Резюмета на научните трудове на д-р Ненчо Петров Смилов, д м

Проучени са 159 пациента с варикозни вени (167 крайника - група ND) без използване на предоперативен и интраоперативен триплекс Доплер. Диагнозата при тях е поставена с клинично изследване и бидирекционален Доплер. С използване на предоперативен и интраоперативен триплекс Доплер са оперирани 254 пациента (276 крайника - група D) на които предоперативно е извършено детайлно изследване на дълбоката и повърхностна венозна система.

Пациентите от група D и ND, две години след операцията са изследвани клинично и с триплекс Доплер. Въз основа на резултатите от топографско - анатомичното и функционално проучване на 254 болни (276 крайника) с ХВН, при болните със сафенен рефлукс в зоната на VSM са обособени шест рефлуксни модела. Обособени са и шест рефлуксни модели и в зоната на VSP, като някои от тях са с под типове. Две години след операцията, от прегледаните 147 крайника от група ND, 58 крайника (35%) са с видими рецидивни варици, докато от група D от прегледаните 145 крайника с рецидивни вени са 22 (15%). На 9,4% (15 болни) от ND е предложена реоперация на VSM или на VSP и само 1,6% (4 - болни) от D групата се нуждаят от реоперация.

Въз основа на тези резултати от проучването при хемодинамично значим рефлукс и при дилатиран, нагънат сафенен ствол:

1. Под интраоперативен ехографски контрол се отстранява селективно само инсуфициентния сегмент.

2. Сафенектомията се извършва посредством по-малко травматичния инвагиниращ стрипинг или чрез стрипер с малка глава, което значително намалява възстановителния период и процента на сафенните и сурални нервни увреди.

3. Отстраняват се множеството варикозни клонове чрез малки оперативни разрези (1,5-3мм), използвайки специални инструменти - куки на Muller, Ramelet, Oesch, Varady.

4. В резултат на детайлното предоперативно Доплерово изследване при 26% (78к) от всички 300 оперирани крайника е извършена операция различна от планираната след клиничния преглед и HHD.

Резултатите от проучването показват:

1. Наличие на рефлукс извън СФВ (перфораторен, пудендален, сафенни клонове) при 29% от случаите.

2. Въпреки наличието на големи пакети от ВВ, много от болните са с частична или дори пълна компетентност (7% нестволов рефлукс) на сафенния ствол, което прави излишно извършването на класическия ингвино-премалеоларен стрипинг.

3. Въпреки извършването най-често на „strippng brevis” процента на рецидив след 2 година е намален от 35% (група ND) на 15% (група D) при съществено намаляване на инцидентите с увреда на сафенния и сурален нерв (6,5% в D и 27% в ND групата).

4. Съществува тясна зависимост между тежестта на ХВН и анатомичното разпределение и разпростиране на венозния рефлукс, затова при обхващане на цялата VSM или на VSM и VSP или при съчетаване на повърхностна и перфораторна недостатъчност оперативното лечение е задължително.

5. И в двете групи появата на постоперативен рецидив две години след операцията най-често се дължат на неподходящ подбор на пациента, неточна първоначална диагноза, лоша корекция на венозния рефлукс, лоша интраоперативна техника и неправилно постоперативно третиране или прогресиране на заболяването.

6. ХВН е резултат на венозна хипертенсия, най-често предизвикана от първичен рефлукс в повърхностните вени.

7.. Разпознаването на модела на рефлукс е най-важната първа стъпка при лечението на болните с ХВН.

8. Предоперативното картографиране на ВВ и на хемодинамичните дефекти на долните крайници е задължително и при „традиционните” хирургични процедури.

9. С използването на интраоперативната ехография се намалява броя на следоперативните рецидиви, операцията става по-кратка, по-малко травматична и с по-добър естетичен резултат, подходяща за пациенти в напреднала възраст или с множество и тежки заболявания придружаващи ХВН.

