Резюмета на публикациите на Доц. Емма Едмонд Кьолеян

15. 
    Кьолеян ЕЕ. Новости в антибиотичната терапия. Медицина & Фармация, год. III, 2003, бр. 9-10, 6
    

През м. октомври 2003 г. в Родос, Гърция, се състоя V Европейски конгрес по химиотерапия и инфекции. Антибиотичната профилактика в хирургията бе обект на няколко научни заседания. Нарастването на антибиотичната резистентност, особено в интензивните отделения, прави все по-трудна профилактиката и терапията на инфекциите. Докато профилактиката с Cefazolin е достатъчна в голям брой от случаите, Cefuroxime има предимство с по-широк спектър и добра фармакокинетика. Съвременната препоръчвана стратегия в терапията е на „де-ескалация”, т.е. мощна широкоспектърна емпирична терапия, която се стеснява след получаване на микробиологичния резултат. Фебрилната неутропения е друг труден клиничен проблем. Тук е важно категоризиране на пациентите според риска за инфекция: антибиотична профилактика не се налага при пациенти с неутропени я (Neutr/Mo > 100/mm³), до 10 дни, в добро общо състояние. При високо-рискови пациенти се предпочита профилактика с флуоро-хинолони. Туберкулозата нараства в някои Европейски страни, напр. в Румъния: необходими са методи за бърза диагноза. Уроинфекциите са сред най-честите: докато отлични резултати се получават при неусложнени инфекции в амбулаторната практика с Nitrofurantoin и Fosfomycin, при пиелонефрит – с флуорохинолони, то цефалоспорините от ІІІ генерация трябва да бъдат запазени за лечение на усложнени пиелонефрити и инфекции у бременни. Всред групата на Грам-отрицателните микроорганизми, все по-проблемни стават продукцията на широкоспектърни бета-лактамази (ESBL) и карбапенемази: това изисква рационално прилагане на антибиотиците.

31. 
    Марковска Р, Е Кьолеян, М. Балабанова. Проучване носителството и чувствителността на Streptococcus pneumoniae в деца от детски градини. ММ24. In: AS Galabov, H Najdenski (Eds). Proceedings, Tenth Congress of the Bulgarian Microbiologists with International Participation. 2003, vol I:61-64, София (40НП)
    

31. 
    Markovska R, Keuleyan E, Sredkova M, Haydouchka I, Savov E, Dragijeva E, Oscar A, Chervenkova A, Ivanova S, Mitov I. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci from APUA-Bulgaria Chapter survey. Probl Infect Parasit Dis. NCIPD. 31, 2003, 2, 33 – 34 (41НП)
    

The aim of this work was to study MRSA and MRCoNS from different clinical specimens isolated for 3 – 6 months during 1999/2000; to assess the ability of 5 laboratories to recognize these pathogens and to study the rates of resistance to other antimicrobial agents. Susceptibility to oxacillin was investigated according to the NCCLS, 2000 with aOxacillin disk 1 µg and MRSA screen agar, and Oxacillin E test (AB BIODISK, Solna, Sweden). Susceptibility to 11 other antimicrobials was tested by Disk Diffusion Method, NCCLS, 2000. MLS resistance phenotypes were determined according to the Stirnimann et al. From 91 submitted strains, 58 have been proven to be methicillin-resistant staphylococci (MRS). All of them were susceptible to vancomycin and mupirocin. A lower rate of resistance to tetracycline – 29 %, chloramphenicol – 29 %, ciprofloxacin – 38 % and co-trimoxazole – 31 % was found than in MRS from other countries. The resistance to erythromycin (60 %) and to gentmicin (60 %) was relatively high. Susceptibility to rifampicin was conserved high – 88 %. MRSA from wounds had statistically significant higher rate of resistance towards rifampicin, tetracycline, chloramphenicol and ciprofloxacin than MRSA from blood-cultures. MRSA from blood-cultures were more resistant to gentamicin than the others. The predominant MLS phenotypes amongst MRSA were: MS and cMLS, while among MRCoNS – iMLS phenotype was the most frequent. MRSA and MRCoNS from this study were more susceptible to different antimicrobial agents, than the strains from the most European and other countries.

31. 
    Стратева Т, Средкова М, Сотирова П, Балабанова М, Лесева М, Хайдушка И, Кьолеян Е, Митов И. Антимикробна чувствителност на полирезистентни клинични изолати Pseudomonas aeruginosa. ММ12. In: AS Galabov, H Najdenski (Eds). Proceedings, Tenth Congress of the Bulgarian Microbiologists with International Participation. 2003, vol I:45-50, София (42НП)
    

The purpose of the present study was to survey the antimicrobial susceptibility (AS) to 15 antimicrobial agents (AMAs) among 97 multiresistant strains of P. aeruginosa, isolated from clinical specimens in some University Hospitals and Emergency Medicine Institute “Pirogov” (2000-2002)-according to NCCLS- 2000. The selected strains were resistant to cephalosporins, 3rd/4th generation; carbapenems, aminoglycosides or/and quinolones. The rates of AS to the following AMAs were: to carbenicillin (CAR)- 17 %, azlocillin (AZL)- 15 %, cefoperazone (CPZ)- 17 %, ceftazidime (CAZ)- 75 %, cefepime (FEP)- 46 %, aztreonam (ATM)-49 %, imipenem (IMP)- 70 %, meropenem (MER)- 65 %, amikacin (AMK)- 45 %, gentamicin (GEN)- 13 %, netilmicin (NET)- 18 %, tobramycin (TOB)- 11 %, ciprofloxacin (CIP)- 22 %, rifampicin (RIF)- 8 % and polymyxin B (PB) – 100 % of susceptible strains. The most active AMAs were: PB > CAZ > IMP > MER > ATM. AS of the isolates from urines to CAZ and IMP was significantly higher than that of isolates from lower respiratory tract infections (LRTI) and wounds. P. aeruginosa from urines were also more susceptible also to ATM and MER than those from LRTI. P. aeruginosa from Intensive Care Units were more resistant to AMAs (especially to MER) than all studied P. aeruginosa strains.

