Трансфузионна хематология

1.10.1. Донорите на кръвни съставки чрез афереза трябва да отговарят на всички изисквания, определени за донорите на цяла кръв.

1.10.2. Не се допускат до афереза кандидат-донори с данни за:

1.10.2.1. абнормни кръвотечения;

1.10.2.2. задръжка на течности (особено ако се предполага прилагане на кортикостероиди и/или използване на плазмозаместващи разтвори);

1.10.2.3. употреба на медикаменти, съдържащи ацетилсалицилова киселина, през последните 5 дни преди тромбоцитофереза;

1.10.2.4. стомашни заболявания (в случай на използване на кортикостероиди);

1.10.2.5. нежелани реакции по време на предшестващи вземания на кръвни съставки.

След извършване на подбора кандидат-донорът се насочва за вземане на кръв или кръвни съставки.
2. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) Вземане на кръв. Към вземане на кръв или кръвни съставки се пристъпва след провеждане на всички предвидени в стандарта процедури, изследвания и медицински преглед, извършен от лекар. Вземането на кръв се извършва в системи от стерилни сакове, притежаващи СЕ маркировка в съответствие с изискванията на Директива 98/79/ЕО. Кръв се взема в стационарни структури на ЦТХ, многопрофилни болници за активно лечение с разкрито ОТХ и от мобилни екипи на тези лечебни заведения.

2.1. Вземането на кръв се извършва в съответствие със стандартен оперативен протокол от медицинска сестра, преминала обучение в център за трансфузионна хематология и получила сертификат за това.

2.2. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) Лицето, което взема кръв или кръвни съставки, спазва следната задължителна последователност на дейностите при изпълнение на процедурата:

2.2.1. комплектува документация, съдържаща попълнени форми за:

2.2.1.1. информирано съгласие;

2.2.1.2. декларация за здравословното състояние;

2.2.1.3. карта на донора, съдържаща резултатите от медицинския преглед и от лабораторните изследвания;

2.2.1.4. лична кръводарителска карта (за всеки донор при първото вземане на кръв или кръвни съставки);

2.2.1.5. идентификация на взетата единица кръв или кръвни съставки;

2.2.2. проверява саковете за наличие на дефекти;

2.2.3. етикетира саковете;

2.2.4. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) подготвя и етикетира най-малко два вакутейнера за вземане на сателитни кръвни проби и идентифицира самоличността на донора;

2.2.5. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) прави щателна проверка за пълното съответствие между самоличността на донора и етикетите, поставени върху сака и вакутейнерите;

2.2.6. подготвя мястото за венепункция по точна, стандартизирана процедура, като подготвеният участък не трябва да бъде докосван от пръстите на оператора, преди да бъде въведена иглата във вената;

2.2.7. извършва венепункция; иглата трябва да попадне във вената при първия опит; допустимо е да се извърши втора асептична венепункция с нова игла на ново място;

2.2.8. осигурява подходящо размесване на кръвта с антикоагуланта във всички етапи на кръвовземането, като следи за следното:

2.2.8.1. когато кръвта започне да тече, трябва веднага да влезе в контакт с кръвоконсервиращия разтвор и да се размеси добре;

2.2.8.2. потокът на кръвта да бъде достатъчно силен и непрекъснат; в идеалния случай вземането на една единица цяла кръв не трябва да продължава повече от 10 min; ако кръвовземането продължи повече от 12 min, кръвта не се използва за получаване на тромбоцитен концентрат; ако кръвовземането продължи повече от 15 min, плазмата не се използва за преливане или приготвяне на фактори на съсирването;

2.2.8.3. ако при афереза се прекъсне потокът по време на процедурата, единицата не се използва за фракциониране на лабилни плазмени белтъци или за получаване на тромбоцитни концентрати;

2.2.8.4. когато размесването се извършва ръчно, сакът с кръв се обръща на всеки 30 - 45 s; когато се използва автоматично размесване, се прилага добре стандартизирана система;

2.2.9. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) следи за количеството кръв в сака, като при достигане на обема на едно стандартно вземане на кръв преустановява вземането;

2.2.10. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) взема кръв в предварително етикетираните вакутейнери по т. 2.2.4 директно от системата за кръвопускане посредством адаптор;

2.2.11. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) по време на отделянето на напълнения сак от донора затваря ефективно тръбичката, като веднага след това изтласква напълно съдържанието на тръбичката в сака;

2.2.12. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) проверява етикетирането на сака, сателитните кръвни проби и идентичността на донора за съответствие на етикетите;

2.2.13. поставя единицата при подходяща температура на съхранение.

2.3. При всяко вземане на кръв и кръвни съставки се води пълна документация, която съдържа следните данни:

2.3.1. датата, номера на даряването, идентификация и анамнеза на донора;

2.3.2. датата, номера на даряването, идентификация и анамнеза на донора за всяко неуспешно даряване с причините за неуспеха на даряването;

2.3.3. списък на отхвърлените донори с причините за това;

2.3.4. пълни подробности за настъпили странични реакции при вземане на кръв;

2.3.5. за донори на афереза: обем на взетата съставка, обем на преработената кръв, обем на заместващия разтвор и обем на антикоагуланта.

2.4. Количества взета кръв и кръвни съставки и интервали между вземанията:

2.4.1. Цяла кръв

2.4.1.1. едно стандартно вземане на цяла кръв е равно на 450 ml ± 10 % без антикоагуланта;

2.4.1.2. отнетият обем кръв по време на едно вземане на цяла кръв не трябва да надвишава 13 % от обема на циркулиращата кръв; този обем се изчислява от ръста и теглото на донора;

2.4.1.3. при всяко стандартно вземане на кръв се взема и кръв в обем до 45 ml в сателитни херметизирани епруветки за изследване на единицата кръв;

2.4.1.4. от мъжете донори кръв може да се взема до 5 пъти в една календарна година, а от жените - 4 пъти; интервалът между две последователни вземания на кръв е не по-малък от 60 дни.

2.4.2. Афереза

2.4.2.1. вземането на плазма се извършва чрез апаратна и мануална плазмафереза - еднократно или в цикли;

2.4.2.2. един плазмаферезен цикъл обхваща две и повече плазмаферези, при спазване на задължителен интервал между тях не по-малък от 72 h; максималното количество взета плазма за целия цикъл е не повече от 5 l;

2.4.2.3. задължителният интервал между всеки отделен цикъл при вземане на плазма е 3 месеца, като общото количество плазма, отделена за една година, не може да надвишава 15 l;

2.4.2.4. при мануална плазмафереза количеството кръв, от което се отделя плазмата, е не повече от 1000 ml; в този случай плазмаферезата се извършва на два етапа по 500 ml;

2.4.2.5. от един донор за една седмица не може да се взема повече от един l плазма;

2.4.2.6. при липса на обемно заместване от един донор при една аферезна процедура не трябва да се взема повече от 650 ml антикоагулирана плазма; ако полученият при една процедура обем надхвърля 600 - 650 ml, се осигурява подходящо заместване на загубата на течности;

2.4.2.7. загубата на еритроцити не се допуска да надвишава 20 ml еритроцитен концентрат на седмица;

2.4.2.8. интервалът между една плазмаферезна процедура и едно вземане на цяла кръв трябва да бъде най-малко 48 h; интервалът между вземане на цяла кръв (или неуспешно връщане на отделените еритроцити при афереза) и последваща аферезна процедура е най-малко два месеца;

2.4.2.9. вземане на тромбоцитни и гранулоцитни концентрати може да се извършва чрез еднократна цитофереза или чрез цитоферезен цикъл; цитоферезният цикъл обхваща две последователни цитоферези при спазване на задължителен интервал между тях не по-малък от 72 h;

2.4.2.10. всеки донор може да бъде включен в три цитоферезни цикъла в течение на една година, като интервалът между два последователни цикъла е минимум два месеца;

2.4.2.11. когато вземането се извършва по метода на апаратната цитофереза, обемът на кръвта, преминала през апарата, не може да надхвърля обема на циркулиращата кръв;

2.4.2.12. интервалът между вземане на цяла кръв и вземане на две единици еритроцитен концентрат не може да бъде по-малък от 3 месеца; интервалът между афереза на 2 единици еритроцитен концентрат и вземане на единица цяла кръв трябва да бъде не по-малък от 6 месеца; общата годишна загуба при вземане на еритроцитен концентрат не трябва да превишава приетия обем за донори на цяла кръв;

2.4.2.13. по преценка на лекар може да се приеме по-кратък интервал за вземане на 2 единици еритроцитен концентрат при автоложна афереза;

2.4.2.14. за рутинно осигуряване на тромбоцитен концентрат чрез афереза лицето не трябва да се подлага на процедурата по-често от веднъж на 2 седмици; в случаи на специфична HLA/HPA цитофереза интервалът може да се редуцира по преценка на лекаря, ръководещ процедурата.

