Резюмета на публикациите на Доц. Емма Едмонд Кьолеян
Изтегляне 0.75 Mb.
|
- Навигация на страницата:
- Биологичната безопасност
- Objective
Цел. Задача на настоящата работа е да обобщи опита на Клиника по хирургия – Медицински институт – МВР в овладяването на инфекциите, с ударение върху приноса на клиничната микробиология и антибиотичната политика. Материали и методи. Представени са данни за оперативните процедури и инфекциите 2006 – 2009 г. Микробиологичните методи обхващат стандартните процедури за изследване на рани, пунктати и хемокултури: микроскопски, културелни и биохимични методи, определяне на антибиотичната чувствителност с дифузионен дисков метод по CLSI. Методите, свързани с провеждането на антибиотичната политика включват: анализи на етиологичната структура на инфекциите и на антибиотичната резистентност, мерки за ограничаване на вътреболничните инфекции, вкл. предоперативна антибиотична профилактика, изчисляване на антибиотичната консумация (ABC calc, D. Monnet), провеждане на одити на предписаните антибиотици и анкети. Резултати. През изследвания период в Клиниката по хирургия са преминали 5767 пациенти, от тях с инфекции 852. Водещи етиологични причинители на инфекции са Staphylococcus aureus – 133, ентерококи – 105, Escherichia coli – 163, други Enterobacteriaceae - 169, Pseudomonas aeruginosa – 56 и други ГОНМ - 50. Проблемните антибиотично-резистентни микроорганизми са MRSA – от 11 % до 36 %, Enterobacteriaceae с ESBL – от 14 % до 23 %, P. aeruginosa, поли-резистентни – от 30 % до 47 %. Антибиотичната консумация възлиза на 47.9 – 61.9 DDD/100 леглодни и е доминирана от цефалоспорини от І генерация (основни в атибиотичната профилактика). Проведените одити на предписаните антибиотици свидетелстват за рационален подход по отношение на микробиологичните, фармакологичните и клинични критерии. При регистриране на антимикробната профилактика се неглижира записването на точния час на администрирането. Заключение. Анализите свидетелстват за добри резултати на мултидисциплинарния подход на прилагане на антибиотици и професионално разбиране на проблема за антибиотичната резистентност.
РЕЗЮМЕ Огнестрелните наранявания на корема са живото-застрашаващи и изискват спешни и комплекси мерки: контрол на хеморагията и източника на инфекцията чрез оперативна интервенция; профилактика и антибиотична терапия на инфекциозните усложнения; интензивни грижи за поддръжка на сърдечната и дихателна дейност. Първата фаза на инфекциозния процес (дифузен перитонит и бактериемия) се доминира от Escherichia coli, Enterococcus spp, Bacteroides fragilis group, докато втората (развитието на абсцес) - от анаеробни причинители. Прилагането на антибиотична профилактика или терапия зависи от времето от инцидента и тежестта на състоянието на пациента. Важно изискване е емпиричната антибиотична терапия дa е широкоспектърна и бързо бактерицидна.
РЕЗЮМЕ През последните 35-40 години в практиката на лекаря, и най-вече на хирурга и ортопеда-травматолог, рязко нарастват случаите на некротизиращи фасциити, мионекроза и сепсис, причинени от Aeromonas. Най-типичното съчетание на фактори, предразполагащи към инфекцията, е комбинацията на травма (разкъсна или прободна рана), контаминирани с вода или почва (> 88 % от случаите). Основните проблеми са два. Първо, обичайната емпирична терапия не включва антибиотици, активни срещу Aeromonas: цефалоспорини от трета генерация, аминогликозиди, флуорохинолони, карбапенеми. Второ, развитието на инфекцията е бързо прогресиращо, както при повечето некротизиращи фасциити, повърхностните изменения по кожата в началото са неспецифични, или инфекцията е неразличима от еризипел, докато всъщност бързата хирургична намеса с щателен дебридман, подпомогната от подходяща антибиотична терапия, може да бъде живото-спасяваща. Счита се, че случаите на A hydrophila- инфекция не се разпознават винаги нито клинично, нито микробиологично. В микробиологичната лаборатория стандартните процедури на работа не включват задължително този микроорганизъм и той може погрешно да бъде диагностициран като ентеробактерий. Докато при нашия първи пациент имаше флебо-тромбозни изменения на крака и топене в застояла вода, при втория имаше история на минало заболяване, което се усложнява с инфекция с A hydrophilа (суперинфекция), без да е ясен нейният произход. И в двата случая, с цената на коректни медицински грижи, инфекциите бяха успешно овладяни. В заключение, разгледаните клинични случаи и литературни данни показват, че A hydrophila, считан доскоро за екзотичен причинител на инфекции, днес възниква с не незначителна честота като причинител на живото-застрашаващи раневи инфекции и следва да се има предвид, особено при травми във водна среда.
