Концепцията на Bates и сътрудници

Хр. Романова¹, Н. Радева¹ и Р. Радев²

Съвременното общество крие много рискови фактори за употреба на психоактивни вещества (ПАВ) – от страна на заобикалящата среда, поведенчески, индивидуални и емоционални, които могат да повлияят на всеки човек с проблеми [2].

Важно е своевременното установяване на причините и ранното откриване на злоупотребата с психоактивни вещества [5].

Върху злоупотребата при хората с увреждания оказват влияние болките и страданията от основното заболяване, довело до инвалидизиране, чувството на изоставеност и непълноценност и ограничаването и изолацията от обществото.

Най-голяма медицинска и социална значимост имат разстройствата, които се наблюдават при злоупотреба и зависимост от алкохол, никотин, опиоиди, кокаин, хашиш, сънотворни, бензодиазепини, халюциногени и др. [1].

Поставихме си за цел да проучим какви психоактивни вещества използват хората с увреждания, загубили своята работоспособност в резултат на заболяване или травма.

Материал и методи

Проведено е пряко интервю на 200 души с увреждания – членове на Дружеството на инвалидите от Варна.

Изследването се проведе през 2010 г. Получихме индивидуална информация от лица на възраст над 18 години.

Използвахме стандартен въпросник с 18 въпроса, изискващи конкретни отговори. При 12 въпроса се дава възможност да се допълни и собствено мнение и 3 са изцяло отворени. Спазен е принципът за анонимност и безпристрастност. Считаме, че сме предразположили респондентите към предоставяне на вярна и достатъчна информация.

Направена е компютърна обработка на получените резултати.

Резултати и обсъждане

Алкохолът е най-честото средство за злоупотреба сред населението и особено сред младежите [5].

Преобладаващата част от включените в проучването (70%) не употребяват или рядко (един два пъти месечно) приемат алкохол, което потвърждава установената от нас през 2006 г. ниска консумация на алкохол сред неактивната група от населението (фиг. 1) [4].

Етиловият алкохол е отрова, чието въздействие зависи не само от количеството, но и от възрастта, състоянието на организма – физическо и психическо, и тренираността. Злоупотребата с алкохол води до тежки нарушения в дейността на черния дроб, мозъка и сърцето, където предизвиква недостиг на кислород. Редовният прием на алкохол крие повишен риск от самоубийства, катастрофи, домашно насилие, криминално поведение и др., което при семействата на хора с увреждания не се наблюдава често.


Фиг. 1. Отговори на въпроса “Употребявате ли алкохол?”

Друг голям социален проблем е пушенето на цигари. По нашите земи тютюнът започва да се употребява през ХVII в., предимно от мъжката част на населението. Ако за другите страни се приема, че около 90% от употребяваните тютюневи изделия са цигарите, за България цигарите са единствената форма за употреба на тютюна [3].

Доказани вредни последици от тютюнопушенето са: сърдечно-съдови заболявания, хронични белодробни заболявания, ракови заболявания на белия дроб и ларинкса, на хранопровода, пикочния мехур и панкреаса, язва на стомаха и др. [6].

Преобладаващата част от интервюираните са непушачи (фиг. 2).

При пушачите се създава психическа и физическа зависимост, която се проявява чрез абстинентен синдром.

Интоксикацията с никотин може да бъде лека или тежка. Леката се наблюдава при първите опити с цигарите, като се появяват световъртеж, обща слабост, силно главоболие, саливация, бледост на кожата, сърцебиене, гадене, повръщане и разстройство. При тежката интоксикация се наблюдава забавяне на дишането, загуба на съзнание, крампи в крайниците, колапс и др. Може да настъпи смърт от потискане на дишането.

Фиг. 2. Отговори на въпроса “Пушач ли сте?”

В големи дози никотинът предизвиква парализа на дишането, гърчове, сърдечно-съдова недостатъчност, кома.

Правилна е политиката на правителството за ограничаване на тютюнопушенето чрез повишаване цената на цигарите и ограничаване или забрана на тютюнопушенето на обществени места.

Депресанти са вещества, които се използват като успокоителни и сънотворни средства. Към тази група спадат барбитурати, транквилизатори и др.