2.4.3. Изисквания при еритроцитофереза на две единици еритроцитен концентрат:

2.4.3.1. донорът трябва да има изчислен кръвен обем над 5 l;

2.4.3.2. хемоглобинът, определен преди вземането, трябва да бъде над 140 g/l или 8,7 mmol/l (минимален хематокрит над 0,42);

2.4.3.3. за безопасността на донора трябва да се внимава хемоглобинът да не спада под 110 g/l;

2.4.3.4. за автоложна афереза на 2 единици еритроцитен концентрат по преценка на лекаря могат да се допуснат по-ниски нива на хемоглобина.
II. Изисквания за диагностика на взета кръв
1. Имунохематологичната диагностика и диагностиката за маркери на трансмисивни инфекции на взетата кръв и кръвни съставки се извършва съгласно Наредба № 18 от 2004 г. за условията и реда за извършване на диагностика, преработване и съхранение на кръв и кръвни съставки и качество на кръвта от внос (Наредба № 18 от 2004 г.).
2. Диагностиката на взетата кръв и кръвни съставки за маркери на трансмисивни инфекции се извършва в специализирани лаборатории на НЦХТ и ЦТХ, ръководени от лекар със специалност (или специализиращ) трансфузионна хематология.
3. Имунохематологичната диагностика на взетата кръв и кръвни съставки се извършва в специализирани имунохематологични лаборатории на НЦХТ и ЦТХ, ръководени от лекар със специалност (или специализиращ) трансфузионна хематология.
4. Отчитането и интерпретацията на резултатите от имунохематологичните изследвания се извършват от лекар с призната специалност по трансфузионна хематология или специализиращ трансфузионна хематология с не по-малко от три години непрекъснат трудов стаж в специализирана имунохематологична лаборатория.
5. Допуска се отчитане на кръвните групи от системата АВО и Rh (D) антиген и от лекар с не по-малко от една година трудов стаж в специализирана имунохематологична лаборатория.
6. Лабораториите водят документация за постоянно обучение на персонала, проверки на уменията на персонала, поддръжка и калибриране на екипировката, контрол над условията за съхранение на материалите за изследване и използваните реагенти.
7. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) За диагностика на дарената кръв се използват само медицински изделия, притежаващи СЕ маркировка в съответствие с изискванията на Директива 98/79/ЕО.
8. Качеството на диагностиката се осигурява чрез следните мерки:

8.1. ежедневни вътрешни качествени контроли, покриващи както реагентите, така и методите; преди допускане на партидите за употреба се извършват контролни изследвания за чувствителност, специфичност, възпроизводимост или други, в зависимост от контролираните реагенти;

8.2. външни контроли за качество, в частност потвърждаване на положителните проби, което се извършва в специализираните лаборатории на НЦХТ;

8.3. периодични вътрешни проверки чрез панели от серуми или тест еритроцити, подготвени спрямо определени стандарти;

8.4. задължително участие поне веднъж годишно във външни проверки на уменията, организирани от специализираните лаборатории на НЦХТ.
9. Специализираните лаборатории участват активно в събиране и анализ на епидемиологични данни за разпространение на трансмисивни инфекции на национално ниво като част от системата за трансфузионен надзор.
III. Изисквания за имунохематологична диагностика на пациенти
1. Имунохематологичната диагностика е съвкупност от изследвания, целящи определяне на кръвногруповата характеристика на кръвта. Тя включва следните дейности:

1.1. определяне на антигените на кръвните клетки и кръвната плазма;

1.2. доказване на антитела, специфично насочени към антигени на кръвните клетки;

1.3. изследване на реакциите между антигените на кръвните клетки и специфичните им антитела.

5.1. имунохематологична диагностика на пациенти се осъществява от лаборант, биолог или лекар, отговарящи на изискванията, посочени в раздел I, т. 3.1, 3.3 и 3.4;

5.2. отчитане и интерпретация на резултати от имунохематологична диагностика се извършват от специалистите, посочени в раздел четвърти, т. II "Изисквания за диагностика на взета кръв".
6. Базова характеристика на местата за упражняване на дейностите, свързани с имунохематологичната диагностика на пациенти:

6.1. местата за извършване на имунохематологична диагностика на пациенти трябва да отговарят на основните санитарно-технически условия, дадени в раздел III, т. I;

6.2. основни изисквания към апаратурата в лабораториите за имунохематологична диагностика:

6.2.1. лабораториите трябва да разполагат с достатъчен брой хладилници и фризери, който да позволява разделното съхранение на пробите за изследване и на тест-реагентите; хладилниците трябва да поддържат температура от +2 до +8 °С, а фризерите -20 °С и по-ниски; те трябва да бъдат снабдени с термометри и температурата да се отчита най-малко два пъти дневно; отчетените температури трябва да се регистрират в предназначени за целта дневници; препоръчително е използването на хладилници, снабдени със записващи термометри и алармена система; независимо от наличието на записващи термометри е необходим втори термометър в хладилника;

6.2.2.термостатите и водните бани трябва да са с възможност за поддържане на температура от 37 до 56 °С; те трябва да бъдат снабдени с термометри и температурата да се отчита най-малко два пъти дневно; отчетените стойности да се отразяват в предназначен за целта дневник; препоръчително е да бъдат снабдени с устройства, които отчитат постоянно температурата и времето на инкубация;

6.2.3. лабораторните центрофуги трябва да са с възможност за задаване на следните режими на центрофугиране:

6.2.3.1. време на центрофугиране - от 15 s до 5 min;

6.2.3.2. обороти - от 1500 rpm до 3000 rpm.

Лабораториите трябва да бъдат снабдени с лабораторни центрофуги за промиване на еритроцити.

6.2.4. имерсионен и/или фазово-контрастен микроскоп;

6.2.5. лабораторната апаратура трябва да позволява редовно хигиенно почистване и дезинфекция;

6.2.6. лабораторията трябва да спазва, проследява и документира параметрите на оборудването, съобразно изискванията за съответната апаратура и указанията на производителя;

6.2.7. лабораторията трябва да създаде условия за профилактика, ремонт и калибриране на апаратурата.