The studied isolates of P. aeruginosa from different clinical specimens were problematic for the therapy pathogens, most of them multiresistant, including to carbapenems and CAZ. PB showed a remarkable in-vitro activity, but it is not used in the clinical practice in Bulgaria.

31. 
    Е. Кьолеян, Ш. Тетева, Т. Анакиева, Р. Марковска. Епидемичен взрив с причинител K. pneumoniae, продуцент на ESBL, Нозокомиални инфекции, 1, 2004, 1, 47 – 52 (43НП)
    

During February 2003 K. pneumoniae bacteremic episodes occurred in 3 patients admitted to SICU. The aim of this work is to report the microbiologic support in the epidemiologic investigation of the suspected outbreak.

Materials and Methods. All isolates were detected by Bactec; the earliest time was at the 3.5 hour. Biochemical identification was by Crystal, BD. Susceptibility testing was according to NCCLS, 2002. Detection of ESBL was by DDS and NCCLS disk confirmatory test. Conjugation plasmid transfer was performed on a solid medium. IEF was according to Mathew/Bauernfeind and Bio-assay – by Bauernfeind.

Results. All isolates presented similar phenotype on the antibiograme, suggesting for ESBL production through the positive DDS. ESBL was confirmed by the NCCLS method and positive matting. MICsCeftazidime were 128 mg/l, MICsCefotaxime – 8/16 mg/l; Sulbactam had inhibitory effect; the isolates were Aztreonam-resistant, but Ceftibuten, Cefoxitin, Imipenem – susceptible. IEF identified an ESBL band of pI 8.2, suggesting the presence of SHV-type and subsequently, SHV-12 was confirmed by PCR. For the epidemiological analysis, another specimens from patients, staff and environment were investigated. It was proposed that one of the bacteremic patients, who had been operated on emergency, discharged, then re-admitted, and from whose operative wound grew the same strain, represented the source of outbreak.

Conclusions. These results confirmed the hypothesis for a hospital outbreak with K. pneumoniae, ESBL-producer, identical SHV-type; and were important for both management of epidemics and therapy of infected patients.

31. 
    Марковска Р, Е Кьолеян, М Средкова, Д Иванова Е Драгижева, Гергова, И Митов, I Schneider, A Bauernfeind. Предварително охарактеризиране на типа на широкоспектърните β-лактамази в щамове от Сем. Enterobacteriaceae чрез изоелектрично фокусиране. Инфектология. 2004, 3:22-27 (44НП)
    

Целта на това изследване е да се охарактеризират предварително типовете на широкоспектърните бета-лактамази (ESBL) в щамове от сем. Enterobacteriaceae. Чрез изоелектрично фокусиране. Четиридесет и девет щама от сем. Enterobacteriaceae: K. pneumoniae, E. coli, C. freundii, E. cloacae , вероятни продуценти на ESBL, бяха събрани от 4 медицински центъра в София и Плевен през периода 1999-2002. Те бяха тествани с Double Disc Synergy method според Jarlier, NCCLS-потвърдителния метод, E test ESBL (Ceftazidime (CAZ), AB BIODISL, Solna, Sweden), cefpodoxime диск. Конугационно предаване на плазмиди беше извършено върху твърда хранителна среда, последвано от определяне на МПК на CAZ, cefotaxime (CTX), ceftibuten (BUT), cefoxitin (FOX), техните комбинации със сулбактам, и на imipenem (IMP) . Изоелектричните точки на ESBL бяха определени според процедурата на Mathew, Bauernfeind. PCR със специфичен праймер и секвениране на амплифицирания продукт бяха извършени в един случай. Резултати и дискусия. В лабораторията по Бактериална резистентност – МУ – София, 42 от 49 щама бяха идентифицирани като ESBL-продуценти. Те бяха: K. pneumoniae - 26, K. oxytoca - 1 , E. coli - 9, C. freundii - 2, E. cloacae – 4. Щамовете бяха CAZ резистентни с МПК от 8 mg/L до > 512 mg/L; МПК за CTX беше от 2 mg/L до 512 mg/L. При всички щамове сулбактам показа инхибиторен ефект в комбинация с CAZ и CTX. FOX резистентни бяха 18 щама. При конюгацията 35 щама предадоха резистентността към CAZ . Щамовете показаха 3 типа различни β лактамази с изоелектрични точки: 5.4; 7-7.7; 8.2 или 8.8. E. coli 42, изолиран от урина в Катедрата по Микробиология, МУ – София, беше изследван в MICOER Institute, където PCR беше положителна за CTX-M. Резултатите от секвенирането на амплифицирания ген показаха CTX-M-15. Различни типове ESBL: TEM, SHV, CTX-M се установяват с нарастваща честота в България. Това е първият изолиран CTX-M, CTX-M-15 ензим в България.

