Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)

VII. ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ СЛЕД ЗАВЪРШВАНЕ НА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕТО

На всеки три месеца до 2-та година се изисква клиничен преглед с ПКК, СУЕ, трансаминази и АФ. При промени в тях се извършва изследване на Ca-15- 3, ехография на черен дроб, рентгенография на гръден кош или сцинтиграфия на костна система. При палпация на съмнителна лезия в съхранената млечна жлеза – се налагат ехография и мамография.

Контролна мамография се провежда ежегодно до 5-та година, след това на 2 години.

АНЕКС
КЪМ НАЦИОНАЛНИ СТАНДАРТИ ЗА ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА РАКА НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА

Приет с консенсус на годишен събор на ГЛБ,
Приморско, 2004

Съгласно националните стандарти за лъчелечение на рака на млечната жлеза радикалната дисекция на аксиларните лимфните възли (с отстраняване на най-малко 6 лв ) е стандарт при лечение на болни с инвазивен рак на млечната жлеза. При неизвършена такава стандартите предвиждат лъчелечение на аксиларните лимфни вериги.

Радикалната дисекция на аксиларните лимфните възли се използва за стадиране и оценка прогнозата на заболяването като осигурява локален контрол в аксилата.

СЛЕДОПЕРАТИВНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ СЛЕД БИОПСИЯ НА САНТИНЕЛНИ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Анексът влиза в сила след приетия национален консенсус за маркиране и биопсия на сантинелни лимфни възли (Плевен, 2005). Този консенсус стриктно регламентира условията на които трябва да отговарят институцията и екипа, извършващ процедурата.

рТNM 2002

рNo(sn)(i-) - хистологично не се откриват метастази в сентинелните лв, няма морфологично открити изолирани туморни клетки.

рN 1 (sn) има метастази в сентинелните лимфни възли

- микрометастаза < 0,2mm

- микрометастаза < 2 mm

КМО трябва да обхваща най-малко 2 см каудално и латералноот клипса. Обичайно мястото на биопсията е пресечната точка на медиалната аксиларна линия с долния край на окосмената част на аксилата, зона с диаметър 5 см.

Изисква се многосрезово планиране (основен срез на 4 см каудално, краниално и през клипса) или триизмерно планиране при възможност. Техника на облъчване: два тангенциални лъчеви снопа с ООД 50 Gy

Стандартите приемат при рNо(sn)(i-) да не се извършва следоперативно лъчелечение на аксиларните лимфни вериги.

2. След ОСО и рN 1 (sn) субгрупа микрометастази до 2mm

КМО I - обхваща гръдна стена и млечната жлеза

Техника на облъчване: два тангенциални лъчеви снопа с ООД 50 Gy.

Бъдещи проучвания ще определят подгрупите , при които може да се облъчи само I ниво на аксилата в един обем с гръдната стена.

Приети с консенсус на Годишния събор на ГЛБ, Несебър, 2002

Автори:
E.лена Петкова, Татяна Хаджиева

Карциномът на маточната шийка (КМШ) е на трето място в България (23,3 новозаболели на 100 000 жени) в структурата на женските онкологичните эаболявания след рака на гърдата 73,9/ ₀₀₀ и рака на ендометриума26,1/_000.(1997). Това определя значимостта и социалните щети за обществото.

От новозаболелите и стадирани болни около 65 % са в Ib и II клиничен стадий. При всички тях лъчелечението играе съществена роля в комбинираното лечение като пред- и/или следоперативно или самостоятелно лъчелечение.

Болните в трети и четвърти стадий са 30% от всички новозаболели и подлежат изключително и само на лъчелечение .

Общо над 90 % от всички новозаболели подлежат на лъчелечение.

Българският стандарт описва основните алгоритми за лъчелечение. Той изграден върху опита, натрупан през последните десетилетия от българските лъчетерапевти и е съобразен с международни проучвания върху 34000 пациенти (59 научни публикации, вкл. и 8 рандомизирани проучвания)

1. ОСНОВНИ ПРИНЦИПИ
Лъчелечението играе решаваща роля в комбинираното лечение на КМШ.