6.3. Основни изисквания към медицински инвентар, консумативи:

6.3.1. достатъчен брой 12-гнездни пластмасови плочки за изследване на кръвни групи АВО и Rh D;

6.3.2. предметни стъкла (или стъклени плочки), шлифовани в единия край;

6.3.3. пастьорови пипети и/или автоматични пипети с обеми 10, 40, 50, 100 и 1000 µl;

6.3.4 наконечници за автоматични пипети за еднократна употреба;

6.3.5. епруветки с размери 12/75 mm (стъклени или от прозрачна пластмаса);

6.3.6. епруветки с размери 16/100 mm (стъклени или от прозрачна пластмаса);

6.3.7. пръчки за разбъркване (стъклени, пластмасови или дървени);

6.3.8. контейнери за влажна камера;

6.3.9. стъклени или пластмасови флакони за накапване на физиологичен разтвор;

6.3.10. пластмасови стативи за епруветки;

6.3.11. лупа;

6.3.12. сигнален часовник;

6.3.13. стерилни херметизирани контейнери с вакуум за вземане на кръвни проби (затворена система за вземане на кръв) с подходящи обеми (3,5 и 7 мл) със или без антикоагулант;

6.3.14. игли за венепункция, съобразени с типа на контейнерите за кръвни проби;

6.3.15. материалът, от който са изработени медицинските изделия, не трябва да влиза в реакция с използваните тест-реагенти или изследвани проби; в случаите, когато те са предназначени за многократна употреба, материалът трябва да позволява хигиенното измиване и дезинфекция;

6.3.16. контейнери за биологичен материал ( за опасни отпадъци);

6.3.17. памук;

6.3.18. бинт;

6.3.19. ръкавици за еднократна употреба;

6.3.20. спирт или дезинфектант за кожа - подходящ за почистване на мястото на венепункция;

6.3.21. миещи препарати и дезинфектанти за ръце;

6.3.22. дезинфектанти за подове, работни повърхности, апаратура и медицински инвентар;

6.3.23. миещите препарати и дезинфектанти трябва да бъдат съобразени с приложението им и не трябва да влизат в реакция с използваните ин витро диагностични медицински изделия и изследваните проби; не трябва да са корозивни, дразнещи и алергизиращи.
7. Кръвните проби, предназначени за имунохематологична диагностика на пациенти, трябва да отговарят на изискванията, посочени в Наредба № 18 от 2004 г.
8. Ин витро диагностичните медицински изделия, предназначени за имунохематологична диагностика на пациенти, трябва да отговарят на изискванията, посочени в Наредба № 18 от 2004 г., чл. 9, приложение № 1.
9. Аналитични принципи за извършване на имунохематологичните изследвания на пациенти:

9.1. определяне на кръвни групи от системата АВО:

9.1.1. кръвни групи от системата АВО на пациенти се определят при всяко постъпване в лечебно заведение в случаите, когато се допуска евентуално кръвопреливане в хода на лечебния процес;

9.1.2. кръвните групи от системата АВО се определят на всички бременни жени при регистриране на бременността (10 - 16 гестационна седмица);

9.1.3. кръвните групи от системата ABO се определят на всички новородени, родени от:

9.1.3.1. Rh (D) отрицателни майки;

9.1.3.2. майки с установени в периода на бременността клинично значими антитела;

9.1.3.3. при установена в периода на бременността АВО кръвногрупова несъвместимост между майката и биологичния баща;

9.1.4. кръвни групи от системата АВО се определят по кръстосан метод, който включва следното:

9.1.4.1. изследване на еритроцитите антигени с един комплект тест-реагенти анти-А, анти-В и анти-А+В или анти-АВ от един източник;

9.1.4.2. изследване на анти-А и анти-В антителата с един комплект тест-еритроцити А1, А2, В и О от един източник;

9.1.4.3. определянето на кръвни групи от системата АВО на новородени и деца до 6-месечна възраст се извършва успоредно само с тест-реагенти анти-А, анти-В и анти-АВ, получени от два източника;

9.1.4.4. при несъвпадение на резултатите от ориентировъчното и окончателното изследване на кръвни групи на антигените от системата АВО не се издава резултат; изисква се нова кръвна проба от пациента.

9.2. Определяне на Rh (D) антиген:

9.2.1. Rh (D) антиген се определя на всички пациенти при постъпване в лечебно заведение в случаите, когато се допуска евентуално кръвопреливане в хода на лечебния процес;

9.2.2. Rh (D) антиген се определя на всички бременни жени при регистриране на бременността (10 - 16 гестационна седмица);

9.2.3. Rh (D) антиген се определят на всички новородени, родени от:

9.2.3.1. Rh (D) отрицателни майки;

9.2.3.2. майки с установени в периода на бременността клинично значими антитела;

9.2.3.3. при установена в периода на бременността АВО кръвногрупова несъвместимост между майката и биологичния баща;

9.2.4. изследването се извършва с анти-Rh (D) тест-реагент:

9.2.4.1. при отрицателен резултат изследването се повтаря с анти-Rh (D) тест-реагент от друг източник;

9.2.4.2. при потвърждаване на отрицателния резултат пациентът се определя като Rh (D) отрицателен.

9.3. Определяне на антигените С,с,Е,е от Rhesus системата и Kell:

9.3.1. определянето на С,с,Е,е-антигени се извършва на пациенти, на които предстоят многократни кръвопреливания, болни с таласемия, хемоглобинози, злокачествени хемопатии, автоимунни хемолитични анемии, деца от женски пол, бременни и жени във фертилна възраст;

9.3.2. изследването се извършва с моноспецифични анти-С, анти-с, анти-Е, анти-е и анти-Kell тест-реагенти.

9.4. Изследване на еритроцитни антигени извън системите АВО, Rh и Kell:

9.4.1. изследването на еритроцитни антигени извън АВО, Rh и Kell-системите се извършва по преценка на лекар, специалист по трансфузионна хематология; най-често това са случаите, когато се налага преливане на кръв и кръвни съставки по антигенна формула;

9.4.2. изследването се извършва с тест-реагенти, специфични за определяните антигени.

9.5. Изследвания за търсене на антиеритроцитни антитела:

9.5.1. изследване за търсене на антиеритроцитни антитела се извършва на всички пациенти, на които предстои кръвопреливане;

9.5.2. изследването включва следните методи:

9.5.2.1. директен антиглобулинов тест с полиспецифичен антиглобулинов серум;

9.5.2.2. индиректен антиглобулинов тест с полиспецифичен антиглобулинов серум;

9.5.2.3. аглутинационен и ензимен тест или други тестове с еквивалентна чувствителност;

9.5.3. при пациенти с предшестващи и предстоящи кръвопреливания изследване за антиеритроцитни антитела се извършва, както следва:

9.5.3.1. предшестващо кръвопреливане, извършено преди:

9.5.3.1.1. от 3 до 14 дни;

9.5.3.1.2. от 14 до 28 дни;

9.5.3.1.3. от 28 дни до 3 месеца;

9.5.3.2. изследване за антиеритроцитни антитела на кръвна проба, взета:

9.5.3.2.1. 24 h преди кръвопреливането;

9.5.3.2.2. 72 h преди кръвопреливането;

9.5.3.2.3. една седмица преди кръвопреливането;

9.5.4. при положителен резултат от изследването се определя специфичността на антиеритроцитните антитела;

9.5.5. кръвопреливане без изследване за антиеритроцитни антитела може да се извърши на пациент, приет по спешност в лечебно заведение;

9.5.6. изследване за антиеритроцитни антитела се извършва на всяка бременна жена при регистриране на бременността (10 - 16 гестационна седмица) и в периода от 28 до 34 гестационна седмица;

9.5.7. изследването включва следните методи:

9.5.7.1. директен антиглобулинов тест с полиспецифичен антиглобулинов серум;

9.5.7.2. индиректен антиглобулинов тест с полиспецифичен антиглобулинов серум;

9.5.7.3. аглутинационен и ензимен тест или други тестове с еквивалентна чувствителност;

9.5.8. при положителен резултат от изследването за антиеритроцитни антитела се предприемат следните допълнителни мерки:

9.5.8.1. определяне специфичността и количеството (титър) на антителата;