31. 
    Стратева Т, Кьолеян Е, Средкова М, Сотирова П, Лесева М, Хайдушка И, Митов И. Антимикробна чувствителност на полирезистентни клинични изолати Pseudomonas aeruginosa -2000-2002 г. Инфектология. XLI, 2004,3:18-21 (45НП)
    

Проучени бяха антимикробната чуввствителност (АЧ) спрямо 14 антимикробни средства (АМС) /NCCLS, 2000/ на 97 полирезистентни щама P. aeruginosa, изолирани от 5 Университетски болници (2000-2002 г) и честотата на наблюдаваните фенотипни механизми на устойчивост. Подбраните щамове бяха резистентни към някои от следните групи АМС – 3,4-генерация цефалоспорини, калбапенеми, аминогликозиди, флуорохинолони, или към няколко от тях евновременно. Беше установена следната АЧ: към карбеницилин (CAR) – 17 %, азлоцилин (AZL) – 15 %, цефоперазон (CPZ) – 17 %, цефтазидим (CAZ) – 75 %, цефепим (FEP) - 46 %, азтреонам (ATM) – 49 %, имипенем (IMP) – 70 %, меропенем (MER) – 65 %, амикацин (AMK) – 45 %, гентамицин (GEN) – 13 %, нетилмицин (NET) – 18 %, тобрамицин (TOB) – 11 %, ципрофлоксацин (CIP) – 22 %, и полимиксин В (PB) – 100 %, т.е. АЧ в нисходяща градация беше: PB > CAZ > IMP > MER > ATM. Изолатите от урини бяха по-чувствителни към CAZ и IMP от тези от долни дихателни пътища (ДДП) и раневи секрети, изолатите от урини бяха по-чувствителни и на ATM и MER в сравнение с тези от ДДП. Клиничните изолати от интензивните отделения показаха по-голяма устойчивост към АМС (особено към MER) в сравнение с всички проучени P. aeruginosa . Най-честите фенотипни механизми на резистентност включваха: пермеабилитетни промени; свръхекспресия на активни МехА-МехВ- OprD ефлукс системи; продукция на плазмид- или интегрон- медиирани β-лактамази от различни молекулярни класове (карбеницилинази и широкоспектърни β-лактамази (ESBL) от клас А, оксацилинази от клас D и карбапенем-хидролизиращи ензими от клас В); дерепресия на хромозомна AmpC цефалоспориназа; синтез на аминогликозид-модифициращи ензими; структурни промени в топоизомерази II или IV.

31. 
    Йовчевски П, Кьолеян Е, Младенова В, Анакиева Т, Христов Р, Лазов Н, Попова М. Проучване върху факторите, влияещи на успеха на антибактериалната терапия на уроинфекциите в амбулаторната практика. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Презентации и Доклади. Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (46НП)
    

Инфекциите на уринарния тракт са сред най-често срещаните в клиничната практика инфекции и честа индикация за антимикробна терапия. Добре известно е, че ерадикация на уроинфекцията не винаги се постига. Много фактори, повечето от които добре известни са причина за персистиране на уроинфекция или рецидиви на същата въпреки провежданото антибактериално лечение.

Проспективно са проучени 48 болни с уроинфекции лекувани амбулаторно в Приемно-консултативния кабинет по Нефрология на Медицинския институт на МВР. От тях с тласък на хроничен пиелонефрит са били – 41 души, с остър пиелонефрит - 4 души, с остър цистит - 2 души и с хроничен цистит – един. Диагнозата е поставена върху основата на клиничната картина и пълния обем от параклинични изследвания прилагани в нефрологията, като при всички болни е верифицирана причинителя на инфекцията преди започване на антибактериална терапия и е проследена урокултурата на 15 ден след началото на инфекцията и на първия, втория и третия месец от лечението.

От лекуваните 48 болни с инфекции на отделителната система е постигнато изкореняване на инфекцията до третия метод от началото на лечението при 36 и е персистирала бактериурия при 12 болни. Налице е статистически значима разлика във възрастта на болните, при които е постигнато негативиране на урокултурите – 59,317,8 години, срещу 68,09,1 години за тези с персистираща бактериурия. Намерена е различна степен на ерадикация на инфекцията при болни с бъбречно-каменна болест /БКБ / (0,56), спрямо болните без БКБ (0,78), което потвърждава необходимостта от съответно урологично лечение при тези пациенти. Наличието на захарен диабет не променя резултатите от лечението, вероятно поради стриктния контрол на метаболитния баланс при тях. Степента на постигнато изкореняване на инфекцията е много по-висока при Escherichia coli -инфекциите – 0,80, срещу 0,59 при друг причинител. Установи се значимо по-добър ефект от приложението на хинолони (0,82) като терапия на пръв избор при уроинфекции, спрямо другите групи медикаменти (0,67).

31. 
    Киров Г, Е Кьолеян, Г Марков, М Кондарев. Антибиотична профилактика в хирургията – основания, препоръки, изисквания. Хирургия, LX, 2005, 2:32-55 (47НП)
    

Антибиотичната профилактика в хирургията представлява кратък антибиотичен курс, прилаган непосредствено преди операцията, с цел да се предотврати развитието на инфекция на хирургичното място. Основният принцип на профилактиката е да поддържа по време на цялата процедура ефективни концентрации от антибиотик, ефективни спрямо най-честите причинители. Решението за прилагане на профилактика зависи от риска конкретният пациент да развие инфекция, от нейните евентуални последици, и от ефективността на профилактиката при тази процедура. Прилага се I.V., идеално е да се започне до 30 min от индукцията на анестезията. При повечето процедури е достатъчна еднократна доза, която е идентична с терапевтичната доза. Допълнителни дози се прилагат при голяма кръвозагуба по време на операцията > 1500 ml. За пациенти с алергия към penicillin се изисква включване на не-бета-лактами. Като модел на съвременни Препоръки за антимикробна профилактика, се разглеждат препоръките на SIGN, Шотландия, и на Русия. Изискване за всяка болница е препоръките да се адаптират в локална политика на антибиотична профилактика. Антибиотичната профилактика подлежи на регистрация и периодичен одит.