Барбитуратите са синтетични вещества, които потискат нервните сигнали в мозъка. Понякога се предписват като сънотворни и медикаменти за отпускане. Разпространението на барбитуратите е под формата на таблетки в различни цветове, капсули и във вид на течност (амобарбитал, секунал и др.).

Транквилизаторите и бензодиазипините (валиум и ксанакс) премахват емоционалното напрежение и стреса, чувството за страх и отпускат мускулатурата.

Употребата на тези медикаменти от проучваната група на хора с увреждания е 10,5%, което се обяснява с едно или повече заболявания, предизвикващи болки, страх и напрежение поради инвалидността.

Марихуаната е най-популярната (нелегална) дрога сред населението и младежите в България. Лесно се доставя и не крие големи рискове.

В достатъчно високи дози пушенето на марихуана предизвиква релаксация, лека еуфория, благоразположение, лекота, липса на концентрация, промяна във възприятията за време и пространство, безпокойство и др. Продължителността на ефектите е 4-6 часа. Токсичността е ниска. Няма описани смъртни случаи от марихуана.

Продължителната употреба на марихуана предизвиква имуносупресивен ефект и повишен риск от инфекции, импотенция, хипо- или хипертермия, брадикардия, стенокардия, депресия, тревожност, безсъние, гърчове, нарушено виждане, задух, кашлица, обриви и др.

Забраната за засяване и отглеждане на канабис в България се отнася за растения със съдържание на основното активно вещество делта-9-тетрахидроканабинол (ТНС) над 0,2%.

За употреба на марихуана признават само 1,5% от запитаните хора с увреждания, което говори за нисък интерес и потребност сред респондентите.

Инхалантите са три групи – въглеводороди, хлор производни и кетони. Поради лесната им достъпност (легалност), относително ниска цена и силно увреждащо действие в употребата им са въвлечени предимно бедни, ниско образовани и асоциални групи на обществото.

Ефектите настъпват бързо и се оприличават на алкохолна интоксикация. Вдишването на органични разтворители води до замъглено съзнание и замаяност, а при по-големи дози – нарушена координация и дезориентация. Някои изпадат в сънливост и имат халюцинации, а други стават напрегнати, объркани и агресивни. Продължителността на ефектите е 15-45 минути. През следващите 1-2 часа се оплакват от гадене, главоболие, сънливост и световъртеж. Поради нарушения контрол на собственото поведение и дезориентация употребяващите инхаланти са изложени на различни инциденти: катастрофи, жертви на насилие и др. поради загуба на съзнание.

Злоупотребата с газ, лепила или аерозоли може да доведе до хронично гадене, повръщане, коремни болки, световъртеж, главоболие и сърдечно-съдови нарушения. Чести са неврологичните смущения – треперене, сърбеж, парализа на лицеви нерви, изтръпване на крайници и намаляване на умствените способности. Развива се зависимост, по-често психична, но при някои летливи вещества (напр. азотен окис) има и физическа зависимост. Дълготрайната употреба уврежда мозъка, бъбреците и черния дроб.

За употреба на инхаланти съобщават само 1% от запитаните инвалиди.

Другите психичноактивни вещества – халюциногени, стимуланти (амфетамини и кокаин) и опиати, не се употребяват от проучваната група хора с увреждания.

Изводи

1. Най-често използваното ПАВ от проучваната група хора с увреждания е алкохолът – 30% от тях.

2. Активни пушачи от запитаните инвалиди са само 22%.

3. Ограничена е употребата на ПАВ с успокоително и сънотворно действие – 10,5%, въпреки че интервюираните са със сериозни заболявания и проблеми.

4. Марихуана използват само 1,5% и инхаланти – 1%.

5. Другите психично активни вещества, като халюциногени, стимуланти (амфетамини и кокаин) и опиати, не се употребяват от проучваната група хора с увреждания.

Библиограифя

1. 
   Данчев, Д. и И. Николова. Злоупотреба с психоактивни вещества в детската възраст. – Наука пулмология, 2009, 4, 131-133.
   
2. 
   Драгнев, В. Справочник по медицина на бедствените ситуации (катастрофите), С., Класик Дизайн, 2004.
   
3. 
   Коларова, Д. Тютюнопушенето и здравето на народа, С., ОФ, 1984.
   
4. 
   Романова, Хр., К. Петрова и Н. Радева. Хранителен статус и хранително поведение на инвалиди от Варна. – Социална медицина, 4, 2006, 23-25.
   
5. 
   Романова, Хр. Медицина на бедствените ситуации. Варна, Колор Принт, 2009.
   
6. 
   Audrain-McGovern, J. et al. Young adult smoking. – Addict Behav., 34, 2009, № 12, 1036-1041.
   

 Адрес за кореспонденция:

Доц. д-р Хр. Романова, д.м.

УНС „Медицина на бедствените ситуации”

Медицински университет

ул. “Марин Дринов” № 55

9000 Варна

e-mail: romanova_hr@abv.bg

 0878 568448 Постъпила – 3 декември 2012 г.

А. Алексиев

Нормалната душевност, или средностатистическата норма по Гаусовата крива, се изявява като относително равновесие (хомеостаза) и синкразия на телесно-темпераментовото, характеровото и личностното развитие в психосоциалното жизнено пространство. Тук става дума за взаимозависимостите на тялото, душата и духът (по Аристотел).

Съвременният онтологичен модел (етиология, патогенеза, клинична картина и изход) е мултифакторен, биопсихосоциален. Специализираната диагностика на патологичните явления в медицината се разглежда и изследва поетапно, в различните фази на изява на „нещото”. Отделните биологични, психофизиологични и психосоциал­ни фактори може да си разместват местата по важност – като водещи и второстепенни, но е важно да се съобразяват съвременно, адекватно и научноприложимо. Тази холистична концепция за развитие на човека в здраве и болест, в неговата относителната застоялост и в движение, във времето и пространството изисква специално в медицината адекватно обслужване на населението. Синкретизмът (съединение, обединение на уменията за справяне) е ключовата ориентация в реформирането на здравеопазването – ор­га­низацията на бързата и неотложна помощ, а при подострата и хронифициращата се патология в интерната – синкретична и компле­ментарна соматотерапия, психотерапия и социотерапия. Това е именно адекватното съвременно медицинско обслужване на населението, което реално се налага да навлезе в здравеопазването, здравната каса, управлението на ресурсите и обучението на кадрите, в здравния мениджмънт и т.н. Там, където се достига до инвалиди­зация, нека се организират съвременни дневни центрове, в близост до местоживеенето, за синкретична терапия, рехабилитация и психопрофилактика – ерготерапия, кинезитерапия, клубова активност, граждански движения, тематизиран туризъм и т.н. Налага се да сме много чувствителни към дехуманизацията в нашата медицина и завръщането ни към хипократизма и световните съвременни медицински стандарти на „добрата практика”. Също така трябва да се борим с продължаващата стигматизация на болните, особено с пси­хосоциалната патология – еднакво и в медицината, и в обществото.

Съвременната медицина е холистична, интегративна, синкретична. Тя се обляга на системния подход в диагностиката и терапията, и на биопсихосоциалния модел на болестта. Разглежда научно и практически соматопсихичната, психосоматичната и психосоциалната проблематика и взаимозависимости. Най-напред и при всяко отделно заболяване се стремим да представяме традиционната диагностика и терапия, които предлагат модерната медицинска теория и практика. Разчитаме на технологичния напредък и научните открития в областта на биологията, психологията и социалните науки. Същевременно сме отворени и се обръщаме с нов интерес към алтернативните или природните методи за диагностика и терапия, в съгласие с предпочитаните от пациентите древни лечебни практики. Те също се основават на голям брой доказателства за благотворното им въздействие върху болния, особено когато са конгруентни с очакванията и предиспозициите на лекуващия лекар.

Най-доброто решение и операционно взаимодействие се взема при екипното сработване на терапевта с клиничния психолог, социалния работник и останалия медицински персонал. Следователно съвременната медицина е и традиционна, и алтернативна, тя е биопсихосоциална. Болният човек се диагностицира индивидуално и неповторимо, със структурните и функционалните нарушения на временното биохимично и психофизиологично равновесие на био-психосоциалната хомеостаза и хармония. Във връзка с това се обосновава и поетапната спешна, неотложна, интензивна и синкретична терапия – соматотерапия, психотерапия и социотерапия. От друга страна – алтернативната медицина помага при историческото и натурфилософското разглеждане на човека в здраве и болест като равновесие или дисфункция на различните органи и системи, и на катексисната енергия, под ръководството на централната и на вегетативната нервна система. Това е хомеостаза психична (осъзнавана и контролирана, несъзнавана и полусъзнавана), хомеостаза емоционална, духовна и физикална.