РЕЗЮМЕ Три са основните изисквания при прилагане на антибиотиците: - да се гарантира оптимален изход за пациента, - да се ограничи развитието на антибиотичната резистентност и как усъвършенстванията да бъдат въведени в клиничната практика. Предпоставка за правилното предписване на антибиотиците е мониторирането на антибиотичната резистентност от Микробиологичната лаборатория. Разработените експертни препоръки за предоперативна антибиотична профилактика, за емпирична терапия на сериозните инфекции на практика са често свързани с проблеми при възприемането им от прилагащите ги лекари (“compliance”, “adherence”). Задача на настоящата работа бе анализ на мониторирането на антибиотичната резистентност, но и провеждане и анализ на одити на прескрипции на антибиотици в Клиниката по хирургия на Медицински институт – МВР за периода 2006 – 2009 г. Антибиотичната резистентност 2006 – 2009 г показа тенденция за увеличение на случаите с проблемни антибиотично-устойчиви микроорганизми – MRSA и Enterobacteriaceae с ESBL, въпреки ниската честота на вътреболнични инфекции (1.4-5.4 % и отсъствието на епидемични взривове с резистентни микроорганизми), вероятно във връзка с нарастването на антибиотичната устойчивост в национален и глобален мащаб (т.е., необходим е скрийнинг при приемането на проблемните пациенти с прилагане на мерки за изолация и деконтаминация, интензифициран контрол на инфекциите). Проведените одити свидетелстват за много добро прилагане на възприетите препоръки по отношение на избора на антибиотик. От друга страна, по-голямата част от контролните фишове не съдържаха данни за основанията за предпочитане на даден препарат, за точния час на прилагане на профилактиката, а понякога и за нейната продължителност. Добрата информираност и разбиране у лекарите, предписващи антибиотици, е съществена разлика, в сравнение с докладваните в литературата случаи на не-съобразяване с възприетите препоръки и вероятно е свързана с участието на хирурзите в обсъждането и написването на правилата.
РЕЗЮМЕ Цел на настоящия обзор е да направи преглед на проблемите на биологичната безопасност и сигурност в съвременните микробиологични лаборатории. Материали и методи. Анализирани са методични указания, препоръки на СЗО, CDC и други международни, европейски и национални документи и публикации. Резултати. Биологичната безопасност визира стандартните работни процедури в микробиологичните лаборатории, извършени по начин, минимализиращ потенциалната опасност от инфектиращи микроорганизми. Мерките за безопасност са групирани според риска за лабораторния работник и обществото в 4 нива, от които ниво 2 кореспондира на стандартната работа в клиничните и научните микробиологични лаборатории. Добрата микробиологична техника, безопасното оборудване и дизайнът на лабораториите са ключови в осигуряването на биологичната безопасност. Биологичната сигурност е по-широко понятие и включва предпазването от лабораторни инциденти, био-терористични събития и тежки естествени епидемии. Медико-биологичните проучвания с потенциална “двойствена употреба” поставят въпросите за отговорността на учените в предпазването на обществото с особен акцент, както и необходимостта от спазването на Етичния кодекс на учените и популяризиране на проблемите пред обществеността. Днес инфекциозната патология в света се променя, главно с “възникващите инфекции”, подпомогнато от промените в климата, усилените търговски и социални контакти, естествени биологични събития, или човешката дейност. Разработени са модели, стратегии и международни мрежи, позволяващи бързото идентифициране на инфекциозни причинители като основна предпоставка за тяхното локализиране и овладяване. Заключение. Културата на биологичната защита трябва да продължи да се усъвършенства и популяризира, за да може да осигури максимални предпазни мерки за работещите с инфекциозни причинители и за обществото.
РЕЗЮМЕ Цел: Да проучим ретроспективно резултатите от оперативното лечение на шест случая с гангрена на Fournier оперирани в урологично отделение на МИ МВР в периода 1999-2009 г. Материал и метод: В периода 1999-2009 г. в урологично отделение при МИ МВР бяха оперирани 6 случая с гангрена на Fournier. При всички пациенти провеждахме щателна анамнеза, физкален преглед с оглед и палпация на долната част на корема, гениталиите, перинеалната област и ректално туширане. При пациентите се изследваха ПКК, СУЕ, урея, креатинин, електролити, хемокултури, ПТ, ПТТ, INR, фибриноген, кръвна група и ЕКГ. При всички пациенти се направи прицелна рентгенография, а при последните 4 пациенти ехографско изследване на гениталиите, прилежащите области и Доплерово изследване на тестисите. Резултати: След проведените изследвания, се извърши агресивна ексцизия на некротичните тъкани в здраво с отваряне на всички лесно разделящи се при тъпата дисекция фасциални планове и достигане на добре кръвоснабдена и кървяща тъкан, независимо от обема на ексцизията. Изпрати се материал за хистологично и микробиологично изследване за аероби и анаероби. При пациентите се проведе емпирично антибиотично лечение с ciprofloxacin и clindamycin или cefazolin, gentamicin и metronidazol. При нито един пациент не се наложи извършването на орхиектомия. Пациентите със затваряне на раневия дефект вторично с мобилизиране на съседни тъкани и транспозиция на кожно ламбо от вътрешната част на бедрата, бяха с много добър и отличен функционален ефект.При пациента с обширен кожен и тъканен дефект с използване на разцепен кожен трансплантант се постигна добър козметичен и функционален ефект.
ABSTRACT The more active involvement of the patients in the infection control practices and rational antibiotic policy of the hospital is one of the principles in the current health-care. The aim of this work is to briefly review the scientific literature on the problem and to share the experience of the Multi-Profile Hospital with the Medical Institute – Ministry of the Interior in Sofia (which provides acute and intensive care in most medical and surgical specialities). Interventions, developed and implemented at the Medical Institute – Ministry of the Interior are educational: posters, related to the rational use of antibiotics and the epidemiology of antimicrobial resistance; a questionnaire about the rational antibiotic treatment; as well as Guidelines for patients admitted to the hospital. Our conclusions are as follows: 1) Despite that an international consensus regarding the patients’ collaboration in some medical activities is lacking yet, their involvement would contribute to their safety; 2) The results from the questionnaire survey showed the enough high level of medical culture of the patients regarding the useful and harmful effects of antibiotics and the necessity to follow exactly the physician’ prescription, and 3) The active patient’ participation in the process of antimicrobial therapy is necessary and obligatory.
97.Б. Кьолеян Е, Д. Монова, Д. Попов, Ш. Тете, М. Валентинова, Т. Анакиева, Е. Странчанска. Съвременни подходи в грижата за безопасност на пациента: дейности за ограничаване на антибиотичната резистентност в Медицински институт – МВР, 2001 – 2011 г. „Нозокомиални инфекции”, т.9, бр. 1-2 (под печат) (95НП) ABSTRACT Recently, antimicrobial resistance has spread globally. International, European and national healthcare organizations focus their efforts today to contain resistance and improve the use of antibiotics. The aim of our work was to analyze the activities addressed towards containment of antibiotic resistance at the Medical Institute – Ministry of the Interior (MIMI), Sofia, Bulgaria, during the period 2001-2011. The methods applied were: surveillance of antimicrobial resistance, monitoring of antibiotic consumption (ABC calc, D. Monnet), audit of antibiotic prescriptions, inquiries/questionnaire studies to evaluate the medical staff adherence to the antibiotic policies, and educative campaigns. The results from the surveillance identified MRSA and Enterobacteriaceae with ESBL, as well as the Gram-negative non-fermenters as problem resistant organisms. The consumption of antibiotics varied from 27 to 54 DDD/100 bed-day. During the first antibiotic audit, some discrepancies were found, but further they were corrected. The medical personnel was adherent to the antibiotic policies. Formally, MIMI performed all general measures, advised by the Guidelines and top-experts in antimicrobial chemotherapy: a restrictive antibiotic policy with three levels of prescription of antibiotics, own Antibiotic Committee, a List of essential antibiotics, Guidelines for empiric antibiotic therapy, Guidelines for antibiotic prophylaxis in surgery, as well as specific guidelines for infections; monitored antibiotic resistance and antibiotic use and performed audits of antibiotic prescriptions. In conclusion, however, still much remain to be done, especially to rapidly implement appropriate antibiotic therapy in urgent severe cases of infected patients, which will require rapid diagnostic tests and better organization to be arranged.
РЕЗЮМЕ Биологичната безопасност представлява съвкупност от принципите, технологиите и практиките за предпазване от непреднамерно излагане на (тежки) инфекциозни болести, патогенни бактерии и токсини. Понятието Биологична сигурност визира предпазване от: -неоторизиран достъп до патогенните микроорганизми, техните токсини и тежките заболявания, предизвикани от тях; препятстване на изпускането, загубването им или кражба; недопускане на неправилно манипулиране, погрешно боравене и използване; възпрепятстване на диверсия и злонамереното им освобождаване, и прилагане с цел причиняване на вреда. Биологичната сигурност е съставна част от националната сигурност, която се развива съвместно от специалисти по сигурността и специалисти от медико-биологичните науки. Назряла е необходимостта от спешно учредяване на замисления от няколко години Комитет/ Съвет по Биологична сигурност, със законодателни мерки и финансова обезпеченост. Ако резюмираме директивите на плана за подготвеност за биологична атака, те са четири: предпазване, установяване, подготвеност и отговор. В първия етап е важна ролята на надзора и разузнаването, контролирането на биологичните агенти и технологиите; за доказването/ идентификацията е необходимо засилване на лабораториите и оборудването с тестове за бърза диагноза, както и обучението на лекарите да разграничават необичайните симптомо-комплекси. Подготвеността визира както обучение и осигуряване на силите за първоначално реагиране, така и организирането на цялостната доболнична и болнична помощ: екипи, транспорт, места за деконтаминация, за медицинско наблюдение и карантина, за лечение на тежко-пострадалите (интензивни отделения и апаратура), центрове за пост-експозиционна профилактика и терапия, осигуряване на необходимите ваксини, лекарства, предпазни облекла, консумативи; както и планове за координация и подготвеност на цялото население. В заключение, предпазването на здравето на нацията и устоите на обществото са сред най-големите приоритети в националната сигурност.
ABSTRACT Objectives: To prove ESBL production in acollection of isolates Klebsiella spp with reduced susceptibility or resistant towards cephalosporins third generation, which were recovered during the period 2007-2009 in four hospitals in Sofia and Pleven. To characterize ESBL types, antibiotic susceptibility of the producers as well as to detect possibility for conjugative plasmid transfer and clonal relatedness of the strains. Materials and methods: A total of 44 clinically significant isolates Klebsiella pneumoniae and 1 Raoultella terrigena with reduced susceptibility or resistant to IIIrd generation cephalosporins were studied. Antimicrobial susceptibility, ESBL-type and transferability of resistance determinants were analyzed. The epidemiology typing was performed by ERIC -1, 2A PCR. Results: Production of ESBL was confirmed in 42 studied strains. The CTX-M group ESBL was the predominant one (98%). Only one strain, isolated in 2008, was SHV-12 producer. CTX-M-3 enzymes were found in 45% of the isolates. Among them we have detected two clones with one of them appearing in all centers in Sofia and the other in a hospital in Pleven, each representing 50% of isolates. CTX-M-15 positive isolates (53%) belonged to seven clones with 1 to 7 members. The high rate of conjugation transfer in the collection of CTX-M-3 producers (89%) was detected. In the case of CTX-M-15 producers the rate was 45%. The ESBLs producers demonstrated high resistant rates to tobramycin, gentamicin and amoxicillin/clavulanic acid. Conclusions: On the base of these results it can be concluded that clonal dissemination most likely plays the important role for the disseminations of CTX-M-3 and 15 producers, while plasmid transfer is associated with distribution of CTX- M-3 enzymes among Klebsiella strains. О. Кьолеян Е, Д Монова, Д Попов, Ст Петров, Р Христов, Ж Бонева, Е Гошев, А Александров, М Сотирова. Антибиотичен одит в болничната антибиотична политика. 11-ти Нац Конгрес по Клинична микробиология и инфекции на БАМ. 2013. http://www.mi_mvr (достъп 25. 07. 2013 г) РЕЗЮМЕ
ABSTRACT Infections encountered in the surgery of colon and rectum are serious and often require a multi-disciplinary team. A typical feature is the participation of mixed aerobic + anaerobic flora, poly-microbial in number, and synergistically acting in two phases: during the first 4 – 5 days – development of diffuse peritonitis and bacteraemia, governed by aerobic organisms, and > 5 days: organization of infection in abscess with the main participation of anaerobes. The commonest pathogens among anaerobes are B. fragilis, possessing capsular polysaccharide, adherence potential, piliation and toxin production, following by B. fragilis group. Clostridia may participate in the synergistic poly-microbial aerobic-anaerobic infections, or to cause the typical clostridial myonecrosis. Appropriate specimens from the site of infection include fluid/pus/aspirate, collected by syringe and/or aseptically cut small tissue piece. A set of two blood-cultures should be obtained. Successful treatment and management of secondary peritonitis and intra-abdominal abscesses depends first on the effective surgical intervention: to debride gross fibrinous debris, drainage of pus and gross contamination from the peritoneal cavity; resection or repair of the pathology (perforation, tumour etc). Antibiotic therapy contributes to lower both morbidity and mortality. It should be large-spectrum, bactericidal, prescribed in sufficient dosage regimen for enough time. Secondary peritonitis, incl. the post-operative in elderly and debilitated patients may cause particular challenge, especially in presence of resistant organisms.
РЕЗЮМЕ Уроинфекциите са сериозен проблем при болни със захарен диабет тип 2 (ЗД2). Цел на настоящата работа бе да проучим ретроспективно за период от пет години проблемите на антибактериалната терапия на болни със ЗД2 и хроничен пиелонефрит, лекувани в отделенията по Нефрология и Ендокринология на МИ – МВР. Диагнозата на хроничния пиелонефрит е поставена на базата на анамнезата, статуса, клинико-лаболаторното и микробиологичното изследване; оценката на бъбречната функция – с 2- и 24- часов креатининов клирънс, ехографски методи, при нужда – венозна урография. От проучените 561 пациенти със ЗД2, 81 са боледували от хроничен пшиелонефрит, и 38 са били с различна степен на бъбречна недостатъчност. Спектърът на етиологичните причинители не се различаваше съществено от спектъра при не-диабетично-болните пациенти: Escherichia coli – 64.1 % , Proteus spp – 9.8 %, Klebsiella spp – 7.2 %, Pseudomonas aeruginosa – 5.9 % , Enterobacter spp – 4.6 %, Enterococcus spp – 1.2 %, Staphylococcus spp – 2.4 %, CoNS – 1.2 %, Candida albicans – 1.2 %. Изолираните микроорганизми се характеризираха със значителна резистентност към стратегически антимикробни средства за лечение на уроинфекции: E. coli бяха устойчиви на co-trimoxazole в 46.4 %, а на ciprofloxacin - в 8.6 %; Proteus spp - съответно в 22.4 % и 18.3 %. P. aeruginosa бяха резистентни към ciprofloxacin в 47 %. Водещи принципи на назначаване на антибактериалната терапия през разглежданите периоди са били: данни за in vitro чувствителност към бактерицидни антимикробни средства, минимални странични ефекти, отношението Pk/Pd показатели, както и особеностите на конкретните пациенти – степента на нарушение на бъбречната функция и особеностите, свързани със ЗД2. Най-често използваните в терапията антимикробни средства са както следва: флуорохинолони – 35 %, пеницилин/инхибитор – 26.5 %, цефалоспорини – 20.4 %, аминогликозиди – 12 %, уреидопеницилини – 4.8 % и антимикотици – 1.2 %.
ABSTRACT Objective: To determine the incidence and preliminary to characterize the type of ESBL among Bulgarian Enterobacteriaceae strains. Materials and Methods: 53 strains of Enterobacteriaceae: K. pneumoniae, E. coli, C. freundii and E. cloacae, presumptive producers of ESBL, were collected from 4 medical centers in Sofia and Pleven during 2000-2002. They wer tested by Double Disk synergy test by Jarlier, NCCLS referent method, E test ESBL (ceftazidime (CAZ) (AB BIODISK, Solna, Sweden), cefpodoxim disk. Conjugation plasmid transfer was performed and then MIC of CAZ, cefotaxime (CTX), ceftibuten (BUT), cefoxitin (FOX), their combination with sulbactam, and imipenem (IMP), were determined. For some interesting strains isoelectric points of ESBL was determined by Isoelectric Focussing, followed by Bioassay. PCR with specific primers and amino-acid sequencing was conducted in one case. Results and Discussion: In Antimicrobial Resistance Laboratory, MU – Sofia, 47 from 53 strains were identified as ESBL producers. They represented: K. pneumoniae – 32, E. coli – 8, C. freundii – 2, E. cloacae – 4. The strains were CAZ resistant with MIC from 8 mg/L to > 512 mg/L, MIC for CTX was from 4 mg/L to > 512 mg/. In all strains sulbactam showed inhibitory effect in combination with CAZ and CTX. 18 strains were FOX R and in 3 of them sulbactam had inhibitory effect. In conjugation 38 strains transferred their resistance to CAZ. Most strains demonstrated beta lactamases with 3 isoelectric points: 5.4-5.5; 7-7.8; 8-9.5. The strain E. coli 10 isolated from urine culture in Chair of Microbiology, Medical University-Sofia was studied further in MICOER Institute, where it gave positive PCR for reaction for CTX-M. The results of amino acid sequencing revealed that this is CTX-M-15. Conclusion was made that different type of ESBL: TEM, SHV, CTX-M are of increasing incidence in Bulgaria. Toour knowledge, this is the first isolation of CTX-M-15 in Europe.
ABSTRACT Surgical site infections (SSI) constitute an important group of nosocomial infections. In aim of reducing their rate at our institute, several important steps have been undertaken. After consulting the contemporary literature, we reinforced the Infection Control Committee and created an Antibiotic policy Committee within the Drug Therapeutic Comission. The Surgery department was renovated; we prepared Institutional programs for Infection control and Rational Antibiotic policies. We introduced an audit of antibiotic prescriptions, both for Antibiotic prophylaxis in Surgery, and the therapeutic antibiotic usage. The rate of SSI was stable < 3-5 % during the last 3 years.
ABSTRACT Emergence and spread of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae present a challenge in antibiotic treatment of patients with bloodstream infections. The aim of this work was to analyze the incidence of ESBL-producing Enterobacteriaceae among patients with bacteremia 2003-2009 in a teaching multi-profile hospital and to evaluate the appropriateness of antibiotic therapy through antibiotic audits. Surveillance has shown that Еscherichia coli strains occupy one of first 3 top positions in bacteremia: in 2003, 1 of 8 strains produced ESBL, while in 2008 25 % of 24 Е. coli produced ESBL. In 2008 the relative rate of ESBL among Klebsiella pneumoniae reached 50 % of 12 cases, and 22 % of all 53 Enterobacteriaceae isolates. Enzymes of nine ESBL-producing strains isolated in 2003 showed pI of 8.2 and 8.4, gave positive PCR with SHV- and CTX-M specific primers and after sequencing were identified as SHV-12 and CTX-M-3 respectively. The audit of prescribed antibiotic therapy revealed that ~ 50 % of patients have received an appropriate therapy. Rigorous measures should be undertaken in antibiotic policy (a limitation in use of (groups) of antibiotics, new guidelines for therapy (empiric therapy of sepsis), as well as in the control of infections, in order to contain the problem and improve the therapy.
РЕЗЮМЕ Биологичната сигурност предвижда защита от биологични заплахи (естествени епидемии, лабораторни инциденти и аварии, „двойствено” приложение на постиженията от медико-биологичните науки, биотероризъм) и е част от националната сигурност на съвременните развити държави. Биологичната сигурност е в ареала на медико-биологичните науки и националната сигурност, и се провежда с комплексна междуведомствена координация и международно сътрудничество. Критичен момент е навременното откриване и противодействие на заплахата. След кратко въведение в темата, тази статия си поставя за задача да направи преглед на Стратегиите на биологична сигурност на няколко водещи държави, след което акцентира върху приоритетите в стратегията на биологична сигурност на Р България. Каталог: rdonlyres rdonlyres -> Областна дирекция на мвр – р а з г р а д районно управление на мвр – р а з г р а д rdonlyres -> Република българия министерство на вътрешните работи а н а л и з rdonlyres -> Стара Загора Дата Време rdonlyres -> „развитие на човешките ресурси” Ч rdonlyres -> Дипломна работа за получаване на образователно-квалификационна степен „Магистър" по специалността „Стратегическо ръководство и управление на сигурността и обществения ред" rdonlyres -> Наредба за условията и реда за функциониране на националната система за ранно предупреждение и оповестяване на органите на изпълнителната власт и населението при бедствия и за оповестяване при въздушна опасност rdonlyres -> Решение за откриване на процедура за възлагане на обществена поръчка rdonlyres -> Закон за движението по пътищата в сила от 01. 09. 1999 г. Отразена деноминацията от 05. 07. 1999 г rdonlyres -> Наредба №8121з-968 от 10 декември 2014 Г. За правилата и нормите за пожарна безопасност при извършване на дейности в земеделските земи Изтегляне 0.75 Mb. Сподели с приятели:
|