31. 
    Киров Г, Марков Г, Кондарев М, Кьолеян Е. Анализ на тежките мекотъканни инфекции в общопрофилна хирургическа клиника. Стр 180-183 в: Д. Дамянов (Ред.), Антибактериална терапия на хирургичните инфекции. 2005. (48НП)
    

Тежките мекотъканни инфекции, възникващи макар и рядко (по наши данни в около 0.1 %), представляват предизвикателство по отношение на своевременната диагностика и адекватното лечение. От общо 13245 болни, оперирани в Клиниката по хирургия на МИ – МВР за последните 10 години, при 15 (12 м, 3ж), на възраст 56.3 + 12.6 г и диагнози: коло-ректален карцином (3), усложнено диабетно ходило (3), перианален абсцес (2), инкарцерирала ингвинална херния (2), кървяща стомашна/дуоденална язва (2), усложнение след ендоскопскасфинктеротомия (2), некроза на колон трансверзум (1), е настъпил тежък възпалителен процес, довеждащ до некрози на меките тъкани и фасциите (причинен от стрептококова – и по-често полимикробна инфекция с участието на анаеробна флора) и последваща поли-органна недостатъчност. Установяването на диагнозата е абсолютна индикация за неотложна оперативна интервенция по витални индикации: широка некректомия с отстраняване на всички девитализирани тъкани, широки инцизионни разрези в областите с налични крепитации и отслояване на подкожието от апоневрозата. Провеждането на хипербарна кислородотерапия подобрява прогнозата (приложена при 6 от нашите болни). (49НП)

50. 
    Коджабашев Г, Кьолеян Е, Митов Ив. Антимикробна терапия при полово-предаваните инфекции: клинико-микробиологичен подход. Инфектология. 2005.1/2
    

Полово-предаваните инфекции (ППИ) са сред най-честите (~ 350 млн души/год, СЗО) и с важни здравни, социални и икономически последици. Настоящата работа има за цел да изложи съвременните правила и схеми за антибиотично лечение на ППИ. При сифилиса препарат от първи избор е penicillin, докато алтернативно могат да бъдат прилагани тетрациклини, макролиди или ceftriaxone. Два подхода се използват в лечението на гонореята: първият, еднократна доза ceftriaxone, или spectinomycin IM, или ciprofloxacin PO, и вторият – продължителна терапия. Терапията на негонококовия уретрит е в пряка зависимост от етиологията: при хламидийна инфекция – макролиди или тетрациклини, при трихомониаза и бактериална вагиноза - metronidazole; при вулвовагинална кандидамикоза - clotrimazole или други азоли. Средство на избор при herpes genitalis са acyclovir, famciclovir, valaciclovir. Лечението на СПИН е комплексно, според стадия включващо инхибитори на обратната транскриптаза като нуклеозидни аналози (zidovudine), не-нуклеозидни аналози (nevirapine), нуклеотидни аналози (tenofovir) и препарати от групата на протеаза-инхибиторите. Екзактната диагноза – клинична и микробиологична, и профилактиката, чрез обучение, са необходимо условие за успешно овладяване на проблема с полово-предаваните инфекции.

31. 
    Кьолеян Е. Антибиотична профилактика в хирургията: според микробиолога. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Презентации и Доклади. Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (50НП)
    

Тъй като правилата и препоръките по този въпрос са добре известни, аз бих искала да обърна внимание върху ролята на клиничния микробиолог. Приносът на микробиолога за антибиотичната профилактика в хирургията може да бъде обобщен както следва:

1. 
   Той трябва да информира за: - нормалната микрофлора у човека по анатомични места; - най-честите причинители на инфекции на хирургичното място (ИХМ); - антибиотичната чувствителност – естествената , и на вътреболничните причинители в конкретната болница; - проблемните механизми на антибиотичната резистентност.
   
2. 
   Той трябва да насочи към правилния избор на антибиотици съобразно фармакологичните, микробиологични и клинични критерии: идеалният антибиотик трябва да достига бързо мястото на процедурата в достатъчни бактерицидни концентрации за достатъчно дълго време; трябва да бъде активен към най-честите причинители на инфекции и да не селекционира антибиотична резистентност.
   
3. 
   Микробиологът, като активен участник в Контрола на инфекциите, трябва да участва и при оценката на ефекта от профилактиката (честотата на ИХМ при тези процедури).
   
4. 
   Като организатор на болничната антибиотична политика, микробиологът трябва да участва в сисиите на одит на хирургичната антибиотична профилактика, които позволяват корекции и по-нататъшно усъвършенстване на политиката.
   
5. 
   Микробиологът не трябва да налага своето виждане, а да убеждава. Той трябва да бъде приет като партньор в тима на хирурзи и анестезиолози. Провеждането на рационална антибиотична профилактика в хирургията трябва да е тяхна обща задача.
   

