САМОЛИЧНОСТ │UBO name as per ID ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………
ДЪРЖАВА/ COUNTRY
ИМЕ│ First name ПРЕЗИМЕ │Middle name ФАМИЛИЯ │ Last name
ЕГН, ЛНЧ ИЛИ ДАТА НА РАЖДАНЕ ДЪРЖАВА И МЯСТО НА РАЖДАНЕ:
ГРАД/ PLACE OF BIRTH
Personal ID Number or date of birth Country and place of Birth:
ДЪРЖАВА_НА_ИЗДАВАНЕ'>ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ Валидност
ID/Passport Number № Expiry Date …………………………………………………………………
ДЪРЖАВА НА ИЗДАВАНЕ│ Issuing state
ГРАЖДАНСТВО │Citizenship ДРУГО ГРАЖДАНСТВО ДА НЕ Ако „ДА“, посочете държавата:
………………………………………………………… Other Citizenship: ☐ │Yes ☐ │No If “YES”, please indicate the country: ………………………………………………….
ДЪРЖАВА│Country
Пребиваване в ЕС или ТРЕТА държава ДА НЕ Ако „ДА“, посочете държавата:
Residential Status in EU or Third Country ☐ │Yes ☐ │No If “YES”, please indicate the country: …………
М ЕСТНО ЛИЦЕ ЗА ДАНЪЧНИ ЦЕЛИ В ДЪРЖАВА: ДАНЪЧЕН НОМЕР│ Tax Number
R esident for tax purposes of country: ………………………………………………………
ЕГН за BG граждани
АДРЕС ПО МЕСТОЖИТЕЛСТВО │Residential address
|
НАСТОЯЩ АДРЕС│ Current Address
|
☐ ПОСОЧЕНИЯТ ПО-ДОЛУ АДРЕС Е АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ В БЪЛГАРИЯ
│The indicated address below is the Correspondence address in BG
|
ПОСОЧЕНИЯТ ПО-ДОЛУ АДРЕС E: │The indicated address below is:
☐ СЪЩИЯТ КАТО ТОЗИ ПО МЕСТОЖИТЕЛСТВО│The same as Residential address.
(Не попълвайте данни за настоящ адрес│No need to fill in the detailed part for current address.)
☐ АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ В БЪЛГАРИЯ │Correspondence address in BG
|
Д ЪРЖАВА │Country: ПОЩ. КОД│Post Code:
…………………………………………………………… …………………………………………..
Г РАД │City: ……………………………………………………………………………………...
К ВАРТАЛ, УЛ. №, БЛ., ЕТ. АП. │Street №, Floor, App.
|
ДЪРЖАВА │Country: ПОЩ. КОД│Post Code:
… ………………………………………………………… …………………………………………..
ГРАД │City: ……………………………………………………………………………………...
КВАРТАЛ, УЛ. №, БЛ., ЕТ. АП. │Street №, Floor, App.
|
ПОЛИТИЧЕСКИ СТАТУС НА ДЕЙСТВИТЕЛНИТЕ СОБСТВЕНИЦИ │Political status of the Ultimate Beneficial Owners UBOs
PEP – ЛИЦЕ, ЗАЕМАЩО ИЛИ ЗАЕМАЛО ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 12 МЕСЕЦА ВИСША ДЪРЖАВНА ДЛЪЖНОСТ (PEP) ИЛИ E СВЪРЗАН С ТАКОВА ЛИЦЕ │ An individual, who either presently or over the last 12 months has been entrusted with prominent public function or is related to such (socially or professionally). ПОСОЧЕТЕ ВЯРНОТО: │Indicate the right statement:
ДА НЕ има ДЕЙСТВИТЕЛНИ СОБСТВЕНИЦИ PEP ДА НЕ има ДЕЙСТВИТЕЛНИ СОБСТВЕНИЦИ, свързани с PEP
☐ │Yes ☐ │No │ there are UBOs PEP ☐ │Yes ☐ │No │ there are UBOs related with PEP person
|
В случай че е посочен отговор ДА, моля попълнете приложената декларация съгласно чл. 26, ал. 1 от ППЗМИП.
If YES please complete the enclosed declaration under Art. 26, para. 1 of Guideline for implementation of MAMLA.
|
Сподели с приятели: |