На 254 пациента (278 крайника) оперирани за ВВ в МИ-МВР София за периода януари 2003 до декември 2006 е извършено предоперативно, детайлно, топографско-анатомично и функционално проучване на повърхностната венозна анатомия чрез изследване с триплекс Доплер. Компетентността на проксималните дълбоки вени и на сафено-феморалната връзка се оценява с пробата на Valsalva, а дистално разположените венозни сегменти чрез подбедрена компресия. Търсят се източниците на рефлукс, пътя за провеждане на този рефлукс и дренажните зони, като в зоната на VSM се изследват областта на сафено-феморалната връзка, ингвиналните клоновете на VSM, перфорантни вени и клонове на VSM и VSP. Зоните на дренаж на VSM се търсят по хода на нейните клонове и перфорантните вени на бедрото и подбедрицата. В зоната на VSP се изследва сафено-поплитеалната връзка, вената на Giacomini, мястото на вливане и суфициентността на гастрокнемиусните вени, търсят се инсуфициентни клонове от към VSM, инсуфициентни перфоратори в областта на бедрото и подбедрицата. Като дренажни зони се явяват перфорантните вени на подбедрицата и сафенни клонове.

Изследвайки източниците за рефлукс към VSM е намерено, че:

1. Терминалната клапа на VSM е инсуфициентна при 163 крайника (71,2%).

2. Други източници на рефлукс са:

- бедрени перфоратори 18 крайника (7,8%);

- подбедрени перфоратори – 8 крайника (2,9%);

- инсуфициентна претерминална клапа и сафенен ствол 23 крайника (10,0%); - бедрени сафенни клонове 8 крайника (2,9%);

- ингвинални клонове при 5 крайника (2,1%).

3. Местата за дрениране на рефлукса във VSM са:

- най-често подбедрени сафенни клонове - 80 крайника (34,9%);

- бедрени сафенни клонове - 64 крайника (27,9%);

- подбедрени перфоратори - 44 крайника (19,2%);

- коленни сафенни клонове - 23 крайника (10,0%);

- бедрени перфоратори - 16 крайника (6,9%);

- коленни перфоратори - 3 крайника (1,3%).

4. Използвайки получените резултати от това изследване са създададени рефлуксни модели за VSM и VSP.

5. При болните със сафенен рефлукс в зоната на VSM (229 крайника) се обособени шест рефлуксни модела:

- тип I - срединно съединение (medial junction);

- тип II - проксимален;

- тип ІІІ - характеризира се с липса на рефлукс в СФВ и в проксималната VSM (горна половина), но с наличие на рефлукс в дисталната половина на VSM.

- тип ІV - сегментен;

- тип V - мултисегментен: Vа - с рефлукс в СФВ и Vб - без рефлукс в СФВ;

- тип VІ - дифузен;

- при много от болните има съчетание на няколко модела на рефлукс.

6. Базирайки се на резултатите получени от предоперативния триплекс Доплер на крайниците с инсуфициенция в зоната на VSP са обособени шест модела на рефлукс:

- тип І - вената на Giacomini;

- тип ІІ-проксимален: ІІ.а.- рефлукс в СПВ и рефлукс в горната половина на VSP, ІІ.b. - рефлукс във вената на Giacomini насочен директно към инсуфициентната горна половина на VSP, ІІ.c. - рефлукс във вената на Giacomini насочен към дъгата на инсуфициентната горна половина на VSP, която се свързва с v. poplitea само посредством тънка веничка, ІІ.d. - рефлукс във вената на Giacomini, рефлукс в СПВ и рефлукс в горната половина на VSP и ІІ.f. - рефлукс от към гастрокнемиусна вена и рефлукс в горната половина на VSP;

- тип ІІІ - дистален;

- тип ІV - сегментен.

- тип V - мулти сегментен: Vа - с инсуфициенция в областта на СПВ и/или рефлукс от към гастрокнемиусна вена и/или рефлукс от към вената на Giacomini и рефлукс в горната половина на VSP и V b - мултисегментен;

- тип VІ - рефлукс по хода на цялата VSP.

7. Най-срещания модел на рефлукс по хода на VSP в проучването е тип ІV - сегментен рефлукс (26%), следван от тип ІІа – СФВ и горна половина на VSP (10,3%), тип Vб мулти сегментен дистален (8,4%). Тип VІ дифузен рефлукс е намерен само при 3 болни (4,3%). СПВ e най-честия източник на рефлукс към VSP - 52 крайника (75,3%), последван от рефлукс от към вената на Giacomini - 12 крайника (17,3%), самостоятелен рефлукс във VSP - 10 крайника (14,4%), рефлукс от към гастрокнемиусни вени - 8 крайника (11,5%), рефлукс от към сафенни клонове – 3 крайника (4,3).

8. Най-честите места за дрениране на VSP са сафенните клонове (83%).

9. Най-важните източници за рефлукс и дренажни зони на VSM са подбедрените венозните клонове (44.78% и 33.97% съответно).

10. Определянето на модела на рефлукс позволява прилагането на индивидуален подход към всеки отделен пациент.

1. 
   Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов. Влиянието на предоперативния и интраоперативен триплекс Доплер върху прецизността на оперативното лечение и намалението на рецидивите при болни с ХВН. Съдова хирургия и ангиология 2008, Том ХІІІ-1, 36-41.
   
2. 
   Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов. Функционално анатомична класификация на модела на рефлукс при инсуфициентни сафенните вени, базирана на триплекс Доплерово изследване. Съдова хирургия и ангиология 2008, Том ХІІІ-1 -14-19
   
3. 
   Losev I., N. Smilov, P. Lozev, D. Dardanov, G. Kirov. Preoperative and intraoperative triplex sonography in surgical treatment of varicose veins. 19 European Chapter meeting of the International Union of Angiology. September 24-26 2010, Paris, France. Page 79.
   
4. 
   Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов. Протокол за предоперативно картографиране при пациенти с ХВН предложени за оперативно лечение - ХІІ конгрес по ултразвук в медицината, Боровец. 23, 2009 г.
   

Въз основата на резултатите от предоперативно, топографско - анатомично и функционално изследване на повърхностната венозна система с триплекс сонография на 254 пациенти с варикозни вени, взаимоотношенията между VSM и VSP и подкожни клонове са класифицирано в три анатомични модела, всеки от които има специфичен ултразвуков образ.

1. Тип „I”: сафенният ствол е представен по цялата дължина на сафенния компартмънт и ехографски не се откриват големи паралелни подкожни клонове.

2. Тип „h”: сафенният ствол е представен по цялата дължина на сафенния компартмънт, но ехографски се открива един сафенен клон, който може да бъде дори по-голям от самата VSM.

3. Тип „S”: повърхностният сафенен клон по време на своя асцендентен път пробожда повърхностната фасция, след което продължава като сафенна вена в своя компартмънт, докато дистално от тази точка сафенната вена е липсваща или едва видима сонографски (тя липсва или е хипопластична).

Сонографското разпознаване на патологично променените сафенни вени, определянето на протежението на рефлуксния сегмент и разкриването на анатомичните взаимоотношения между сафенните вени и сафенните клонове се оценява като определящи при вземането на решението за вида на оперативната интервенция.

С оглед повишаване прецизността на предоперативното изследване на пациентите с ВВ и избирането на най-адекватното лечение се препоръчва задължително извършването на функционално-анатомично изследване на повърхностните, перфорантните и дълбоките вени на долните крайници.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
1. Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов. Триплекс сонографско изследване на взаимоотношението на фасциалният компартмънт на VSM и на VSP с анатомичните варианти на сафенните клонове в областта на бедрото, колянната става и подбедрицата - Флебология и Ангиология брой; 3 ;2009.

2. Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов. Протокол за предоперативно картографиране при пациенти с ХВН предложени за оперативно лечение - ХІІ конгрес по ултразвук в медицината, Боровец. 23, 2009.

3. Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов. Влиянието на предоперативния и интраоперативен триплекс Доплер върху прецизността на оперативното лечение и намалението на рецидивите при болни с варикозни вени – Национален симпозиум ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНАТА ВЕНОЗНА БОЛЕСТ. 23-25 Май 2008, Несебър.

4. Лечение и диагностика на ДВТ и асцендентни тромбофлебити

Клинично и с дуплекс Доплер са изследвани са 244 пациенти лекувани в хирургичната клиника на МИ-МВР с оплаквания от болки и оток в областта на долните крайници. Най-важната причина за остро появилият се едностранен оток на долните крайници е ДВТ.

Прави се оценка на ефикасността на ретроградната венозна тромбектомия (РВТ), подпомогната от сонографски контролирана компресия на проксималната магистрална вена с ултразвукова сонда, при лечението на асцендентния ембологенен тромбофлебит (АЕТ) на повърхностите и перфорантни вени.

Подчертава се, че понастоящем Доплеровата сонография измести флебографията като метод на първи избор при диагностиката на ДВТ.

Специфични ехографски данни при болните с ДВТ са:

- тромбозиралата вена не може да бъде компресирана;

- липса на усилени сигнали при дистална компресия;

- откриване на раздути венозни сегменти изпълнени с хипо- до хиперехогенни материи сепарирана от анехогенни течни зони;

- с цветната Доплерова сонография се откриват липсата или наличието на патологични Доплерови сигнали в една вена, където изоехогенният съсирек може да не бъде видян.

При 80 от пациентите е намерена тромбоза на различен сегмент от дълбоката венозна система. При 12 болни е открита илео-феморална ДВТ, при 27 болни ДВТ при 25 ДВТ, при 7 болни гастрокнемиусна ДВТ, при 5 болни солеусна ДВТ, при 14 болни тромбофлебит на перфорантни вени. 92 болни (78%) с доказан ехографски АЕТ са с ангажиране на проксималната VSM и СФВ, като при 21 от тях (23%) е намерен пропагиращ към v. femoralis com (VFC) тромб. Девет пациента (7,6%) са с АЕТ обхващащ СПВ, като при 2 болни ехографски е намерено краниално пропагиране на тромба към съседната v. poplitea (VP). С перфораторен тромбофлебит са 15 пациента (14%). Ако Доплеровата сонография е положителна, диагнозата ДВТ се приема за сигурна. Една негативна ДС обаче, не изключва ДВТ на подбедрицата. По тази причина, изследването се повтаря след седем дни. При негативна и повторна ДС се изключва със сигурност клинично значима ДВТ която да изисква медикаментозно лечение. Необходимостта от многобройни повторни ДС, когато първото изследване е било негативно, се избягва с комбинирането на ДС с един клиничен претест за прогнозиране на вероятността за ДВТ.

Не е отбелязана периоперативна смъртност и болни с клиника на белодробна тромбемболия (БТЕ). Постоперативни усложнения са наблюдавани при 5 болни.

Оперирани са 118 пациента с АЕТ. Като индикации за кросектомия на сафено-феморалната връзка (СФВ), сафено-поплитеалната връзка (СПВ) или за лигиране на перфорантна вена (ПВ), е прието пропагиране на тромбофлебитния процес по-близо от 5 cm от вливането в дълбока вена и/или наличие на флотиращ (ембологенен) тромб през СФВ, СПВ или устието на ПВ. При тромб, който навлиза към съседната магистрална дълбока вена се извършва РВТ, подпомогната от сонографски контролирана компресия на проксималния сегмент на магистралната вена.

Прави се извод, че РВТ, подпомогната от сонографски контролирана компресия на проксималната магистрална вена посредством ултразвукова сонда, при лечението на АЕТ в областта на СФВ, СПВ или перфораторно вливане, е ефективно средство при овладяването на АЕТ и за профилактиране на БТЕ.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
1. Лозев И., Г. Киров, Н. Смилов, К. Гиров. Триплекс Доплерова сонография при диференциалната диагноза на болезнената и оточна подбедрица. Военна медицина; брой 1 - 2008;

2. Лозев И., Й. Топалов, К. Гиров, Н. Смилов, Л. Младенов. Ретроградна венозна тромбектомия при лечението на асцендентен тромбофлебит, подпомогната от сонографски контролирана компресия на проксималната магистрална вена –Военна медицина 2010, брой 3,26-30.
2. Предоперативно цветно дуплекс сонографско изследване и избор на съдови достъпи при болни на хрониодиализа

Пациентите нуждаещи се от продължително хемодиализно лечение често се нуждаят от множество операции за поддържане на съдовият им достъп. Възможностите за вторичен или третичен съдов достъп обикновено са силно ограничени. При особено трудните случаи, се използват най-често съдови протези, но те са съпроводени с висок процент на усложнения.

За периода от януари 2006 г. до ноември 2009 г. в МИ-МВР на 279 пациента, предложени за конструиране на AV фистула е извършено първоначално физикално изследване на артериите и вените на горните крайници и се документира предполагаемия след този преглед съдов достъп. След това е извършено и предоперативно цветно дуплекс сонографско картографиране на венозната и артериална анатомия на горните крайници, с цел определяне най-подходящия при съответния пациент съдов достъп. Предложените съдови достъпи от физикалното и след цветното дуплекс сонографско изследване се сравняват.

Отчитат се ранните (след 8-12 седмици) и късни (след една до три години) следоперативни резултати, след което те се сравняват с резултатите от наше предишно изследване (2002-2007). От оперираните 279 пациента, след предоперативното цветно дуплекс сонографско картографиране, на 131 болни (46,9%) се извърши радиоцефалична AV фистула. При 106 болни (38,0%) брахио-базиличната AV фистула бе метод на избор, поради липса на други подходящи повърхностни вена в областта на горните крайници. На 35 болни (12,5%) е извършено брахио-цефалична AV фистула. Само на 2 болни (0,7%) съдовия достъп е осъществен посредством мишнична AV фистула с PTFE протеза (straight).

Отбелязва се, че предоперативното ултразвуково картографиране (ПУК) е променило при 86 пациента (30,8%) планирания след физикалния преглед съдов достъп. При 42 болни (15,0%) е извършена нативна AV фистули, вместо планираното използване на съдова протеза. При 27 пациента (9,7%) е предотвратена негативна предмишнична съдова ревизия, като само при двама от пациентите е извършена негативна мишнична експлорации.

Подчертава се, че предоперативното цветно дуплекс сонографско картографиране преди конструирането на съдов достъп, сериозно повлиява хирургичното поведение чрез увеличаване броя на конструираните нативни AV фистули, а с по-прецизното предоперативно определяне на най-подходящите съдове, довеждащо до намаляване на процента на ранните тромбози.

Хирургичната резекция е единственото потенциално лечебно средство при болните с ретроперитонеални саркоми. Ангажирането на големите съдове от ретроперитонеалните тумори традиционно е относително противопоказание за резекция, поради лоша прогноза и високият хирургичен риск.

Разгледани са следоперативните резултати от реконструкцията на големи кръвоносни съдове при оперативното лечение на ретроперитонеалните саркоми. Между януари 2000 год. и декември 2010 год. в хирургична клиника при МИ-МВР и клиниката по съдова хирургия и ангиология при ВМА са оперирани седем пациента с ретроперитонеални саркоми инфилтриращи големи кръвоносни съдове. Предоперативно при всички пациенти е извършена КАТ на коремни органи, като при 5 от болните, предоперативно, диагнозата е уточнена посредством тънкоиглена биопсия под ултразвуков контрол. Проследена е ранната (<30 ден) и късната (> 30 ден) следоперативна заболеваемост и смъртност. Всички седем пациента са с ретроперитонеални саркоми.

Извършена е реконструкция на 6 артерии ( 5 на a. iliaca comm. и 1 на a. iliaca ext.), след което те са заместени със синтетична съдова протеза. На 5 пациента е извършена венозна реконструкция (3 на v. Iliaca ext., 1 на v. iliaca comm. и 2 на v.cava inferior). Първичната артериална проходимост е 58%, а вторичната артериална проходимост е 83%. Венозната проходимост е 78%. Локален рецидив е намерен при 2 пациента (28%). На петата година без рецидив са 4 болни (57%).

Отбелязва се, че инфилтрирането на големи съдови структури не е контраидикация за резекция на ретроперитонеалните саркоми, но за да се оптимизират следоперативните резултати е необходимо задълбочено предоперативно планиране на оперативната интервенция.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
1. Гиров К., И. Лозев, Н. Смилов, Н. Халачев, П. Лозев. Реконструкция на големи кръвоносни съдове при оперативното лечение на ретроперитонеалните саркоми. Ангиология и съдова хирургия. Том ХIV, брой 1, 2011,13-16.

2. Лозев И. Г. Киров, Б. Мишев, Н. Смилов, Д. Раданов, К. Гиров. Реконструкция на големи кръвоносни съдове при оперативното лечение на ретроперитонеални тумори. Втора национална конференция по хирургия и онкология, „Ретроперитонеални и редки абдоминални тумори” 28-30 април 2011 г. – Шумен,94-97.