Перкутанното облъчване постига хомогенизиране на дозата в таза и лимфните възли в него, като се цели максимално щадене на критичните органи – пикочния мехур и правото черво.

Интракавитарната брахитерапия допринася за реализирането на достатъчно висока доза в първичния тумор.

Съчетаването на интракавитарната брахитерапия и перкутаното ЛЛ подобрява локалния туморен контрол и преживяемостта в сравнение с п прилагането само на перкутанно ЛЛ - т. нар. дефинитивно перкутанно ЛЛ.

Лъчелечението е водещ лечебен метод поради анатомичното разположение на тумора и високия лъчев толеранс на околните нормални тъкани и органи, специално матката.
При локално авансиралия КМШ се препоръчва само лъчелечение.
В ход са проучвания за комбинирано лечение: лъчелечение, химиотерапия и хирургично лечение.
Развитието на метастази в тазовите лимфни възли, още в раните стадии, налага следоперативно лъчелечение.
Перкутанното лъчелечение обхваща целия малък таз и параметриите, общите илиачни и парааортални лимфни възли, а първичният тумор (шийка, влагалище и медиална част на параметриите се облъчват чрез интракавитарна брахитерапия.

Използуват се два метода за интракавитарна брахитерапия – с висока и ниска мощност на дозата. В България се прилага брахитерапията с ниска мощност на дозата.

Стандартите препоръчват стадиране по FIGO

Поради сходство на лечебните резултати, в световната практика съществуват противоречия относно избора на лечебния метод – операция, последвана от следоперативно ЛЛ или съчетано лъчелечение. Предпочитанията се определят от практиката на лечебното заведение, възрастта на пациента и характеристика на тумора

СЛЕДОПЕРАТИВНО ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

в стадии IB1 и II A

Рандомизирано проучване на Групата по гинекологична онкология (САЩ) показа, че дори при пациенти с нисък риск от тазови рецидиви, следоперативното лъчелечение, последващо радикалната хистеректомия, подобрява лечебните резултати. Поради доказване на около 16-25% тазови и 2-11% парааортални лимфни метастази в тези стадии, след 1964 г. рутинното следоперативно лъчелечение навлиза в клиничната практика.

Следоперативното лъчелечение след радикална хистеректомия осигурява по-висок туморен контрол в таза и дългосрочни лечебни резултати в сравнение със самостоятелния хирургичен метод.

Следоперативното лъчелечение е задължителен лечебен метод при пациенти с междинен риск (първичен тумор > 4 см, инвазия във външната трета на !цервикалната строма! и инвазия в капилярни и лимфни пространства). Следоперативното ЛЛ увеличава безрецидивния двугодишен период от от 79% на 88% за двегодишен период.!

При пациенти с висок риск (тазови лимфни метастази) перкутанната лъчетерапия за таза намалява честотата на локалните рецидиви от около 50 % до 25 %, но не влияе на преживяемостта, защото в около 30 % от болните вече се наблюдават далечни метастази. Проучва се ефектът на адювантна химиотерапия, самостоятелно или заедно с лъчелечението.

СЪЧЕТАНО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

в стадий IB2, IIA

• 
  при карциноми с размер над 4 см;
  
• 
  при болни с контраиндикации за оперативно лечение;
  
• 
  възраст над 65 години;
  

При КМШ с големи размери (бъчвовидна шийка) се доказва висок риск от локални рецидиви, повишена честота на тазови и парааортални лимфни метастази, както и риск от хематогенна дисеминация. Рандомизирани проучвания показват сходни резултати след самостоятелно дефинитивно лъчелечение и комбинирането му с адювантна хистеректомия.

Съчетаното лъчелечение като самостоятелен лечебен метод, състоящо се от предварително перкутанно ЛЛ, интракавитарна брахитерапия и допълващо перкутанно ЛЛ, при КМШ с размер под 4 см осигурява добри дългосрочни лечебни резултати.

Перкутанно ЛЛ се прилага с дози 30-40 Gy, последвано от интракавитарната брахитерапия в т. А 40–50 Gy до обща доза 70 Gy в т. А. Допълване на дозата в латералните части на таза с перкутанна лъчетерапия цели реализиране на обща доза 60 Gy в т. В. Дневната огнищна доза /ДОД/ е от 1,8 до 2 Gy.