9.5.8.2. серумната или плазмена проба с положителен резултат от изследване за антиеритроцитни антитела се съхранява замразена при -20 °С; в процеса на проследяване тя се изследва успоредно с новата проба;

9.5.9. при доказани клинично значими антиеритроцитни антитела проследяването се извършва, както следва:

9.5.9.1. до 28 гестационна седмица - всеки месец;

9.5.9.2. от 28 гестационна седмица до раждането - всеки две седмици;

9.5.10. при АВО кръвногрупова несъвместимост между бременната и биологичния баща се проследява количеството (титър) на анти-А и анти-В антителата; изследването се извършва в периода от 10 до 16 гестационна седмица и от 28 до 36 гестационна седмица; серумната или плазмена проба се съхранява замразена при температура -20 °С; в процеса на проследяване тя се изследва успоредно с новата кръвна проба;

9.5.11. изследване за антиеритроцитни антитела се извършва на всяка Rh (D) отрицателна родилка съгласно т. 9.5.2;

9.5.12. изследване за антиеритроцитни антитела се извършва на всяка родилка с доказани клинично значими антитела по време на бременността съгласно т. 9.5.2; при доказани клинично значими антиеритроцитни антитела се определят специфичността и количеството им (титър);

9.5.13. директен антиглобулинов тест се извършва на всички новородени от Rh(D) отрицателни майки и майки с доказани в периода на бременността клинично значими антитела в срок не по-късно от 72 h след раждането;

9.5.14. определяне специфичността на антиеритроцитните антитела се извършва с панели от тест-еритроцити по метода, с който са открити антителата;

9.5.15. определяне количеството (титър) на антиеритроцитните антитела се извършва в падащи разреждания от изследвания серум (плазма) с тест-еритроцити, притежаващи съответния антиген в хомозиготна форма; изследването се извършва по метода, с който са открити антителата.

9.6. Претрансфузионни тестове за in vitro съвместимост:

9.6.1. всяка единица кръв, предназначена за кръвопреливане, се подбира съобразно АВО и Rh (D) принадлежността на реципиента;

9.6.2. на всяка единица кръв, която ще се прелива, се извършват претрансфузионни тестове за in vitro съвместимост със серум (плазма) от приемателя и еритроцити от единицата кръв;

9.6.3. тестовете за in vitro съвместимост включват:

9.6.3.1. бърз епруветъчен тест с центрофугиране (или аглутинационен тест при стайна температура и 37 °С) и индиректен антиглобулинов тест;

9.6.3.2. други методи с еквивалентна чувствителност;

9.6.4. при наличие на антиеритроцитни антитела в серума или плазмата на реципиента кръвта за преливане не трябва да съдържа еритроцитните антигени, към които са насочени антителата;

9.6.5. тестовете за съвместимост се извършват независимо от отрицателния резултат от изследването за антиеритроцитни антитела на приемателя и предварителния подбор по антигенна формула на кръвта за преливане;

9.6.6. в условия на спешност, когато има опасност за живота на пациента, се допуска претрансфузионните тестове за in vitro съвместимост да включват само следното:

9.6.6.1. подбор на кръвта съобразно АВО и Rh(D) принадлежността на приемателя;

9.6.6.2. бърз епруветъчен тест с центрофугиране;

9.6.6.3. изследването за антиеритроцитни антитела се извършва непосредствено след кръвопреливането с кръвна проба, взета от реципиента преди кръвопреливането.
10. Контрол на качеството:

10.1. С цел осигуряване на достоверност и надеждност на получените резултати всяка лаборатория за имунохематологична диагностика трябва да има разработена система за осигуряване на качеството. Контролът на качеството на серологичните техники се основава на:

10.1.1. система за вътрешен контрол на качеството;

10.1.2. участие в системи за външна оценка на качеството.

10.2. Система за вътрешен контрол на качеството.

Системата за вътрешен контрол на качеството валидира резултатите чрез мониториране на критичните стъпки от диагностичния процес. Вътрешният контрол на качеството се осъществява от самата лаборатория. Резултатите от този контрол се документират и периодично се проверяват и анализират от ръководителя на лабораторията.

10.2.1. контрол на качеството на апаратурата - извършва се постоянно и включва:

10.2.1.1. контрол на температурата на хладилници, фризери, термостати и водни бани;

10.2.1.2. контрол на параметрите на центрофугите;

10.2.1.3. контрол на оптичната система на микроскопите;

10.2.1.4. контрол на параметрите на автоматизираните системи за имунохематологична диагностика съгласно указанията на производителя;

10.2.1.5. документирано почистване на апаратурата;

10.2.1.6. документирано калибриране на параметрите на апаратурата;

10.2.2. контрол на качествата на реагентите:

10.2.2.1. контролът на реагентите трябва да установи всички отклонения от установените минимални изисквания за качество;

10.2.2.2. използваните методи за контрол трябва да съответстват на посочените от производителя на реагента методи;

10.2.2.3. за реагентите, които се приготвят на място, трябва да бъдат изготвени точни рецептури и ясно описани производствени процедури;

10.2.2.4. ежедневен контрол на тест-реагентите преди започване на диагностичния процес;

10.2.3. контрол на методите:

10.2.3.1. изработване на писмени стандартни работни протоколи за всички дейности в лабораторията;

10.2.3.2. включване на контроли в сериите изследвания; броят на контролите зависи от броя извършени изследвания, но не трябва да бъде по-малко от една на ден за всеки използван метод;

10.2.3.3. всяка промяна в метода на изследване трябва да бъде валидирана преди въвеждането й в диагностичния процес;

10.2.4. документация;

10.2.5. обучение на персонала;

10.2.6. анализ на грешките и предприемане на мерки за отстраняването им.

10.3. Система за външна оценка на качеството - всяка лаборатория задължително участва в система за външна оценка на качеството съгласно раздел IV, т. II.

1.1. Всяка единица кръв и кръвни съставки, използвани за клинично приложение, трябва да отговарят на изискванията на Наредба № 18 от 2004 г. за условията и реда за извършване на диагностика, преработване и съхранение на кръв и кръвни съставки и качество на кръвта от внос (ДВ, бр. 58 от 2004 г.).

1.2. Целта на клиничното приложение на кръвта и кръвните съставки е да се постигне:

1.2.1. поддръжка на транспорта на кислорода и въглеродния двуокис;

1.2.2. коригиране на хемостазата.

1.3. Преливане на кръв и кръвни съставки се назначава от правоспособен лекар, който определя и вписва в медицинската документация вида, количеството и начина на прилагането им.

1.4. Преливането на кръв и кръвни съставки се извършва под контрола на правоспособен лекар. Преливане на кръв или кръвни съставки се извършва при спазване правата на пациента и след получаване на писмено информирано съгласие от него, за което му се предоставя на достъпен език информация за:

1.4.1. причините за преливане на кръв или кръвни съставки;

1.4.2. целта на преливането и очаквания резултат;

1.4.3. възможните нежелани реакции и потенциалните рискове, свързани с преливането на кръв или кръвни съставки;

1.4.4. съществуващите алтернативи на трансфузионната терапия и рисковете, произтичащи от тях.

1.5. Когато пациентът е недееспособен, информираното съгласие дава неговият законен представител или попечител.

1.6. Преливане на кръв или кръвни съставки без получаване на информирано съгласие може да бъде извършено, когато е застрашен животът на пациента и:

1.6.1. физическото или психичното му състояние не позволява получаване на информирано съгласие;

1.6.2. пациентът е недееспособен и не е възможно своевременно получаване на съгласие от законния му представител или попечител.

1.7. Решението и мотивите по т. 1.6 се отразяват в медицинската документация на пациента от лекаря, назначил преливането.

1.8. Пациентът, съответно законният му представител или попечител, може да откаже преливане на кръв или кръвни съставки по всяко време на лечението.