31. 
    Кьолеян Е. Антибиотична политика и интервенции в България. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Презентации и Доклади. Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (51НП)
    

Исторически българските микробиолози, клиницисти и фармацевти винаги са работили за правилното предписване на антибиотиците. Откроява се ролята на българските микробиолози, които отрано прилагаха качествени тестове за определяне на чувствителността in vitro и изследваха извънхромозомни механизми на резистентност. Към края на 80^-те/началото на 90^-те години усилията на научните работници, университетските професори и лекарите от болниците станаха по-целеустремени и добре организирани. Участието в национални и международни проекти и специализации, организирането на научни сесии и кръгли маси по проблемите на антибиотичната резистентност свидетелстват за високата осведоменост на медицинското общество. В Катедрата по микробиология, Медицински университет - София, за първи път бе организиран курс по СДО “Стратегия на антимикробната химиотерапия”. Микробиолозите в университетските болници започнаха да издават Бюлетини за антибиотичната устойчивост и антибиотичната консумация. Полидисциплинарни антибиотични комисии започнаха да формулират болничната антибиотична политика. Към НЦЗПБ през 1999 г беше създадена Референтна лаборатория по контрола на качеството в микробиологичните лаборатории и надзора на антибиотичната резистентност. Националният стандарт “Клинична микробиология”, 2002 г. и Програмата за Национална антибиотична политика, 2004 г, могат да бъдат разглеждани като важни стъпки в подобряването на антибиотичната политика в България. Международното сътрудничество се оценява като друга мощна движеща сила. Проектите, подкрепени от APUA small grants program: - Надзор на Антибиотичната резистентност и Усъвършенстване на предписването на антибиотици в българските болници, проектите на ESCMID: ARPAC, EARSS, ESAC и ESGNI, участието в европейските конференции, СДО-курсове и уъркшопи са школи за усъвършенстване на знанията и критериите. За съвременната българска болница е типично да има антибиотичен комитет, антибиотична политика (поне списък на есенциалните антибиотици с 3 нива на предписване и препоръки за емпирична терапия). Повече усилия са необходими за постигане на дефинитивната подкрепа на някои клиницисти, за възможността за провеждане на периодичен одит и евентуално по-нататъшни усъвършенствания. Като модел ще бъде обсъдена антибиотичната политика на Медицински институт – МВР.

31. 
    Кьолеян Е. Предизвикателства на биологичните оръжия и мерки при биотерористична атака. Стр. 429 – 439 в: Ст. Хаджитодоров (Ред.). Първа национална научно – практическа конференция по управление в извънредни ситуации и защита на населението. Център за изследвания по национална сигурност и отбрана – БАН. София, 2006 г. (52НП)
    

РЕЗЮМЕ
Биологичните оръжия – най-често болестотворни микроорганизми или техни токсини, приложени при терористична атака, са способни да предизвикат тежки заболявания с висока смъртност. В допълнение към създадената паника и страх, експертите прогнозират действието на специфични особености: епидемичното разпространение на заразните болести; атипично протичане; затруднена диагностика. Обстойно се разглеждат основните заболявания, отнасящи се към Група А в класификацията на CDC, Atlanta: чума, ботулизъм, антракс и вариола: по отношение на клиника, диагностика, профилактика и лечение, деконтаминация и изолиране на заболелите, експозираните и контактните.

През 2005 г се навършват 65 години от синтезирането на първия антибиотик - penicillin. И днес penicillin е първо средство на избор при голям брой инфекции на кожата и меките тъкани, предизвикани от β-haem Streptococcus gr. A, B, C, G; P. multocida, Cl. perfringens; тук отнесени най-тежките заболявания като некротизиращи фасциити, миозити и некрози. Metronidazole от 1959 г и до днес се използва за терапия и профилактика на анаеробните инфекции. Неправилно и без основание е предпочитанието на някои болници да прилагат нашироко цефалоспорини от ІІІ генерация (напр. Ceftriaxone): тези антибиотици са насочени главно към Грам-отрицателните микроорганизми, а към най-честия причинител на инфекции в хирургията – S. aureus- имат слаба активност, и никаква, ако се касае за MRSA. Ето защо, ако трябва да се говори за два вида антибиотици в хирургията, то те не са стари и нови, а подходящо и неподходящо подбрани.

50. 
    Кьолеян Е, Г Киров, М Кондарев, Г Марков, И Хлебарова, Г Кондарев. Антибиотична профилактика в хирургията – съвременни подходи. Стр 113-116 l: Д. Дамянов (Ред.), Антибактериална терапия на хирургичните инфекции. 2005 (54НП)
    

Антибиотичната профилактика в хирургията (АПХ) е най-важният елемент в комплексния подход за профилактика на инфекциите на хирургичното място (ИХМ). Изборът на антибиотик зависи от микроорганизмите, чести причинители на инфекции в хирургията, техните фактори на вирулентност и антибиотичната им резистентност; от вида на процедурата и свързаните с нея рискове (чиста, чиста-контаминирана или контаминирана): честотата на възникване на възпалителни усложнения и тяхната тежест и последствия (сърдечна хирургия, неврохирургия); от рисковете за конкретния болен: състояние, придружаващи заболявания, диабет, обезитас и др. Във връзка с водещите патогенни причинители при ИХМ: S. аureus, най-чести в съвременните препоръки са цефалоспорините от І или ІІ генерация, които, когато е необходимо, се комбинират с Metronidazole. Най-често е достатъчно въвеждането около 30 минути преди инцизията венозно на една доза (при необходимост се прилага допълнителна доза при продължителна ( > 3.5 часа) процедура, при голяма кръвозагуба (> 1500 ml), или наличието на други рискови фактори. В статията се разглеждат различни антибиотични режими по различни хирургични специалности. Според международните експерти, АПХ не трябва да продължава повече от 48 часа.