Пациентите в IIB, III и IVА подлежат на съчетано лъчелечение, а не хирургично лечение.

Рандомизирани проучвания за едновременно лъче-химиолечение с радиосенсибилизиращ ефект (хидроксиурея, Цисплатина, 5-FU, Митомицин С) доказаха подобряване на лечебните резултати в сравнение със самостоятелното лъчелечение.

Понастоящем повечето световни лъчелечебни школи прилагат съчетано лъчелечение.

Пациентки с и без парааортални метастатични лимфни възли имат индикация за съчетано ЛЛ.

Започва се с предварително перкутанно ЛЛ на таза (30-40 Gy), последвано от интракавитарна брахитерапия (40-50 Gy в точка А до обща доза 70-80 Gy в точка А). Допълващо за параметралните области ЛЛ се прилага до обща доза 56-60 Gy.

ПЕРКУТАННО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ НА ПАРААОРТАЛНИТЕ ЛИМФНИ ВЪЗЛИ

Перкутанно лъчелечение за параорталната област се прилага когато се установява или подозира инвазия в параорталните лимфни възли. То подобрява преживяемостта при пациенти с напреднал КМШ (стадий IB> 4 cm, IIA и IIB). Перкутанното ЛЛ може успешно да унищожи микроинвазия от заболяването.

Рандомизирано проучване на EORTC установи влияние върху безрецидивната преживяемост, без промяна в общата преживяемост. Проучването на RTOG върху облъчване на парааорталната област при пациенти с тумори над 4 см ( IB, IIA, IIB) доказа подобряване на преживяемостта.

Fletcher счита, че дози 40-45 Gy контролират субклинично заболяване в 70-80% и имат лечебен ефект.

Лъчелечение на парааорталните лимфни възли при пациенти с хистологично доказани метастази в тазовите лимфни възли в дози 40-45 Gy е препоръчително за постигане на туморен контрол

Ефектът от ЛЛ при големи парааортални метастази е ограничен, поради ниската лъчева толерантност на съседните органи /дебело черво, бъбреци/. Проучва се ефектът от симултанното лъче-химиолечение или химиотерапия, предшестваща лъчелечението.

При висок риск от парааортални метастази се препоръчва облъчване и на парааорталната област.

Стадий IVB
Лъчелечението в стадий IVB няма радикален характер.

Палиативното облъчване на далечни метастази (бели дробове, кости, нерегионални лимфни възли) цели да подобри качеството на живота на пациента (декомпресивно, болкоуспокояващо, кръвоспиращо).

Метаболитната брахитерапия има аналгетичен ефект при генерализирани костни метастази. Използват се радиофармацевтици със 89-Sr, 32-P и др.
ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕЦИДИВИ

• 
  Локален рецидив след радикална хистеректомия
  
• 
  Локален рецидив в таза и парааорталните лимфни възли след радикална хистеректомия може да бъде облъчен по радикална програма
  
• 
  Локален рецидив след дефинитивно ЛЛ
  

Локални рецидиви в таза след дефинитивно ЛЛ рядко могат да бъдат лекувани.

КОНТРАИНДИКАЦИИ ЗА ЛЛ:
За радикално ЛЛ:

Абсолютни: хеморагичен улцерозен колит, инфекциозни заболявания, уремия

Относителни: тежък колит, фистули, прясна фрактура на тазови кости, хеморагичен цистит.

За палиативно ЛЛ:

Абсолютни: състояние на безсъзнание, инфекциозно заболяване

Радикалното перкутанно лъчелечение трябва да се провежда само с високоенергийно фотонно лъчение.