1.9. Отказът по т. 1.8 се удостоверява с подписи на лицето и на лекуващия лекар или на лекуващия лекар и на свидетел, ако лицето откаже да се подпише.

1.10. Забранява се преливане на недиагностицирани кръв и кръвни съставки и на кръв и кръвни съставки с изтекъл срок на годност.

1.11. Забранява се разпространението на данни, позволяващи идентифициране на реципиента.

1.12. Забранява се към кръвта или кръвните съставки да се добавят други лекарствени средства освен физиологичен разтвор до 100 ml.
2. Подготовка за преливане на кръв и кръвни съставки:

2.1. На болни, на които предстои кръвопреливане, лекарят:

2.1.1. информира пациента за необходимостта и ползата от преливане на кръв или кръвен компонент (еритроцитен концентрат), както и за евентуалните усложнения, които биха могли да настъпят;

2.1.2. получава писмено информирано съгласие от пациента;

2.1.3. снема анамнеза за приложението на кръв и кръвни продукти в миналото, за евентуални нежелани реакции и усложнения, свързани с тях, а при жени - и за усложнения на предхождащи бременности; регистрира данните в болничната документация (ИЗ), както и във фиша за имунохематологично изследване (приложение № 13 от Наредба № 29 от 2004 г.);

2.1.4. контролира вземането на 5 - 10 ml венозна кръв от пациента в подходящ контейнер;

2.1.5. контролира в присъствието на пациента поставянето на етикет на кръвната проба, на който се отбелязват трите имена, ЕГН, номерът на болничната документация (ИЗ);

2.1.6. определя кръвната група (АВО) на пациента в негово присъствие посредством тест-реагенти анти-А, анти-В и анти-А,В и попълва фиш за имунохематологично изследване съгласно приложение № 13 от Наредба № 29 от 2004 г.;

2.1.7. изпраща кръвната проба и попълнения фиш в лаборатория за имунохематологични изследвания за потвърждаване на кръвната група;

2.1.8. прикрепя фиша с резултатите от имунохематологичното изследване, получен от имунохематологичната лаборатория в ИЗ;

2.1.9. при несъответствие между резултатите от изследванията на кръвната група на пациента, извършени от лекуващия лекар и от имунохематологичната лаборатория, лекуващият лекар е длъжен отново да вземе кръв от пациента и да повтори цялата процедура;

2.1.10. искания за кръв и кръвни съставки се попълват само от лекар в три екземпляра съгласно приложение № 15 на Наредба № 29 от 2004 г.

3.1. идентифицира реципиента по болничната документация;

3.2. сравнява името на пациента с името, изписано на фиша за имунохематологично изследване (приложение № 15 на Наредба № 29 от 2004 г.) и ИЗ;

3.3. сравнява кръвната група на пациента с кръвната група на всяка единица;

3.4. проверява срока на годност на всяка единица кръв и кръвни съставки;

3.5. прави оглед на единиците кръв и/или еритроцитен концентрат за наличие на коагулуми, хемолиза, необичаен цвят (белег на бактериално замърсяване);

3.6. оглежда единиците тромбоцитен концентрат за наличност на агрегати и за т.н. "swirling" (водовъртежен) феномен;

3.7. след размразяването на единиците прясно замразена плазма при температура 37 °С оглежда единиците плазма за промяна в цвета, наличност на коагулуми;

3.8. при несъвпадение на някои от данните връща кръвния продукт на трансфузионното звено, което го е доставило;

3.9. определя кръвната група на пациента и кръвната група на кръвта (еритроцитния концентрат) за преливане с тест-реагенти анти-А, анти-В, анти-А, В;

3.10. (изм. - ДВ, бр. 37 от 2007 г.) прави проба за съвместимост и нанася резултата в ИЗ:

3.10.1. при преливане на цяла кръв или еритроцитен концентрат пробата за съвместимост се прави със серум (плазма) от пациента и кръв от сака;

3.10.2. при преливане на прясно замразена плазма или тромбоцитен концентрат пробата за съвместимост се извършва с еритроцити (кръв) от пациента и плазма от сака.

3.11. контролира единиците кръв и/или еритроцитен концентрат да се затоплят до 37 °С, в термостат или регулируема водна баня.

4.1. кръвта и кръвните съставки се преливат чрез венозна трансфузия посредством стандартна система за кръвопреливане (големина на порите на филтъра 170 - 200 µm);

4.2. при започване на трансфузията се извършва биологична проба за съвместимост чрез струйно преливане на 40 ml от кръвния продукт (за деца между 2 и 10 ml), след което скоростта на преливането се регулира на 10 - 15 капки кръвен продукт в минута в продължение на 5 - 10 min; при липса на обективни и субективни прояви на нежелани реакции преливането продължава със скорост около 4 ml/min (ако няма ограничения от страна на сърдечно-съдовата система), като една единица кръв или еритроцитен концентрат се преливат за около 1 - 2 h;

4.3. при преливане на повече от една единица кръв (еритроцитен концентрат) биологична проба се извършва с всяка единица кръвен продукт.

5.1. удостоверява дали са настъпили промени в общото състояние на болния, кръвното налягане, пулса, телесната температура и цвета на урината; при промяна в цвета на урината изпраща проба от нея в лаборатория за изследване за наличност на свободен хемоглобин;

5.2. попълва трансфузионен лист за преливане на кръв и кръвни съставки (приложение № 16 от Наредба № 29 от 2004 г.);

5.3. следи серумът на болния, взет преди кръвопреливането, и сакът с останалото количество кръвен продукт в него да се съхраняват при температура 4 - 8 °С в продължение на 24 h за диагностика на евентуална следкръвопреливна реакция.

6.1. прекратява незабавно преливането на кръвния продукт;

6.2. взема специфични мерки за овладяване на реакцията или усложнението съобразно неговия вид;

6.3. изпраща сака с кръвния продукт за микробиологично изследване;

6.4. изпраща проби кръв, взети от реципиента преди и след преливането на кръвния продукт, както и проба от кръвния продукт от сака за имунохематологично изследване;

6.5. когато пробите не могат да се изпратят веднага за изследване, се съхраняват до 72 h при температура между 4 - 8 °С;

6.6. нанася настъпилите реакции и усложнения в Трансфузионен лист за преливане на кръв и кръвни съставки (приложение № 16 от Наредба № 29 от 2004 г.);

6.7. съобщава незабавно чрез приложение № 18 от Наредба № 29 от 2004 г. на:

6.7.1. лечебното заведение, от което е получена кръвта и/или кръвната съставка;

6.7.2. комисиите за контрол върху качеството, безопасността и рационалната употреба на кръвта и кръвните съставки.

Трансфузионната терапия се осъществява с кръв и кръвни съставки според естеството на заболяването, което трябва да се лекува, и много рядко с цяла кръв.

7.1. Клинично приложение на цяла кръв

7.1.1. Индикации (показания)

7.1.1.1. масивна външна хеморагия с хиповолемия при тежка травма или операция;

7.1.1.2. екссангвинотрансфузия.

7.1.2. Контраиндикации (противопоказания)

7.1.2.1. всички заболявания, които може да се третират с кръвни компоненти;

7.1.2.2. нормоволемични анемични състояния;

7.1.2.3. алоимунизация спрямо левкоцитни или тромбоцитни антигени;

7.1.2.4. алоимунизация спрямо някои плазмени протеини.

7.2. Клинично приложение на еритроцитни концентрати

Еритроцитни концентрати се прилагат за подобряване на транспорта на кислород от белите дробове до тъканите и на въглероден двуокис от тъканите до белите дробове.

7.2.1. Стандартни еритроцитни концентрати

7.2.1.1. Индикации

7.2.1.1.1. остър кръвоизлив при лица с нормални кръвни показатели;

7.2.1.1.2. хронично анемично състояние;

7.2.1.1.3. оперативна интервенция при лице с хронично анемично състояние.

7.2.1.2. Контраиндикации

7.2.1.2.1. хронично анемично състояние, подлежащо на лекарствено лечение (железни препарати, витамин В12, фолиева киселина, еритропоетин);

7.2.1.2.2. алоимунизация към левкоцитни или тромбоцитни антигени и фебрилни нехемолитични реакции;

7.2.1.2.3. имунизация към плазмени протеини и наличност на тежки алергични реакции;

7.2.1.2.4. имунокомпрометирани пациенти и такива, подлежащи на трансплантация на органи, тъкани или клетки;

7.2.1.2.5. пароксизмална нощна хемоглобинурия.

7.2.2. Еритроцитни концентрати с отстранена левкоцитна пелена. Чрез тази процедура се отстраняват по-голямата част от левкоцитите и тромбоцитите от еритроцитния концентрат.
7.2.2.1. Индикации

7.2.2.1.1. същите както при стандартните еритроцитни концентрати;

7.2.2.1.2. при пациенти с фебрилни нехемолитични реакции.

7.2.2.2. Контраиндикации - същите както при стандартните еритроцитни концентрати

7.2.3. Обезлевкоцитени еритроцитни концентрати. Чрез ползването на обезлевкоцитяващи филтри се отстраняват практически почти изцяло левкоцитите от еритроцитния концентрат.

7.2.3.1. Индикации

7.2.3.1.1. същите както при стандартните еритроцитни концентрати;

7.2.3.1.2. при пациенти, при които трябва да се избягва алоимунизация спрямо HLA-антигени (например хронични реципиенти на еритроцитни концентрати, като болни с таласемия, апластична анемия, левкемия, имунокомпрометирани пациенти, както и такива, подлежащи на трансплантация на стволови хемопоетични клетки);

7.2.3.1.3. при пациенти с доказана алоимунизация спрямо HLA-антигени и с фебрилни нехемолитични реакции;

7.2.3.1.4. при пациенти, при които трябва да се прилагат еритроцитни концентрати с отрицателни резултати за цитомегаловирус.

7.2.3.2. Контраиндикации - същите както при стандартните еритроцитни концентрати.

7.2.4. Еритроцитни концентрати с адитивен (допълнителен) разтвор. Чрез добавяне на допълнителен кръвоконсервиращ разтвор се намалява съдържанието на плазма в еритроцитния концентрат.

7.2.4.1. Индикации - същите както при стандартните еритроцитни концентрати.

7.2.4.2. Контраиндикации - същите както при стандартните еритроцитни концентрати.

7.2.5. Промити еритроцитни концентрати. С промивните процедури се отстраняват плазмените протеини и голяма част от левкоцитите.

7.2.5.1. Индикации

7.2.5.1.1. при пациенти с доказани антитела спрямо плазмени протеини най-вече срещу имуноглобулини от клас А (IgA) и тежки алергични реакции;

7.2.5.1.2. пароксизмална нощна хемоглобинурия (отстраняване на комплемента);

7.2.5.1.3. еритроцитни концентрати от кръвна група 0 при интраутеринни трансфузии.

7.2.5.2. Контраиндикации - същите както при стандартните еритроцитни концентрати.

7.2.6. Замразени еритроцитни концентрати.

Чрез замразяване еритроцитните концентрати могат да се съхраняват в продължение на над 10 години.

7.2.6.1. Индикации - прилагат се за корекция на анемични състояния при:

7.2.6.1.1. лица с редки кръвни групи;

7.2.6.1.2. лица с алоимунизация спрямо множество еритроцитни антигени;

7.2.6.1.3. при липса на СМV-отрицателни еритроцитни концентрати или съвместими обезлевкоцитени еритроцитни концентрати.

Замразени еритроцитни концентрати, съхранявани най-малко 6 месеца, може да се използват за имунизация спрямо еритроцитни антигени след повторно тестуване на донора за трансмисивни инфекции и доказани отрицателни резултати.

7.2.6.2. Контраиндикации - както при стандартните еритроцитни концентрати

7.2.7. Облъчени еритроцитни концентрати

Чрез облъчването на еритроцитните концентрати се премахва възможността за прихващане (engraftment) на Т-лимфоцитите при имунокомпрометирани пациенти.

7.2.7.1. Индикации

7.2.7.1.1. трансплантация на стволови хемопоетични клетки;

7.2.7.1.2. синдром на тежък имунен дефицит;

7.2.7.1.3. пациенти с имуносупресивна терапия (левкемии, лимфоми, карциноми);

7.2.7.1.4. интраутеринни трансфузии;

7.2.7.1.5. недоносени новородени деца;

7.2.7.1.6. трансфузии от близки родственици.

7.2.7.2. Контраиндикации - както при стандартните еритроцитни концентрати.

7.3. Критерии за приложение и дозировка на еритроцитните концентрати

7.3.1. Праговите концентрации на хемоглобина, които налагат преливане на еритроцитни концентрати, са:

7.3.1.1. при млади здрави лица - 60 - 70 g/l

7.3.1.2. при млади лица с други неусложнени заболявания (например диабет) - 70 - 80 g/l

7.3.1.3. при възрастни здрави лица (над 65 г.) - 90 g/l

7.3.1.4. при пациенти със сърдечни заболявания, с повишена кислородна консумация (например септицемия) - 100 g/l

7.3.2. Дозировка

7.3.2.1. при остри кръвоизливи - съобразно степента на кръвоизлива;

7.3.2.2. при хронично анемично състояние - според степента на анемията и клиничните прояви, най-често по 1 Е еритроцитен концентрат дневно.

7.3.3. Подбор на еритроцитните концентрати

7.3.3.1. еритроцитните концентрати се подбират по кръвната група на реципиента съобразно АВО и Rh-антигенните системи;

7.3.3.2. при специални случаи (таласемии, хронични реципиенти, подлежащи на трансплантация на стволови хемопоетични клетки) еритроцитните концентрати може да се подбират по фенотип и по други еритроцитни антигенни системи.

7.4. Оценка на резултатите от приложението на еритроцитните концентрати

7.4.1. подобряване на белезите на анемичния синдром;

7.4.2. повишение на концентрацията на хемоглобина.
8. Клинично приложение на тромбоцитни концентрати

Тромбоцитни концентрати се прилагат при нарушения на хемостазата поради намален брой на тромбоцитите или нарушения на техните функции. Прилагат се както за лечение, така и за профилактика на кръвоизливи.

Тромбоцитни концентрати се прилагат за лечение на кръвоизливи при пациенти с тежка тромбоцитопения (под 10 - 20 x 109/l) или при нарушения на тромбоцитните функции и нормален брой на тромбоцитите.

Тромбоцитни концентрати се прилагат за профилактика на кръвоизливи при пациенти с тежки тромбоцитопении или нарушени тромбоцитни функции и оперативни интервенции или инвазивни процедури или при краткотрайни тежки хипопродуктивни тромбоцитопении (под 5 - 10 x 109/l) (левкемии, трансплантация на клетки, тъкани и органи).

8.1. Стандартни тромбоцитни концентрати

8.1.1. Индикации

8.1.1.1. тромбоцитопении поради нарушена продукция на тромбоцитите;

8.1.1.2. тромбоцитопении при хиперспленизъм;

8.1.1.3. тромбоцитопении при синдром на дисеминирана интравазална коагулация;

8.1.1.4. тромбоцитопении при масивни трансфузии и кардиопулмонален байпас;

8.1.1.5. неонатална алоимунна пурпура (от съвместим донор или от майката);

8.1.1.6. автоимунна тромбоцитопенична пурпура (при животозаплашващи кръвоизливи);

8.1.1.7. заболявания с нарушения на тромбоцитните функции.

