Оперативно и консервативно лечение на хроничната анална фисура

Проучени са и са сравнени ранните и късните резултати от консервативното и оперативното лечение на болни с остра и хронична анална фисура, с цел определянето на показанията и подбирането на най-подходящия метод за лечение на това често и особено болезнено страдание.

За периода 2003-2008 г. са лекувани в МИ-МВР и амбулаторно 312 болни с остра и хронична анална фисура. Използвани са един консервативен и четири оперативни метода. Проследени са близките и далечни резултати от проведеното лечение с анкетен метод и клинично изследване. Проучвайки ранните и късните резултати при тези болни, е намерено липса на рецидив след латералната вътрешна сфинктеротомия и по-нисък риск от нарушение на континенцията, в сравнение с аналната дилатация.

Направено е заключение, че вътрешната латерална сфинктеротомия все още е златен стандарт при лечението на хроничната анална фисура и всеки нов метод трябва да бъде сравняван с нея.

Интраабдоминалната хипертенсия (ИАХ) все по-често се обективизира при пациентите с тежък, остър панкреатит. Най-честите причини за нейното развитие са: възпалението на ретроперитонеалните тъкани, паралитичния илеус, масивните висцерални отоци и асцита свързани понякога с активната реанимационна терапия. Съществува тясна връзка между ИАХ и началото на ранната полиоргана дисфункция и смъртността при тези пациенти, което прави нейното откриване и коригиране важен момент при лечението на тези пациенти. Много клинични проучвания доказват, че това състояние се развива в рамките на първите 5 дни след началото на страданието и че динамиката на ИАХ е твърде важна, тъй като смъртността при пациентите с персистираща ИАХ изглежда е и най-висока.

Разработени са множество алгоритми за намаляване на ИАН, но имайки предвид патофизиологията му, перкутанното отстраняване на асцита и евакуирането на стомашното съдържимо са първите и най-лесно осъществими стъпки.

След обстойно разглеждане на проблема се прави извода, че при неуспех консервативните мерки да намалят повишеното ИАН и то се съчетае с влошаване на полиорганната дисфункция, коремната декомпресия е наложителна.

Направена е оценка на ефикастността на перкутанната некрозектомия извършена под ехографски контрол и на ендоскопската некрозектомия през вторичния синусов канал (ЕНПВСК) с помощта на нефроскоп или цистоскоп.

На 23 пациента с ОНП се извърши пункция под ехографски контрол на течни колекции в областта на задстомашната жлеза. При 47 пациента след отворена некрозектомия или след перкутанна некрозектомия и с персистиращ сепсис (без сателитна колекция от КТ) се извърши ЕНПВСК с помощта на нефроскоп или цистоскоп. Седемнадесет (74%) пациента, лекувани с перкутанна некрозектомия са възстановени без отворена хирургична интервеция. Двама от тази група са починаха. Средният болничен престой е 42 дни. Двадесет и тримата пациента са изисквали средно по две (от 1-4) ЕНПВСК.

На базата на това ограничено проучване, е направен извод, че ПН и ЕНПВСК при добре селектирани пациенти може да бъде по-добрият избор в сравнение с отворената некрозектомия и следоперативният лаваж. Общоприето решение за тези методики все още не е постигнато.

В продължение на 10 годишен период (1995-2005 г.) е направен опит за постигане на максимално безопасна и радикална тиреоидектомия чрез откриване и представяне на nervus laryngeus recurrens (NLR). Най-честото усложнение след тиреоидектомия е увредата на n. laryngeus recurrens с последваща пареза на гласовите връзки. При необходимост от едностранна лобектомия или тиреоидектомия се препоръчва задължително да се търси, открива, проследява и разкрива взаимоотношенията на NLR със съседните структури. Само неговото откриване и внимателно проследяване може да предотврати ятрогенната му увреда.

NLR е проследяван рутинно при всичките 150 лобектомии и тиреоидектомии извършени за този период. Всички болни са ларингоскопирани преди операцията и при дехоспитализацията им. Общо са проследени 250 NLR. От всички болни само един е получил временна пареза на NLR.

