на млечната жлеза се определят от един до четири КМО, които се обозначават КМО-І, -ІІ, -ІІІ, ІІІА и -ІV с различни дозни нива за всеки от тях. Дефинирането на КМО предшества селекцията на лечебните подходи и тяхната последователност.
КМО I - гръдна стена при всички стадии изискващи лъчелечение
КМО IІ - при свръхдозиране в първичния тумор
КМО IІІ - надключие с върха на аксилата при болни с 4 и повече аксиларни лимфни възли (акс. л. в.)
КМО IІІА - надключие с цялата аксила (под 6 хистологично изследвани аксиларни възли) при болни с екстракапсулно развитие, N2, нерадикална дисекция и N1 (от 1 до 3 л. в. по решение на лъчетерапевтичния център).
КМО IV - хомолатерални парастернални л. в. при болни с N2, N3. При болни с медиална локализация и N1 - по решение на лъчетерапевтичния център.
Граници на КМО
КМО-І: -
При ОСО включва: съхранената млечна жлеза с подлежащата гръдна стена. Осигурителна зона 1см в кранио-каудална посока, медиално следва ръба на стерналната кост, латерално-средна аксиларна линия и назад вътрешния контур на гръдната стена.
-
При мастектомия: включва обема на гръдната стена от срединната линия, латерално до средна аксиларна линия, назад следва контура на вътрешната гръдна стена, долна граница на 1см под субмамарната гънка и горна граница ІІ-ро междуребрие.
*При облъчване на хомолатералните парастернални лимфни възли медиалната граница отстои на 6см от медиалната сагитална равнина.
КМО-ІІ:
Tуморното ложе определено с клипси плюс 2см осигурителна зона.
КМО - ІІІ
Надключични лимфни възли с 3-то ниво на аксиларни л. в. с медиална граница на 1см латерално от медио-сагиталната линия, долната граница се определя от горния край на тангенциалните за гръдната стена полета, горна граница горния ръб на м. трапециус и латерално вътрешния ръб на главичката на раменната кост.
Критични органи: кожа и подкожие 60Gy, подлежащия бялодробен паренхим 30Gy.
КМО – ІІІА:
При едновременно облъчване надключични лимфни възли и аксила: Контурите на областта се очертават медиално 1см от медиосагиталната линия, латерално задна аксиларна линия, горна граница горния край на трапецовидния мускул, долна граница ІІ-ро междуребрие.
При методика за отделно облъчване на аксилата горната граница се определя от долния ръб на главичката на рамен-ната кост, медиалната съвпада с вътрешната повърхност на главичката на раменната кост, латералната се очертава по задна аксиларна линия, а долната е на ниво 3-то междуребрие.
КМО ІV хомолатерални парастернални лимфни възли (ПЛВ), контралатерално на 1см от медиосагиталната линия латерално на 6 см (най-честото местоположение на ПЛВ е на 3,5см от медиосагиталната линия на дълбочина 4см в горната 1/3 и 3см в долната 1/3 на обема), 1см осигурителна зона определя ширина на ПМО 6см и височина от горния ръб на ІІ-ро ребро, надолу до VІ-то. Лечебната доза е от 42 Gy до 50 Gy.
Допустими дози в критичните органи:
-
подлежащ белодробен паренхим до 3см-30Gy
-
предна стена на лява камера на сърцето-30Gy
-
контралатерална млечна жлеза 1-2см от медиалния и обем - 5Gy, с особено внимание при жени под 40г.
II. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ
В зависимост от целите на лъчелечението се определя Клиничния мишенен обем (КМО), Планирания мишенен обем (КМО + осигурителна зона), лечебната доза, фракционирането и допустимите дози в критичните органи. КМО се дефинира с анатомични репери, базирани на основните онкологични принципи и техните обеми са независими от приложението на друг онкологичен лечебен метод.
1. Определяне позицията на пациента при облъчване.
Положение в легнал по гръб: на подложка, възглавница или приспособление за промяна ъгъла на наклона с вдигнати ръце позволяващи преминаването през тунела на КТ апарат.
2. Пространствено определяне на КМО с анатомично дефинирани граници чрез палпация и анатомични репери с помощта на
-
Локализационни рентгенови снимки
-
КТ срезове
-
Ехография
3. Съставяне на анатомо-топографски план:
Трансверзални срезове за дозиметрично планиране на гръдната стена и съхранена млечна жлеза - най-малко три: централен и още два на 4см над и под него или 2 см. над долната и под горната граница на обема.
За обема на хомолатерални парастернални лимфни възли са необходими два среза: централен и на 4см над него с представителна точка на 3см вентрално и на 3см латерално от кожата на стернума.
При прилагане на свръхдозиране в туморното ложе са необходими два КТ среза сагитален и трансверзален през средата на обема, маркиран с клипси.
ІІІ. ДОЗИМЕТРИЧНО ПЛАНИРАНЕ
Изчисляване на дозата се специфицира по минимална огнищна доза (90% изодоза) обхващаща ПМО, която е важен параметър тясно корелиращ с въэможността за постигане на туморен контрол. Прилагат се корекции за тъканни нехомогенности.
Оптималният план се осъществява се с компютърна система за планиране на лъчелечението. Предписаната лечебна доза трябва да съвпадне с дозата в ПМО и критичните органи при дозиметричното планиране.
Възпроизвеждане положението на пациента, определено при клинико-биологичното планиране с помощта на спомага-телни равнини отбелязаните върху кожата му и допълнителни технически средства.
Точно изпълнение на геометричните условия за облъчване: размер на входните полета, ъгълът спрямо основните равнини на апарата, съвпадане на входната точка на централния лъч с входната точка, обозначена върху кожата на болния, аплицирана доза за всяко поле.
Сподели с приятели: |