50. 
    Keuleyan E, G Kirov, R Markovska, R Benchev, M Lesseva. Problematic Staphylococci in Antimicrobial Resistance Surveillance. Problems Infect Par Dis. 33, 2005, 35-38 (55НП)
    

The aim of this work was to survey problematic staphylococci from surgical clinics of the Medical Institute – Ministry of the Interior, University hospital for Orthopedics and Trauma, and Burn Department of the Emergency Institute “Pirogov”. During 2002, 96 strains of methicillin-resistant S. aureus (MRSA) were isolated from wounds, bloodcultures, catheter line, drainage and urine. Susceptibility testing was performed according to NCCLS, 2002, by Disk Diffusion Method. Minimal Inhibitory Concentration (MIC) of Oxacillin was determined by E-test Oxacillin (AB BIODISK, Solna, Sweden). Susceptibility tests to glycopeptides were performed by Walsh et al. MLS resistance was determined by Stirnimann et al. Most of the strains (67 %) had MIC of Oxacillin > 256 mg/L; all MRSA were vancomycin- and linezolid- susceptible. The most frequent phenotype of resistance included: ERY CLI LIN TET GEN CIP SXT. MLS_B phenotype was the predominant among the erythromycin resistant strains. Comparison with the APUA-Bulgaria similar survey, performed in 1999-2000, revealed a significant increase of resistance to gentamicin, MLS group, ciprofloxacin and co-trimoxazole. In the studied institutions clindamycin, co-trimoxazole, gentamicin, chloramphenicol, rifampicin can be prescribed for milder infections, but in severe cases glycopeptides or linezolid should be used; infection control should be enforced with respect to hand-washing, screening of patients at higher risk, and isolation of the infected/colonized patients.

50. 
    Марковска Р, Митов И, Маркова Б, Кьолеян Е, Драгижева Е, Иванова Д, Рачкова К, Средкова М, Хаджиева Н, Schneider I, Bauernfeind A. Епидемиология на продуциращите ESBL Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli в българските болници. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (56НП)
    

Изоелектрично фокусиране, ESBL-групово специфична PCR и секвениране на ESBL гените бяха направени както е описано (Bauernfeind et al, 1999, AAC 43).

Таблица 1:

50. 
    Митов И, Кьолеян Е, Кантарджиев Т. Българска национална програма за рационална антибиотична политика. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Презентации и Доклади. Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (57НП)
    

Цел на програмата е да систематизира усилията на медицинската общност в България за лечение/ предпазване от инфекциите. На първо място тя цели да развие контрол на качеството и стандарти в микробиологията. Програмата, окуражавайки съвместната работа между представителите на различни медицински специалности, има за цел да ръководи написването на Препоръки за добра клинична практика. Крайните цели са да развие правила за рационалното лечение с антибиотици и за контрол на антибиотичната резистентност. Програмата, съставена през 2000 – 2001 г от Експертен интердисциплинарен съвет към Министерството на здравеопазването, бе приета от Министерството през 2001, но смяната на правителството изискваше по-нататъшна работа и подобрения. През февруари 2004 програмата бе официално приета от Министерския съвет на Р. България. Тя се състои от следните глави: - Контрол на качеството в Клиничната микробиология и надзор на антибиотичната резистентност; -Рационално антибиотично лечение и профилактика; - Контрол на инфекциите; - Обучение. В резултат на разработването на програмата, беше създадена Референтна лаборатория към НЦЗПБ. Данните за антибиотичната резистентност в България започнаха да се публикуват в списания и по Internet. Националната консумация на антибиотиците се регистрира от ИАЛ. Болнични комисии: -по антибиотиците и -по контрола на ВБИ съставиха институционални препоръки. Медицинското обучение по въпросите, свързани с антибиотиците, бе задълбочено. По контрола на инфекциите бе публикуван закон за контрол на ВБИ, януари, 2005; организирани 3 национални конференции, започна издаването на списание, в рамките на БШПБХ преминаха няколко курса на обучение. Правила за рационално антибиотично лечение на инфекциите/по медицински специалности предстои да се подготвят. Има 2 основни проблема, които остават да бъдат разрешени: на практика свободната продажба на антибиотици, и липсата на добра координация мужду организациите. Само съвместната работа на всички институции ще може да обезпечи подходящо и благоразумно прилагане на антибиотиците.

50. 
    Найденов В, Е Кьолеян, Т Найденов. Антибиотична профилактика и лечение при огнестрелните наранявания на опорно-двигателния апарат. Orthop. Trauma, 42, 2005, 1:12-17 (58НП)
    

Авторите представят опита си от лечението на 46 пациента с огнестрелни наранявания и фрактури на опорно-двигателния апарат. Развитието на инфекциозните усложнения при тези увреждания зависи много от времето, изминало от инцидента, до първичната хирургична операция на раната. Обръща се внимание на радикалността и качеството на първичната хирургична операция. Предлага се ранна имуно-профилактика, антибиотична профилактика и терапия, като се препоръчва да бъдат направени задължително в първите 4 до 6 часа след травмата.

Въз основа на най-честите микроорганизми, причинители на инфекции, както и поради възможността от развитие на инфекция със спорообразуващи анаероби, се препоръчва широкоспектърна антибиотична комбинация от цефалоспорини от първа генерация и Metronidazole, с която е постигнат много добър терапевтичен ефект.

50. 
    Попов Д, Кьолеян Е. Инфекции на долните дихателни пътища в амбулаторията: препоръки и практика. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Презентации и Доклади. Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (59НП)
    

Респираторните инфекции са най-честите в амбулаторната практика. Болшинството се лекуват в домашни условия, самоограничават се и не изискват предписване на антибиотик. Диагнозата на инфекциите на долните дихателни пътища (ИДДП) в амбулаторни условия е трудна. Лекарят трябва да изясни дали пациентът е бил болен преди, дали е с хронично респираторно заболяване, чиито симптоми са се влошили, дали има нова аускултаторна находка и признаци на тежко заболяване. При изострена хронична обструктивна белодробна болест най-честите причинители са: H. influenzae (50%), S. pneumoniae, M. catarrhalis и др. Антибиотици от първи избор са аминопеницилини, пеницилиназни инхибитори, макролиди или тетрациклини. Пневмонията придобита в обществото се дължи на S. pneumoniae (30-55%), M. pneumoniae, Haemophylus spp. и др. Антибиотиците ефективни срещу S. Pneumoniae са аминопеницилини или макролиди. При пациенти по-млади от 50 години с главоболие и данни за засягане на горните дихателни пътища, особено в епидемични години за M. pneumoniae, макролидите или тетрациклините трябва да се предпочетат. Клинични проучвания показват, че хинолоните и антибиотиците от първи избор са еднакво ефективни при ИДДП. ИДДП, различни от ППО при предварително здрави пациенти без симптоми от белите дробове са свързани обикновено с вирусна инфекция и не изискват антибиотично лечение.