Това проучване показа, че увредата на NLR или на някои от неговите браншове може да бъде избегнато само след неговото откриване и внимателно проследяване. С оглед безпроблемното лечение на тиреоидната патология задължително условие за всеки хирург заемащ се с нея е добре да познава анатомията на NLR и неговите анатомични варианти.

На 12 пациента с карцином на колона и 7 пациента с карцином на ректума в деня на оперативната интервенция е извършена хидроколична ехография (ХКЕ). Предоперативната диагноза е поставена с ФКС, иригография и КТ. След операцията Т и N стадия от ХКЕ е сравняван с постоперативната хистологична находка.

Описват се следните ехографски критерии за малигненост на лезията: локализирано задебеляване на чревната стена; очевидна деструкция на слоестата и структура; инфилтрация на съседни структури. При туморите силно стесняващи лумена на червото се наблюдава ускореното преминаване на течността през този участък.

От изследваните 19 пациента, не е открит с помощта на предоперативната хидроколична ехография само един тумор локализиран на прехода ректум сигма. Точността в предоперативното Т стадиране за карцинома на колона е 84%, а за карцинома на ректума 45%. ХКЕ е по-малко ефективна от фиброколоноскопията при откриването на тумори на колона и ректума, особено когато се касае за възрастни и пълни пациенти. Чувствителността и е много по-голяма при слаби пациенти и много добра дебелочревна подготовка.

Тъй като тя е евтина, неинвазивна, лесно повторяема, изпълнима и в амбулаторни условия, тази техника може да намери своето място при стадирането на карцинома на колона и ректума особено, когато фиброколоноскопията или ендолуменната ехография не могат да бъдат извършени.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
Лозев И, Г. Киров, Н. Смилов. Осми национален конгрес по ултразвук в медицината. Пампорово, 14, 2005 г.
9. Лапаростомия - развитие, индикации, техника

Обзорът разглежда в хронологичен aспeкт появата u развuтuето на лапаросmомuuте кaтo метод за лечение на тежките uнmраабдоминални uнфекцuu u на обшuрнumе травмаmuчнu дефектu на кopeмнaтa стена. Описани са mexнukume на отделнumе мoдuфuкaцuu, обсъждат се клuнuчнuте индикaцuu u паmофuзuологuчнаmа обосновка за извършването им.

Въз основа на направеният литературен обзор е направено заключението, че основните цели на onepamuвнomo лечение на тежките uнтраабдомuналнu uнфекцuu е лuквuдuрането на вьзпалuтелното огнuще, евакyацuя на eкcyдaта, лавaж на кopeмнaтa кyxuнa, гастроинтестинална декомпресuя. Постигането на тези цели с eднoкpaтнa лапаротомuя npu около 10% от случаите е нenocmuжимо, кoemo налага noвmopни интервенцuu. Лапаростомuята u разлuчнuте и модuфukацuu предоставят вьзможностu за aдekвameн контрол на възпалuтелнuя процес, гастроuнтестuнална декомпресuя без uзвеждане на uлео- uлu колостома.

Анализът на лuтератypнuте данни показва, че резултатите от различните публикации са трудно съпоставими вследствие полиетиологичния характер на патологията, липсата на общоприета класификация за тежестта на състоянието. От друга страна се подчертава необходимостта от конкретно дефинирани показания за извършване на лапаростомия.

Обобщен е опита на Клиника по хирургия - Медицински институт - МВР в овладяването на инфекциите, с ударение върху приноса на клиничната микробиология и антибиотичната политика. Представени са данни за оперативните процедури и инфекциите за периода 2006 - 2009 г.

Микробиологичните методи обхващат стандартните процедури за изследване на рани, пунктати и хемокултури: микроскопски, културелни и биохимични методи, определяне на антибиотичната чувствителност с дифузионен дисков метод по CLSI. Методите, свързани с провеждането на антибиотичната политика включват: анализи на етиологичната структура на инфекциите и на антибиотичната резистентност, мерки за ограничаване на вътреболничните инфекции, вкл. предоперативна антибиотична профилактика, изчисляване на антибиотичната консумация (АВС calc, О. Monnet), провеждане на одити на предписаните антибиотици и анкети. През изследвания период в Клиниката по хирургия са преминали 5767 пациенти, от тях с инфекции 852.