1. 
   Клинико-биологично планиране
   
2. 
   Анатомо-топографско планиране
   
3. 
   Дозиметрично планиране
   
4. 
   Изпълнение на облъчването
   
5. 
   Контрол на лъчелечебния план
   
6. 
   Наблюдение на болните за ранни лъчеви реакции
   
7. 
   Приключване на лъчелечението
   
8. 
   Проследяване на болните
   

Детайлите, свързани с тези дейности са изложени в приложения 2

Приложение 1

Таблица 1

ТNM и FIGO класификация на карцинома на маточната шийка

TNM	FIGO	Описание
Tx		Първичният тумор не може да бъде оценен
T0		Няма доказателства за първичен тумор
Tis	0	Carcinoma in situ ( преинвазивен карцином
T1 T1а T1a1 T1a2 Т1в T1b1 T1b2	I Ia Ia1 Ia2 IB1 IB2	Цервикалният карцином е ограничен в матката, Инвазивен карцином, който се диагностицира само микроскопски Микроскопски минимална стромна инвазия Инвазия не по-голяма от 5 мм в дълбочина и и разпространение в хоризонтална посока до 7 мм и Клинично видима лезия, ограничена в шийката или микроскопска лезия по-голяма от Т1а2/Ia2 клинично видима лезия с диаметър не по-голям от 4 см клинично видима лезия с диаметър по-голям от 4 см
T2	II	Туморът се разпростира извън матката, но не до тазовата стена или долната трета на влагалището
Т2а Т2в	IIA IIB	без параметрална инвазия с параметрална инвазия
Т3 Т3а Т3в	III IIIA IIIB	Туморът се простира до тазовата стена и/или долната трета на влагалището и/или предизвиква хидронефроза или нефункциониращ бъбрек туморът инфилтрира долната трета на влагалището без разпространение към тазовите стени туморът се разпространява до тазовата стена и/или предизвиква хидронефроза или нефункциониращ бъбрек
T4	IV IVa IV b	Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия таз Туморът инфилтрира мукозата на пикочния мехур или ректума и/или излиза извън малкия таз, без далечни метастази** Далечни метастази

*Забележка:

*Дълбочината на инвазия не трябва да бъде повече от 5 мм, взета от основата на епитела, независимо повърхностен или жлезист, от който произхожда. Дълбочината на инвазия се дефинира като измерване на тумора от епителностромната граница на прилежащата най-повърхностна епителна папила до най-дълбоката точка на инвазия.

** наличието на булозен едем не е достатъчно доказателство, за да се причисли тумора към Т4

N	-регионални лимфни възли: парацервикалните, параметралните, хипогастралните (вътрешни илиачни и обтураторни), общи и външни илиачни, пресакрални и латерални сакрални
Nx	регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени
N0	няма метастази в регионалните лимфни възли
N1	метастази в регионалните лимфни възли
рN0	хистологично изследване на материал от лимфаденектомията в малкия таз задължително включва 10 или повече лимфни възела

Приложение 2

1. 
   Използуват се следните лъчелечебни алгоритми:
   

Предоперативно ЛЛ

Следоперативно ЛЛ

• 
  Предварително и допълващо ЛЛ (заедно със интракавитарната брахитерапия
  
• 
  Дефинитивно ЛЛ при иноперабилни и неподходящи за брахитерапия пациенти
  
• 
  Палиативно ЛЛ
  

ІІ. АНАТОМО-ТОПОГРАФСКО ПЛАНИРАНЕ НА ПЕРКУТАННОТО ЛЪЧЕЛЕЧЕНИЕ

• 
  Положението на пациентката - по гръб
  
• 
  Желателни са средства за осигуряване фиксиране и ежедневно възпроизвеждане на определеното вече положение на тялото
  
• 
  Пространствено определяне на КМО се извършва чрез
  

- КАТ, МРТ

• 
  Пространствено определяне на критични органи се извършва чрез
  

-КАТ, МРТ

• 
  Съставяне на анатомо-топографски план
  

1. 
   
   Каталог: Kliniki -> k lachelechenie
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> Правила за пациентите в клиника по лъчелечение Консултации и приемане за лъчелечение
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> На университетската многопрофилна болница за активно лечение ·царица йоанна-исул· еад
   k lachelechenie -> Решение за лъчелечение на пациенти Те получават законова сила след приемане от глб чрез общо съгласие ( консенсус)
   k lachelechenie -> Приети с консенсус на Годишния събор на глб, Несебър, 2002
   
   
   
   Изтегляне 2.31 Mb.
   
   Сподели с приятели: