Резюмета на научните трудове на д-р Ненчо Петров Смилов, д м

1.1.12. Аналгезия при простатна биопсия – сравнителна оценка между перипростатен блок и топикално обезболяване.

1.1.12. Ефективност на перипростания блок при простатна биопсия

Обемът на тазовата лимфна дисекция, при пациенти подложени на радикална цистектомия по повод на инвазивен карцином на пикочния мехур е обект на продължаващ дебат. Тазовата лимфна дисекция, като правило включва, външните илиачни и обтураторните съдове, областта медиално и латерално на вътрешните илиачни съдове и общите илиачни съдове до прекръстосването им с уретера двустранно. Няма общоприето становище относно отстраняването на лимфните възли проксимално до долната мезентериална артерия и пресакралните лимфни възли.

Извършена е разширена тазова лимфна дисекция при 32 пациенти с инвазивен карцином на пикочния мехур. Карциномът на пикочния мехур е в Т2 - 21, (9%) пациенти, Т3 - 19 (59,4%) пациенти и Т4 - 6 (18,7%) пациенти. Отстранените лимфни възли общо са 612, средно на пациент са 19 (от 11 до 34) и с метастази са 61 (9,7%) лимфни възли. С установени метастази в отстранените лимфни възли са 12 пациенти, от които в Т2 - 1 пациент, Т3 - 8 пациенти и Т4 - 3 пациенти. Най-често се установяват метастази в обтураторните лимфни възли - 15 (24,6%), следват лимфните възли в областта на a. iliaca externa - 12 (19,7%), a. iliaca interna - 8 (13,1%), a. iliaca communis - 7 (11,5%), парааорталните лимфни възли - 5 (8,2%), перивезикалните - 6 (9,8%), паракавалните лимфни възли - 5 (8,2%) и пресакралните лимфни възли - 3 (4,9%).

Авторите правят заключението, че разширената тазова лимфна дисекция по-добре стадира заболяването и вероятно подобрява продължителността на живота като установява метастази в области които не се дисецират със стандартната тазова лимфна дисекция.

1. 
   Smilov N., N. Halachev, Lozev I. Extended pelvic lymphadenectomy at the time of radical cystectomy for muscle-invasive bladder cancer. EAU 6-th South Eastern european Meeting. 1-2 Oct 2010, Instambul, Turkey.
   
2. 
   Н. Смилов, Г. Киров, И. Лозев, П. Лозев. Резултати от извършена разширена тазова лимфна дисекция при 32 пациента с радикална цистектомия по повод на индазивен карцином на пикочния мехур. 15-ти Национален симпозиум по урология с международно участие. Сандански 03-05.06.2010 г., Резюмета 16.
   

Целта е да се направи оценка на усложненията и постоперативните резултати след отворената радикална ретропубисна простатектомия. В проучването са включени 56 пациенти с сТ1 и сТ2 карцином на простатната жлеза оперирани за периода 2004-2009 г в урологично отделение на МИ на МВР.

При 24 пациенти е извършена стандартна ретроградна техника на радикална ретропубисна простатектомия, при 6 пациенти - с едностранно съхраняване и при 3 пациенти - с двустранно съхранение на съдово-нервния сноп. Извършени са 52 тазови лимфни дисекции. Шийката на пикочния мехур е съхранена при 22 пациенти и е ексцизирана заедно с простатата с последваща реконструкция при 34 болни. Средната кръвозагуба е 940 ml и средното оперативно време - 220 мин. Средният болничен престой е 13 дни (от 10 до 17 дни). Постоперативно, уретралния катетър е свален между 6 и 14 постоперативен ден (средно 9 дни). От пациентите с нерв съхраняваща простатектомия потентни са 6 (66%), като средната кръвозагуба е 1300 ml. Дълбока венозна тромбоза е установена при един пациент 12 дни след изписването (23 следоперативен ден). Интраоперативно не е имало увреда на ректума, уретерите или обтураторния нерв, а постоперативно не е наблюдаван миокарден инфаркт, белодробен тромбоемболизъм и сепсис. От извършените 52 тазови лимфни дисекции в последствие се образува лимфоцеле при 4 пациенти, което е пунктирано и дренирано под ехографски контрол. Прогресиране на ПСА се установява при 6 пациенти и шест пациенти не са проследени. Петдесет и двама от пациентите са със запазена континентност, трима са със стрес инконтиненция и един с тотална инконтиненция. Стриктура на шийката на пикочния мехур се установява при един пациент. Онкологичен контрол на заболяването се наблюдава при 50 пациенти.

В резултат на получените резултати са направени следните изводи:

1. Процедурата като цяло е относително безопасна, но се наблюдават и сериозни интра- и постоперативни усложнения, като някои от усложненията макар и редки могат да инвалидизират пациента и дори да доведат до смъртен изход.

2. При пациентите без извършена тазова лимфна дисекция интра- и постоперативния период протича значително по-леко, като практически се изключва възможността за увреда на обтураторния нерв, образуване на лимфоцеле и риска от белодробна тромбоемболия е значително по-нисък.

3. Технически правилното извършване на операцията осигурява добрите резултати по отношение на онкологичния контрол на заболяването и запазването на нормален процес на уриниране и еректилна способност.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
Н. Смилов, И. Лозев, Е. Александров, П. Лозев. Резултати от оперативното лечение на 56 пациенти с радикална ретропубисна простатектомия. Медицински преглед 2010; 1: 40-43.
3. Усложнения при разширена тазова лимфна дисекция извършена по повод на карцином на простатата или на пикочния мехур

Предмет на изследването са проучването на интраоперативните и постоперативните усложнения на разширената тазова лимфна дисекция при 83 пациенти с карцином на простатата или пикочния мехур. Петдесет и двама от тях са с карцином на простатата и 31 с карцином на пикочния мехур.

Границите на лимфната дисекция по повод на карцином на простатата са: проксимално - кръстосването на уретера с a. Iliaca communis, латерално - средната част на a. Iliaca externa, а. circumflexa ilium porfunda и феморалния канал (възела на Cloquet), дистално - обтураторната ямка, медиално (в обтураторната ямка остава само n. оbturatorius, обтураторната артерия и вена) и проксимално и медиално a. Iliaca interna (отстранява се цялата съединителна и лимфна тъкан от клоновете и включително медиално от нея).

Границите на лимфната дисекция по повод на карцином на пикочния мехур са: проксимално бифуркацията на аортата, латерално n. geniofemoralis, а. circumflexa ilium porfunda и възела на Cloquet дистално, фасцията на пикочния мехур медиално, a. Iliaca interna включително и медиално от нея и пресакралните лимфни възли.

Продължителността на лимфната дисекция е между 45 и 90 минути.

Установява се че:

1. Интраоперативните усложнения са редки - най-често увреда на акцесорната обтураторна вена.

2. Най-честото следоперативно усложнение е продължителният лимфен дренаж и лимфоцелето.

3. За да се намали честотата на усложненията се препоръчва:

- не трябва да се използват клипси, а всички лимфни съдове идващи от краката да се литират;

- всички лимфни съдове латерално на a. iliaca externa трябва да се запазят;

- да се използват по два дрена двустранно поставени в малкия таз;

- дреновете да се махат след като отделянето намалее под 50 ml за 24 часа и се провери дали не са запушени;

- ако се използват дренажи на Jackson–Pratt те трябва да се махнат след втората седмица;

- нискомолекулярният хепарин трябва да се инжектира в ръката.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
H. Смилов, Г. Киров, И. Лозев, Е. Александров, П. Лозев. Усложнения при разширена тазова лимфна дисекция извършена по повод на карцином на простатата или на пикочния мехур. Урология 2010; 3: 61-65.
4. Ретроспективни резултати от оперативното лечение на шест случая c гангрена на Fournier

За периода 1999-2009 г. в урологично отделение при МИ МВР са оперирани 6 случая с гангрена на Fournier. При всички пациенти е проведена щателна анамнеза, физикален преглед с оглед и палпация на долната част на корема, гениталиите, перинеалната област и ректално туширане. При пациентите са изследвани ПКК, СУЕ, урея, креатинин, електролити, хемокултури, ПТ, ПТТ, INR, фибриноген, кръвна група и ЕКГ. При всички пациенти е направена прицелна рентгенография, а при последните 4 пациенти ехографско изследване на гениталиите, прилежащите области и Доплерово изследване на тестисите.

При пациентите е проведено емпирично антибиотично лечение с ciprofloxacin и clindamycin или cefazolin, gentamicin и metronidazol. Извършена е агресивна ексцизия на некротичните тъкани в здраво с отваряне на всички лесно разделящи се при тъпата дисекция фасциални планове и достигане на добре кръвоснабдена и кървяща тъкан, независимо от обема на ексцизията. Изпратен се материал за хистологично и микробиологично изследване за аероби и анаероби.

При нито един пациент не се наложило извършването на орхиектомия. Пациентите със затваряне на раневия дефект вторично, с мобилизиране на съседни тъкани и транспозиция на кожно ламбо от вътрешната част на бедрата, са били с много добър и отличен функционален ефект.

При един пациент с обширен кожен и тъканен дефект с използване на разцепен кожен трансплантант е постигнат добър козметичен и функционален ефект.

Въз основа на данните се прави заключението, че:

1. Ехографското изследване е бърз и лесен метод за установяването на газ и малки колекции течност в тъканите и диагностициране на заболяването, но КАТ е с по-висока чувствителност.

2. След категоричното поставяне на диагнозата, агресивната ексцизия и отварянето на всички фасциални пространства, лесно отпрепариращи се при тъпа дисекция, е от изключително значение за бързото възстановяване на пациента.

3. Антибиотичната терапия трябва да се започне веднага емпирично и се променя съобразно антимикробиограмата.

4. Ревизии и некректомии когато се налага ежедневно се извършват ежедневно при наличие на некротични тъкани, независимо от обема им.

5. При необходимост тестисите могат да се поставят в подкожен джоб в областта на бедрата, а при обширно ангажиране на перинеума и перианалната област, се налага временно да се конструира дефункционираща колостома.

6. В по-леките случаи, с ангажиране само на скротума, затварянето на оперативната рана е относително лесно, но при тежките случаи е необходима реконструкция с мобилизиране на тъканите по съседство, преместване на кожно мускулни ламба и използване на разцепен кожен трансплантант.