8.1.2. Контраиндикации

8.1.2.1. тромботично тромбоцитопенична пурпура;

8.1.2.2. следтрансфузионна пурпура;

8.1.2.3. хепарин-индуцирана тромбоцитопения.

8.2. Тромбоцитни концентрати, получени чрез аферезна техника (от единичен дарител)

8.2.1. Индикации

8.2.1.1. тромбоцитопенични състояния при алоимунизирани пациенти;

8.2.1.2. тромбоцитопении при пациенти с имунен дефицит.

8.3. Олъчени тромбоцитни концентрати

8.3.1. Индикации

8.3.1.1. тромбоцитопении при болни с компрометиран имунитет;

8.3.1.2. при трансплантация на стволови хемопоетични клетки;

8.3.1.3. при пациенти с миелоаблативна терапия;

8.3.1.4. новородени с масивни трансфузии;

8.3.1.5. недоносени новородени деца;

8.3.1.6. при родствени донори.

8.4. Промити тромбоцитни концентрати

8.4.1. Индикации - при пациенти с доказани антитела спрямо плазмени протеини (анти IgA-антитела при болни с дефицит на IgA-имуноглобулини).

8.5. Обезлевкоцитени тромбоцитни концентрати

8.5.1. Индикации

8.5.1.1. при пациенти с фебрилни нехемолитични реакции;

8.5.1.2. за предпазване от алоимунизация при пациенти, подлежащи на трансплантация на органи и клетки, или хронични реципиенти на кръвни продукти.

8.6. Замразени тромбоцитни концентрати

8.6.1. Индикации

8.6.1.1. приложение на съвместими по HLA и HPA тромбоцитни концентрати, когато липсва съвместим донор за получаване на пресни тромбоцитни концентрати;

8.6.1.2. автоложни тромбоцитни концентрати.

8.7. Дозировка на тромбоцитните концентрати

8.7.1. За лечение на кръвоизливи - по 1 единица тромбоцитен концентрат на всеки 5 - 10 kg телесна маса според вида на тромбоцитопенията и тежестта на кръвоизлива.

8.7.2. За профилактика на кръвоизливи - по 1 единица тромбоцитен концентрат на 10 kg телесна маса през ден.

8.7.3. Ориентировъчни показатели:

8.7.3.1. Профилактично приложение

8.7.3.1.1. прагов брой(*) на тромбоцитите - под 10 x 109/l

8.7.3.1.2. прицелен брой (**) на тромбоцитите - над 25 x 109/l

8.7.3.1.3. прицелен брой на тромбоцитите при операции - над 50 - 80 x 109/l

8.7.3.1.4. количество прелети тромбоцити - над 4 x 1011

8.7.3.2.Терапевтично приложение

8.7.3.2.1. прагов брой на тромбоцитите - индивидуален

8.7.3.2.2. прицелен брой на тромбоцитите - над 40 x 109/l

8.7.3.2.3. количество прелети тромбоцити - над 6 x 1011

Забележка.

(*) прагов брой - брой на тромбоцитите на реципиента, при който се налага прилагане на тромбоцитни концентрати.

(**) прицелен брой - брой на тромбоцитите, който трябва да се постигне в циркулацията на реципиента след прилагане на тромбоцитни концентрати.

8.8. Подбор на тромбоцитните концентрати

8.8.1. При пациенти без алоимунизация към HLA или HPA-антигени

8.8.1.1. подбират се съвместими по АВО-антигенна система тромбоцитни концентрати;

8.8.1.2. избягва се приложение на тромбоцитни концентрати, получени от Rh-положителни донори на Rh-отрицателни реципиенти, особено на деца и жени във фертилна възраст!

8.8.2. При пациенти с алоимунизация към HLA- антигени

8.8.2.1. подбират се максимално съвместими по HLA и АВО тромбоцитни концентрати, най-добре от един дарител, получени чрез афереза;

8.8.2.2. при липса на съвместими по HLA и АВО тромбоцитни концентрати може да се прилагат такива, които не са съвместими по АВО;

8.8.2.3. при доказана специфичност на антителата по HLA или HPA антигенни системи се подбират съвместими по съответните антигени тромбоцитни концентрати.

8.8.3. При неонатална алоимунна пурпура се прилагат тромбоцитни концентрати, получени от майката, като се отстранява плазмата и се добавя плазма от кръвна група АВ или подходящ електролитен разтвор

8.9. Оценка на резултатите от приложението на тромбоцитни концентрати

8.9.1. при тромбоцитопении

8.9.1.1. по клинични белези;

8.9.1.2. по коригираното повишение на броя на тромбоцитите

Минимални желателни стойности на коригираното повишение на тромбоцитите

- 1 h след преливане на тромбоцитните концентрати - над 5 - 7,5 x 109/l;

- 24 h след преливане на тромбоцитните концентрати - над 5 x 109/l;

8.9.2. при нарушения на тромбоцитните функции:

- по клинични белези;

- по корекция на удълженото време на кървене.
9. Клинично приложение на гранулоцитни концентрати

Гранулоцитните концентрати представляват суспенсия на гранулоцити в плазма, получени чрез афереза. Използва се възможността за фагоцитозата на микроорганизми и гъбички от гранулоцитите.

9.1. Индикации - ограничени

9.1.1. пациенти с тежка неутропения (под 0,5 x 109/l) с доказан сепсис и нереагиращи на адекватна антибиотична терапия и гранулоцитен колониистимулиращ фактор;

9.1.2. неонатален сепсис с релативна неутропения (под 3 x 109/l).

9.2. Контраиндикации - краткотрайни неутропенични състояния без инфекция или с инфекция, поддаваща се на антибиотична терапия

9.3. Подбор на дарителите за гранулоцитни концентрати

9.3.1. съвместимост с реципиента по антигенните системи АВО и Rh (поради примес на еритроцити);

9.3.2. при алоимунизирани реципиенти съвместимост по HLA-антигените;

9.3.3. при реципиенти с компрометиран имунитет се прилагат олъчени гранулоцитни концентрати;

9.3.4. при реципиенти, които са СМV-отрицателни, и при новородени деца е препоръчително гранулоцитните концентрати да са от СМV-отрицателни донори.

9.4. Дозировка на гранулоцитните концентрати

9.4.1. за възрастни пациенти - над 2 x 1010 гранулоцити на ден;

9.4.2. за новородени деца - по 0,1 x 1010/kg телесна маса на ден.

9.5. Оценка на резултатите от приложението на гранулоцитните концентрати - степен на повишение на броя на гранулоцитите в кръвта на реципиента.
10. Клинично приложение на плазма

От различните възможни видове плазма най-често за клинично приложение се прилага прясно замразена плазма.

10.1. Индикации

10.1.1. коагулопатии, за лечението на които няма плазмени препарати (дефицит на коагулационните фактори II, ХI, ХIII);

10.1.2. тромботично тромбоцитопенична пурпура;

10.1.3. синдром на дисеминирана интравазална коагулация;

10.1.4. масивни кръвопреливания и дилуционна коагулопатия;

10.1.5. тежки чернодробни заболявания с нарушени протеинсинтезиращи функции;

10.1.6. предозиране на антивитамин К-антикоагуланти;

10.1.7. дефицит на антитромбин III или плазминоген;

10.1.8. дефицит на С1 инхибитор;

10.1.9. екссангвинотрансфузии.

10.2. Контраиндикации

10.2.1. коагулопатии, за лечението на които има плазмени препарати;

10.2.2. обемно заместване;

10.2.3. парентерално хранене;

10.2.4. заместване на имуноглобулини;

10.2.5. при алоимунизация към плазмени протеини.