За да оценим подходите в настоящата практика, през 2005 г. изпратихме 150 въпросника до общопрактикуващи и лекари в медицински центрове, предписващи антибактериална терапия на пациенти с ИДДП. Установените данни свидетелстват за свръхизползване/неправилно използване на антибиотици при проучената група. Трябва да се извършва по-прецизна оценка на заболяването и тежестта му и антибиотиците да се предписват при данни за бактериална инфекция. Според националния надзор на резистентността, пеницилин-не-чувствителните S. pneumoniae в България са с MIC_PEN < 2 mg/L и могат да бъдат повлияни от аминопеницилините. Приблизително 15-25% of H. influenzae са резистентни на аминопеницилини, но чувствителни на пеницилиназни инхибитори или цефалоспорини II генерация. Важно е да се отбележи, че честата употреба на дълго действащи макролиди през последните години допринесе за бързото развитие/селекция на макролидната резистентност.

50. 
    Стефанов В, Недев И, Кунев И, Киров Г, Кьолеян Е. Приложение на линезолид при лечение на тежки Грам-положителни нозокомиални инфекции в отделение по интензивно лечение с хирургичен профил. Стр 87-89 в: Д. Дамянов (Ред.), Антибактериална терапия на хирургичните инфекции. 2005 (60НП)
    

Цел на работата е представяне на клинични случаи на пациенти от КАР, с развит SIRS /сепсис и клинична картина на мулти-органна недостатъчност. 34-годишна пациентка с диагноза придобита в обществото двустранна лобуларна пневмония бе приета в клиниката с картина на развит SIRS. От материали от ДДП и хемокултура бяха изолирани methicillin –resistant CoNS; пациентката бе приемала разнообразни комбинации от антибиотици. Лечебният курс с Linezolid IV 2 x 600 mg за 10 дни, последван от прием PO за 4 дни, доведе до успешното й излекуване. 28-годишен мъж бе преведен от друго лечебно заведение след претърпяно тежко травматично увреждане, фрактура на шийни прешлени, неврологични усложнения и продължителна изкуствена белодробна вентилация. След изолиране неколкократно на methicillin-резистентни стафилококи от БАЛ, бе проведено лечение с Linezolid IV 2 x 600 mg за 7 дни, довело до клинично подобрение и отрицателен микробиологичен резултат. 46-годишен мъж с фрактура на таза, масивен хематом на бедрото и гнойна колекция в меките тъкани, с картина на SIRS, бе лекуван с vancomycin, rifampicin и cefepime във връзка с изолираните MRSA и A. baumannii. Във връзка с развилия се токсичен хепатит (алкохолик), терапията бе сменена с Linezolid IV 2 x 600 mg за 10 дни и състоянието му се подобри и стабилизира. Опитът ни за овладяване на тежки септични състояния с на methicillin-резистентни стафилококи с Linezolid показа много добри клинични резултати.

50. 
    Стратева Т, Кьолеян Е, Средкова М, Сотирова П, Балабанова М, Митов И. Надзор на антибиотичната резистентност на проблемни щамове Pseudomonas aeruginosa, изолирани в пет университетски болници в България. в Ив. Митов (Ред. ) Сборник Презентации и Доклади. Конф. Рационална антибиотична политика, София, 2005 (61НП)
    

50. 
    Strateva T, Setchanova L, Filevski G, Keuleyan E. Analysis of antibiotic susceptibility patterns of problematic clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa from four large hospitals in Sofia. Probl Infect Par Dis. 33, 2005, 2:33-37 (62НП)
    

50. 
    Тете-Николова Ш, Кондарев Г, Кьолеян Е, Кунев И, Анакиева Т. Етиологична структура на инфекциите в хирургична клиника и проблемни микроорганизми. стр 45-49 в Д. Дамянов (Ред.), Антибактериална терапия на хирургичните инфекции. 2005 (63НП)
    

Задача на настоящата работа бе да се определи етиологичната структура на инфекциите в хирургията, да се анализира антибиотичната им чувствителност и се определят проблемните антибиотично-резистентни микроорганизми. През 2003 г в Микробиологична лаборатория на МИ-МВР са изследвани 551 хирургични материала, а през 2004 г – 491, с клинично-значими изолати съответно – 205 и 274. Най-честите причинители на инфекции бяха: от Грам (+): S. aureus, CoNS, Enterococcus spp; а от Грам (-) – Enterobacteriaceae и ГОНМ. Анализът на чувствителността показва повишаване на проблемните MRSA от 6 % през 2003 г на 24 % през 2004 г. Проблемни за болницата са ГОНМ, като ~ 2/3 от щамовете P.aeruginosa изработват ESBL, и са устойчиви на крбапенеми в 10 до 26 %. Броят на карбапенем устойчивите Acinetobacter spp се увеличава от 6 до 40 %. От щамовете Enterobacteriaceae производители на ESBL са 12 – 17 %. Благоразумното използване на антибиотиците в страната, и в частност в МИ – МВР, успоредно с мерките за контрол на инфекциите, са абсолютно необходими за качественото лечение на инфекциите при хирургично болните.