Водещи етиологични причинители на инфекции са Staphylococcus aureus - 133, Escherichia coli -163 и други Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa - 56 и други ГОНМ. Проблемните антибиотично-резистентни микроорганизми са MRSA -12.5 - 37 %, Enterobacteriaceae с ESBL - 34.8 %, Р aeruginosa, поли-резистентни - 25 - 50 %. Антибиотичната консумация възлиза на 26.7 - 50 000/100 леглодни и е доминирана от цефалоcnорини от I генерация (основни в атибиотичната профилактика). Проведените одити на предписаните антибиотици свидетелстват за рационален подход по отношение на микробиологичните, фармакологичните и клинични критерии. При регистриране на антимикробната профилактика се неглижира записването на точния час на администрирането.

Анализите свидетелстват за добри резултати на мултидисциплинарния подход на прилагане на антибиотици и професионално разбиране на проблема за антибиотичната резистентност.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
Keuleyan E., G. Kirov, M. Kondarev, I. Lozev, D. Vezeva, S. Toujarov, N. Smilov. Surgical personnel adherence to antibiotic policies. Journal of IMAB- Annual Proceeding (Scientific Papers)2010, vol. 16, book 3, Page 83-89.
11. Ехографски асистирани периферни нервни блокади на брахиалния плексус

Извършено е проучване с цел въвеждане в клиничната практика и оценка на ефективността и качеството на методиката на ехографски-асистираните периферни нервни блокади на брахиалния плексус в областта на периферната регионална анестезия, включващ интерскаленусова, супраклавикуларна и аксиларна блокада.

За периода от 07.2007 г. до 02.2009 г. са проведени 120 ехографски-асистирани периферни нервни блокади (ЕАПНБ) на брахиалния плексус, разпределени по групи, както следва: интерскаленусов блок - 40, супраклавикуларен - 30 и аксиларен - 50. За да бъде направена ЕАПНБ, пациентът трябва да отговаря на следните критерии: да е подписал информирано съгласие за предстоящата процедура; да подлежи на оперативно лечение и на следоперативно обезболяване в област, подходяща за извършване на ПНБ. Създаден е стандартизиран протокол за регистрация на данните, включващ следните параметри: възраст на пациента; параклиника: ПКК, биохимия, коагулационен статус (аРТТ, INR); класификация по ASA; мониторинг на дишане и хемодинамика, включващ: ЕКГ; АН; Sa02; времето, необходимо за извършване на блокадата; оценка на сетивния и моторния блок; количество на аплицирания локален анестетик; продължителност на блока; удовлетвореност на пациента; удовлетвореност от страна на хирургичния екип. Използван е ехограф ALOKA РrоSoud! SSD-3500 с линеен трансдюсер 7,5MHz с цветен Доплер и нерв-стимулатор - StimuplexНNS 11. ЕАПНБ, правилно технически изпълнени, при съдействащи пациенти и точно поставени индикации, дават отлични резултати: висока успеваемост - 96% (при опитни анестезиолози), по-малък брой убождания, съкращаване на времето за изпълнение на блокадите, по-малко количество използван локален анестетик. Не са наблюдавани странични реакции, свързани с техническото изпълнение на блокадите, както и токсични реакции от приложения локален анестетик.

Успеваемостта и качеството на ЕАПНБ зависят от редица фактори, като: правилна преценка и точни показания за видовете оперативни интервенции, които могат да се проведат с ПНБ; подбор на подходящи пациенти, които след разяснение на същността на процедурата и нейните плюсове и минуси са съгласни да бъдат оперирани и обезболени с ПНБ.

Задълбоченото познаване на топографската анатомия на периферните нервни плексуси и усвояването на ехографската им анатомия е задължително и определящо за правилното и успешно извършване на ЕАПНБ и помага за проследяването в реално време на разпространението на локалния анестетик около нервите и при необходимост за корекция на посоката на пункционната игла.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
1. Стефанов В., И Лозев, Н. Смилов. Ехографски асистирани периферен нервни блокади на брахиалния плексус- ХІІ конгрес по ултразвук в медицината, Боровец , 36. 2009г.