10.3. Подбор на прясно замразената плазма

10.3.1. тъй като плазмата съдържа естествените кръвногрупови антитела, се подбира съобразно кръвната група на реципиента;

10.3.2. при липса на изогрупова плазма се допуска и приложение на плазма от друга кръвна група, както е посочено на таблица № 1.

	Таблица № 1
Приложение на прясно замразена плазма
Кръвна група на реципиента		Кръвна група на плазмата
А		А, АВ
В		В, АВ
0		0, А, В, АВ
АВ		АВ

10.4. Дозировка

10.4.1. стандартна доза - 5 - 10 ml/kg телесна маса;

10.4.2. при тромботично-тромбоцитопенична пурпура - 30 ml/kg телесна маса (риск от хиперволемия!).

10.5. Оценка на резултатите от клиничното приложение на прясно замразената плазма

10.5.1. при коагулационни нарушения - клинични белези (овладяване на кръвоизливите) и определяне концентрацията на съответните коагулационни фактори в плазмата на реципиента;

10.5.2. при тромботично-тромбоцитопенична пурпура - нарастване броя на тромбоцитите, намаляване концентрацията на лактатдехидрогеназата.

11.1. хемолитични следкръвопреливни реакции

11.1.1. ранни хемолитични следкръвопреливни реакции

Дължат се на интравазално и по-рядко на екстравазално разрушаване на еритроцитите при несъвместимо кръвопреливане най-често по АВО- антигенната система.

11.1.1.1. Клинични прояви:

11.1.1.1.1. повишение на температурата със или без втрисане;

11.1.1.1.2. болки в кръста и на мястото на кръвопреливането;

11.1.1.1.3. стягане в гръдния кош;

11.1.1.1.4. главоболие, гадене, повръщане, диария;

11.1.1.1.5. шок с хипотензия;

11.1.1.1.6. остра бъбречна недостатъчност;

11.1.1.1.7. ДИК-синдром;

11.1.1.1.8. хемоглобинемия, хемоглобинурия.

11.1.1.2. Терапевтично поведение:

11.1.1.2.1. преустановяване на кръвопреливането;

11.1.1.2.2. вземане проби кръв от реципиента за доказване на хемолизата и за имунохематологична диагностика;

11.1.1.2.3. включване на солеви инфузионни разтвори;

11.1.1.2.4. противошокова терапия;

11.1.1.2.5. корекция на хемостазата;

11.1.1.2.6. обменно кръвопреливане.

11.2. Нехемолитични следкръвопреливни реакции:

11.2.1. анафилактични следтрансфузионни реакции.

Причиняват се от наличността на анти IgA антитела при лица с вроден дефицит на имуноглобулини от клас IgA.

11.2.1.1. Клинични прояви: гадене, повръщане, коремни спазми, диария, транзиторна хипертенсия, последвана от хипотенсия, втрисане без повишение на температурата, зачервяване на кожата, шоково състояние.

11.2.1.2. Диагноза: доказване на дефицит на IgA и на наличност на специфични анти IgA антитела.

11.2.1.3. Терапевтично поведение:

11.2.1.3.1. преустановяване на преливането на кръвния продукт;

11.2.1.3.2. приложение на епинефрин;

11.2.1.3.3. противошокови мерки.

11.2.2. Алергични следтрансфузионни реакции.

Причиняват се от наличност на антитела към преливането на някакъв алерген.

11.2.2.1. Клинични прояви: уртикария, сърбеж, безпокойство, гадене, диспнея, хипотенсия, едем на глотиса.

11.2.2.2. Терапевтично поведение:

11.2.2.2.1. при леки случаи приложение на антихистаминни препарати;

11.2.2.2.2. при тежки случаи мерки както при анафилактичните реакции - епинефрин, противошокови мерки.

11.2.3. Фебрилни нехемолитични реакции

Причиняват се от наличност на антилевкоцитни антитела в реципиента и наличност на съответни антигени в преливания кръвен продукт.

11.2.3.1.Клинични прояви: повишение на температурата със или без втрисане и без данни за хемолиза, в по-тежките случаи главоболие, гадене, повръщане, тахикардия.

11.2.3.2.Терапевтично поведение:

11.2.3.2.1. прекъсване на кръвопреливането;

11.2.3.2.2. антипиретици.

11.3. Хиперволемия

Причинява се от преливане на големи обеми кръвни продукти с голяма скорост.

11.3.1.Клинични прояви: прояви на конгестивна сърдечна недостатъчност.

11.3.2.Терапевтично поведение:

11.3.3. прекъсване на приложението на кръвния продукт;

11.3.4. терапия на сърдечната недостатъчност.

11.4. Цитратна интоксикация и електролитен дисбаланс.

Причиняват се от преливане на големи обеми кръвни продукти.

11.4.1. Клинични прояви: хипокалцемия, хиперкалиемия, метаболитна ацидоза.

11.4.2. Терапевтично поведение: калциев хлорид, корекция на хиперкалиемията и корекция на ацидозата.

11.5. Преливане на бактериално замърсени кръвни продукти

Малки количества бактерии, попаднали в кръвните продукти, могат да се развият и размножат.

11.5.1. Клинични прояви: повишена температура, втрисане, гадене и повръщане, диспнея, хипотенсия до шоково състояние, ДИК синдром, остра бъбречна недостатъчност.

11.5.2. Терапевтично поведение:

11.5.2.1. прекъсване на приложението на кръвния продукт;

11.5.2.2. противошокова терапия;

11.5.2.3. венозно приложение на широкоспектърни антибиотици;

11.5.2.4. терапия на ДИК синдрома.
12. Алтернативи на трансфузионната терапия с кръвни съставки

12.1. Автоложни хемотрансфузии.

12.2. Медикаментозно лечение: когато има възможност за медикаментозно повлияване на болестния процес, то се предпочита пред трансфузионната терапия с кръв или кръвни съставки.

12.2.1. Алтернативи на терапия с еритроцитни концентрати:

12.2.1.1. фармакологично повлияване на анемията - лекарства, съдържащи желязо, В12, фолиева киселина или еритропоетин;

12.2.1.2. овладяване на кръвоизливи - с хирургически методи или хемостазни медикаменти.

12.2.2. Алтернативи на терапия с тромбоцитни концентрати - лекарства за повлияване на хемостазата.

12.2.3. Алтернативи на терапия с гранулоцитни концентрати:

12.2.3.1. растежни фактори;

12.2.3.2. антибиотици.

12.2.4. Алтернативи на терапия с плазма:

12.2.4.1. плазмени продукти;

12.2.4.2. хемостазни медикаменти.
13. Терапевтична хемафереза

Терапевтичната хемафереза е метод, чрез който се отстранява от циркулацията определен кръвен компонент (клетъчен или плазмен), който е причина за съответното заболяване. Отстраняването на клетки се означава като цитафереза, а отстраняването на плазма - плазмафереза.

13.1. Терапевтична цитафереза:

13.1.1. терапевтична левкоцитофереза (левкафереза)

Индикации:

13.1.1.1. левкемия с хиперлевкоцитен синдром;

13.1.1.2. ревматоиден артрит.

13.1.2. Терапевтична тромбоцитофереза

13.1.2.1. Тромбоцитемия с изразена клинична симптоматика.

13.1.3. Терапевтична еритроцитофереза:

13.1.3.1. сърповидноклетъчна анемия с клинична симптоматика;

13.1.3.2. малария с хиперпаразитемия.

13.2. Терапевтична плазмафереза:

13.2.1. автоимунни заболявания - отстраняване на автоложни антитела;

13.2.2. хематологични заболявания;

13.2.3. метаболитни заболявания;

13.2.4. неврологични заболявания;

13.2.5. бъбречни заболявания.

Терапевтичната хемафереза се извършва с помощта на клетъчни сепаратори, като процедурата е различна според вида на апарата и кръвния компонент, който трябва да се отдели.