50. 
    Кьолеян Е. Съвременни проблеми на уро-инфекциите в амбулаторията и антибиотичното им лечение. Мединфо, VI, 2006. 10: 41-49 (64НП)
    

Уро-инфекциите в амбулаторната практика са чести и изискват диференциран диагностичен и терапевтичен подход. Най-висок е относителният дял на острите неусложнени инфекции на долния уринарен тракт при жени – циститите могат да бъдат лекувани с уро-антисептици или флуоро-хинолони в 3 или 7-дневни курсове. При мъжете овладяването на о. бактериален простатит изисква 1-месечна терапия с флуорохинолони. Днес критериите за сигнификантна бактериурия са специализирани и по-точно дефинирани. Някои възрастови групи пациенти като деца и бременни изискват спешно прецизна диагноза и лечение. При други пациенти, като някои категории с безсимтомна бактериурия, антибиотична терапия не е показана. Голяма част от диагностицираните случаи на о. неусложнен пиелонефрит се лекуват амбулаторно с перорални флуорохинолони.

50. 
    Кьолеян Е. Антибиотична стратегия в урологията – фокус върху флуорохинолоните. Уронет. І, 2006, 5:19-24 (65НП)
    

Инфекциите в урологията са едни от най-честите в медицинската практика. Тяхното овладяване е стратегическа задача в грижата за конкретния пациент и отговорност пред обществото във връзка с нежелани последици. Няколко са основните антимикробни средства, показани в урологията: флуорохинолони, бета-лактами, аминогликозиди, по-рядко co-trimoxazole, nitrofurantoin, fosfomycin. Докато при инфекциите на долния уринарен тракт и неусложнените уроинфекции като първи избор доскоро бе препоръчван co-trimoxazole, развитието на резистентност в 10-20 % у честите причинители препятства емпиричното му предписване. Повсеместното прилагане на ciprofloxacin подобно доведе до значителна резистентност и следва да се назначава след антибиограма. Напоследък терапията на инфекциите се затруднява от възникването и разпространението на щамове от Сем. Enterobacteriaceae, производители на широкоспектърни β-лактамази, поради тяхната поли-резистентност. Групата на флуорохинолоните (и по-специално препаратите levofloxacin и ciprofloxacin) заема особено място при лечението на уро-инфекциите и простатитите във връзка с благоприятни фармако-кинетични показатели: висока серумна концентрация и концентрация в простататта, дълъг полу-живот, висока бъбречна екскреция. В заключение, съвременният лекар и специалистът – уролог днес разпологат със сравнително голям фармацевтичен арсенал, но трябва да направят своя избор в условията на увеличаваща се и комплицирана заболеваемост, и непрекъснато бързоразвиваща се антибиотична резистентност.

50. 
    Марковска Р, Е. Кьолеян Е. Широко-спектърните β-лактамази, AmpC ензими и карбапенемазите – проблем за лабораторната и медицинска практика. Съвременна медицина, LVII, 2006, 4: 40-50 (66НП)
    

През последните десетилетия се наблюдава бързо нарастване на резистентността на патогенните и условно-патогенните бактерии, свързано с все по-честата употреба на антибиотици. Продукцията на β-лактамази е основната причина за резистентност към β-лактамни антибиотици при Грам-отрицателните бактерии. Нарастването на честотата и разпространението на широкоспектърните β-лактамази (ESBL), AmpC - ензимите, на метало- и неметало- карбапенемазите, трудностите, свързани с идентификацията на тези ензими, както и ограниченият набор антибиотици за овладяване на инфекциите, представлява голям проблем на съвременната лаборатория и медицинска практика.

50. 
    Markovska R, E. Keuleyan, M. Sredkova,D. Ivanova, B. Markova, K. Rachkova, E. Dragijeva E, I. Haydouchka, T. Kostayanev, I. Mitov. Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producers among Enterobacteriaceae from patients in Bulgarian hospitals. Probl Inf Parasit Dis, 34, 2006, 1: 16-18 (67НП)
    

50. 
    Найденов В, Кьолеян Е, Найденов Т. Антибиотична профилактика в ортопедията и травматологията. Социална медицина, 2006.1/2: 37-38 (68НП)
    

Развитието на оперативната ортопедия и травматология се характеризира със значителен подем през последните години, свързан вкл. с провеждането на антибиотична профилактика. Едни от най-често използваните антибиотици са Cefazolin I.V. и Cefuroxime I.V. Като алтернатива на бета-лактамите, в случаи на алергия се препоръчва Clindamycin I.V, най-често приложени в еднократна доза. Рационалната антибиотична профилактика има за цел предпазването от пост-хирургична инфекции, ограничаването на неправилното продължително и излишно ползване на антибиотици, водещо до странични реакции и възникване на антибиотична резистентност. Антибиотичната терапия може да бъде по-продължителна във връзка с клиничното протичане на заболяването при вече настъпили следоперативни усложнения.

50. 
    А. Йовчевски П., Е. Кьолеян, В. Младенова, Р. Христов. Антибактериална терапия на инфекциите на отделителната система в доболничната помощ – преглед на литературата и анализ на собствените данни. Стр. 60-61 в: Сборник Научни трудове на V Национален Конгрес по Клинична микробиология и инфектология на Българската Асоциация на Микробиолозите с международно участие, Пловдив, 19-22 април 2007. Част І. Пленарни доклади. БАМ, София, 2007
    

РЕЗЮМЕ