2. Недев И., Лозев И., Смилов Н., Кунев И., Йолов В., Славова М. Блокада на plexus brachialis под ехографски контрол – първи случаи в нашата практика. XV национален конгрес по анестезиология и интензивно лечение с международно участие. Несебър, 04.10-07.10.2007 г.
12. Поплитеален блок на N. ISHIADICUS с поставяне на постоянен катетър под ехографски контрол при пациенти с периферни съдови заболявания и/или диабетна ангиопатия за оперативно лечение и следоперативно обезболяване.

В. Стефанов, И. Лозев, И. Недев, Н. Смилов, М. Вражалска, В. Йолов.

Осигуряването на достъп до централна вена се превръща във все по-необходима процедура обуславяща се от основните си показания: инвазивен мониторинг, бързо въвеждане на кръв и инфузионни разтвори, прилагане на вазоактивни медикаменти, парентерално хранене, въвеждане на временен пейсмейкър, монтиране на катетър за хемодиализа.

Канюлирането на централна вена е приоритет основно на специалистите по анестезиология и реанимация и на интензивните терапевти. До момента пункцията се извършва "насляпо", което води до ред сериозни, а в някои случаи и живото застрашаващи усложнения.

За да се разшири значително групата на лекарите, компетентни да канюлират централна вена и за да се снижи честотата на усложненията, свързани с пункцията в МИ-МВР се разработва метод за ехографски контролиран достъп до jugularis int. След предварително скениране на съдовете в областта на шията се извършва щателна дезинфекция кожата и се поставя локална анестезия на пункционното място. Използват се стандартни набори за достъп до горна празна вена като се пунктира v.jugularis int. dex. Ехографски се проследява пункционната игла до попадането й във вената и за допълнителна верификация се аспирират 4-5 ml кръв. Въвежда се катетърът и с ехографа се проследява хода му до горна празна вена.

Въз основа на получените резултати са направени следните изводи: 1. Значително се разширява групата на лекарите, компетентни да осигурят достъп до централна вена; 2.Манипулацията се контролира и визуализира в реално време; 3. Вероятността за настъпване на усложнение, свързано с пункцията и позиционирането на катетъра е значително снижена.
Основни научни трудове, в които е разработван научният проблем:
Недев И., И. Лозев, Н Смилов. Канюлиране на централна вена под ехографски контрол. Диагностичен и терапевтичен ултразвук. 2004. Том 12, брой 2,136.
14. Използване на ултрасонограф при поставяне на епидурален катетър за интра- и постоперативно обезболяване в коремната хирургия

Целта е да се сравни ефективността на обезболяване при поставяне на епидурален катетър под ехографски контрол и поставяне по сатндартен начин - "на сляпо".

В КАР на МИ-МВР е проведено проучване, обхващащо 40 пациенти на възраст между 55 и 71 години категоризирани по ASA I-III, като на всеки един от тях оперативната интервенция изисква ксифопубисна лапаротомия. Пациентите се рандомизират на случаен принцип в две групи от по 20 пациенти. Група А - контролна група - поставя се епидурален катетър без ехограф и група В - епидуралният катетър се поставя под ехографски контрол. Нивото на пунктиране е L3- L4, като катетърът бе позициониран предоперативно на разстояние 18 см от пункционното място в дълбочина. При група В поставянето на катетърът се визуализира в реално време. Всички пациенти са водени с обща анестезия по протокол комбинирана с епидурална аналгезия. Следоперативно на 8 часа до 48 час се оценява степента на обезболяване чрез VAS(0-10). Като епидурален анестетик се използва 0,125% бипивакаин подаван на перфузор със скорост 6 мл/ч.

В следствие на получените резултати авторите правят заключението, че използването на ехограф при позициониране на епидуралния катетър значително обективизира манипулацията, което я прави по ефективна по отношение на интра- и постоперативното обезболяване на пациентите.