ИМЕ ПО ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ
│ Name as per ID
ДЪРЖАВА/ COUNTRY
ИМЕ│ First name ПРЕЗИМЕ │Middle name ФАМИЛИЯ │ Last name
ЕГН, ЛНЧ ИЛИ ДАТА НА РАЖДАНЕ ДЪРЖАВА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ:
ГРАД/PLACE OF BIRTH
Personal ID Number or date of birth Country and place of Birth:
ГРАЖДАНСТВО │Citizenship ДРУГО ГРАЖДАНСТВО ДА НЕ АКО „ДА“, ПОСОЧЕТЕ ДЪРЖАВАТА:
…………………………………………………… Other Citizenship: ☐ │Yes ☐ │No If “YES”, please indicate the country: ………………………………………….
ДЪРЖАВА│Country
ПРЕБИВАВАНЕ В ЕС ИЛИ ТРЕТА ДЪРЖАВА ☐ ДА ☐ НЕ АКО „ДА“, ПОСОЧЕТЕ ДЪРЖАВАТА:
Residential Status in EU or Third Country │Yes │No If “YES”, please indicate the country:
ВРЪЗКА С ПРЕДСТАВЛЯВАЩОТО ЛИЦЕ │ Representative Person Contact Details:
М ОБИЛЕН ТЕЛЕФОН│Mobile (cell) number: ИМЕЙЛ│Е-mail:
……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..
АДРЕС ПО МЕСТОЖИТЕЛСТВО │Residential address
|
НАСТОЯЩ АДРЕС│ Current Address
|
☐ ПОСОЧЕНИЯТ ПО-ДОЛУ АДРЕС Е АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ В БЪЛГАРИЯ
│The indicated address below is the Correspondence address in BG
|
ПОСОЧЕНИЯТ ПО-ДОЛУ АДРЕС E: │The indicated address below is:
☐ СЪЩИЯТ КАТО ТОЗИ ПО МЕСТОЖИТЕЛСТВО│The same as Residential address.
(Не попълвайте данни за настоящ адрес│No need to fill in the detailed part for current address.)
☐ АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ В БЪЛГАРИЯ │Correspondence address in BG
|
ДЪРЖАВА │Country: ПОЩ. КОД│Post Code:
… ………………………………………………………… …………………………………………..
Г РАД │City: ……………………………………………………………………………………...
К ВАРТАЛ, УЛ. №, БЛ., ЕТ. АП│Street №, Floor, App.
|
ДЪРЖАВА │Country: ПОЩ. КОД│Post Code:
… ………………………………………………………… …………………………………………..
Г РАД │City:
К ВАРТАЛ, УЛ. №, БЛ., ЕТ. АП. │Street №, Floor, App.
|
2
ПРЕДСТАВЛЯВАЩО ЛИЦЕ │ Data for the representative person
☐ УПРАВИТЕЛ │Manager
НАЧИН НА ПРЕДСТАВИТЕЛСТВО:│ Type of representation ☐ ЗАЕДНО │Together ☐ ПООТДЕЛНО │ Separately
☐ СИНДИК │Assignee
☐ ДРУГО │Other
……………………………………………………………….
☐ ПРОКУРИСТ │Procurator
☐ ПЪЛНОМОЩНИК │Proxy
ИМЕ ПО ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ
│ Name as per ID
ДЪРЖАВА/ COUNTRY
ИМЕ│ First name ПРЕЗИМЕ │Middle name ФАМИЛИЯ │ Last name
ЕГН, ЛНЧ ИЛИ ДАТА НА РАЖДАНЕ ДЪРЖАВА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ:
ГРАД/PLACE OF BIRTH
Personal ID Number or date of birth Country and place of Birth:
ГРАЖДАНСТВО │Citizenship ДРУГО ГРАЖДАНСТВО ДА НЕ АКО „ДА“, ПОСОЧЕТЕ ДЪРЖАВАТА:
…………………………………………………… Other Citizenship: ☐ │Yes ☐ │No If “YES”, please indicate the country: ………………………………………….
ДЪРЖАВА│Country
ПРЕБИВАВАНЕ В ЕС ИЛИ ТРЕТА ДЪРЖАВА ☐ ДА ☐ НЕ АКО „ДА“, ПОСОЧЕТЕ ДЪРЖАВАТА:
Residential Status in EU or Third Country │Yes │No If “YES”, please indicate the country:
ВРЪЗКА С ПРЕДСТАВЛЯВАЩОТО ЛИЦЕ │ Representative Person Contact Details:
М ОБИЛЕН ТЕЛЕФОН│Mobile (cell) number: ИМЕЙЛ│Е-mail:
……………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………..
АДРЕС ПО МЕСТОЖИТЕЛСТВО │Residential address
|
НАСТОЯЩ АДРЕС│ Current Address
|
☐ ПОСОЧЕНИЯТ ПО-ДОЛУ АДРЕС Е АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ В БЪЛГАРИЯ
│The indicated address below is the Correspondence address in BG
|
ПОСОЧЕНИЯТ ПО-ДОЛУ АДРЕС E: │The indicated address below is:
☐ СЪЩИЯТ КАТО ТОЗИ ПО МЕСТОЖИТЕЛСТВО│The same as Residential address.
(Не попълвайте данни за настоящ адрес│No need to fill in the detailed part for current address.)
☐ АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ В БЪЛГАРИЯ │Correspondence address in BG
|
ДЪРЖАВА │Country: ПОЩ. КОД│Post Code:
… ………………………………………………………… …………………………………………..
Г РАД │City: ……………………………………………………………………………………...
К ВАРТАЛ, УЛ. №, БЛ., ЕТ. АП│Street №, Floor, App.
|
ДЪРЖАВА │Country: ПОЩ. КОД│Post Code:
… ………………………………………………………… …………………………………………..
Г РАД │City:
К ВАРТАЛ, УЛ. №, БЛ., ЕТ. АП. │Street №, Floor, App.
|
ПОЛИТИЧЕСКИ СТАТУС НА ПРЕДСТАВЛЯВАЩИТЕ ЛИЦА │Political status of the represented person
PEP – ЛИЦЕ, ЗАЕМАЩО ИЛИ ЗАЕМАЛО ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 12 МЕСЕЦА ВИСША ДЪРЖАВНА ДЛЪЖНОСТ (PEP) ИЛИ E СВЪРЗАН С ТАКОВА ЛИЦЕ │ An individual, who either presently or over the last 12 months has been entrusted with prominent public function or is related to such (socially or professionally). ПОСОЧЕТЕ ВЯРНОТО: │Indicate the right statement:
ДА НЕ има ПРЕДСТАВЛЯВАЩО ЛИЦЕ PEP ДА НЕ има ПРЕДСТАВЛЯВАЩО ЛИЦЕ, свързано с PEP
☐ │Yes ☐ │No │ there are Legal Representative PEP ☐ │Yes ☐ │No │there are Legal Representative related with PEP person
|
В случай че е посочен отговор ДА, моля попълнете приложената декларация съгласно чл. 26, ал. 1 от ППЗМИП.
If YES please complete the enclosed declaration under Art. 26, para. 1 of Guideline for implementation of MAMLA.
|
VII.ДАННИ ЗА СОБСТВЕНОСТТА НА ДРУЖЕСТВОТО │ Company’s ownership information
ПРЯК & НЕПРЯК КОНТРОЛ │Direct & Indirect control
Има ли в собствеността на дружеството юридически лица/правни образувания, чрез които пряко или непряко се упражнява контрол: │Are there legal entities or other legal formations in company ownership, through which either direct or indirect control is being exerted on the legal entity/ legal formation:
ДА НЕ
☐ │Yes ☐│No
В случай че е посочен отговор ДА, моля попълнете приложената декларация съгласно чл. 59, ал.1, т.3 от ЗМИП и чл. 37, ал. 1 от ППЗМИП.
Please complete the enclosed declaration under Art. 59, Para.1, (3) of the Law on Measures against Money Laundering and under Art. 37, para. 1 of Guideline for implementation of MAMLA.
Сподели с приятели: |