Всички аспекти на живота (генетика плюс времеви и про­странствени рефлекторни въздействия) са взаимно свързани и в психопатологията се разглеждат холистично, интегративно. Всяко дезадаптационно разстройство е последствие на тежките стресогенни и кризисни събития, които претоварват индивида и неговите адаптационни възможности. Може да се достигне до биологичен, психологичен и психосоциален стрес (H. Selye, 1976., L. Levi, 1972., R. Lazarus, 1966). Необходимо е да се използва богат арсенал от технологии за лечение и възстановяване на изгубеното равновесие – бързо стопиране на болестта, разрешаване на проблематиката, а впоследствие – третична психопрофилактика. Интервенциите трябва да са цялостни, комплексни, синкретични. В началото се мобилизират неспецифичните терапевтични фактори: вярата, надеждата, положителните очаквания. По-специализираните интервенции изискват медикаментозна транквилизация, аблационни и катарзисни психотерапевтични методи, системна емотивна, бихевиорална и когнитивна психотерапия, клинико-психологичен анализ, екзистенциална и логотерапия, социотерапия, рехабилитация, ресоциализация и превенция.

Холизмът и синкретизмът са съвременна алтернатива на органолокалистичния подход и механистичния локализационизъм в медицината от 19 и 20 век. Те са в основата на досегашните плодоносни резултати при научното и задълбочено разглеждане на биологичните, физиологичните и патологичните процеси. Тясната специализация обаче и аналитичният подход към отделните части на тялото и психиката на болния индивид води до парцелирана диагностика и съответно до едностранчива терапия. Изгубва се реалистичната представа за цялостното изучаване на страдащия човек и за неговите телесни, психични и психосоциални преживявания и медицината се дехуманизира. Така изоставаме с около 50-75 години от европейските и световните стандарти и забавяме реформата в здравеопазването. Съвременните алтернативи за разрешаването на проблематиката еднакво и в обучението по медицина, и в организацията на здравеопазването в нашата страна са свързани със застъпването именно на интегративната, холистична диагностика, на основата на биопсихосоциалния модел и със синкретизъм в терапията и профилактиката.

При цялостното изследване на болния (анамнеза–статус) използваме полустандартизиран план–програма, интервю–изследване. Това ни позволява да изготвим стратегията и тактиката на предлаганата диагностика и терапия – последователна, еластична, поетапна, с ежедневна обратна информация за настъпващата промяна в диагностично-лечебния процес.

Стандартите на лиезон-медицината (liaison-medicine) при холистичната диагностика и синкретичната терапия могат да се представят схематично така:

1.1. Инициална плацебо фаза „primum non nocere”: със стопираща оплакванията и симптоматиката комплементарна терапия – антитревожни медикаменти, антидепресанти, невролептици в съответните транквилизиращи дози, антиеметични, противоболкови, противосърбежни и др.

1.2. Положително мобилизиране на неспецифичните терапевтични фактори – вярата, надеждата, положителните очаквания и упованията в терапевта и в институцията, където се лекува болният – „структуриране на очакванията”.

1.3. Информирано съгласие, „договориране” (compliance), свободен избор на терапевта, конфиденциалност (проблеми на медико-психологичната тайна и стигмата), уважение и ценене на времето на пациента и на лекаря, спазване на стандартите на добрата европейска и световна практика, индивидуално и/или групово лечение и т. н.

1.4. Предлагане на някои немедикаментозни психотерапевтични методи – отреагиращи и катарзни, хипносугестивни и т.н.

1.5. Психосоциални кризисни интервенции – психосоциално осигуряване, проблеми около инвалидизирането, третичната психопрофилактика и подобряването на life style и по-доброто качество на живот.

2.1. Специализирана психотерапия и социотерапия.

2.2. Индивидуални и групови insight ориентирани техники и методи на терапия: клинико-психологичен анализ на случилото се през деня и нощта, дискусионни и невербални комуникации (релакс-терапия, музикотерапия, биоенергетика и др.).

2.3. Психосоциални умения и третична психопрофилактика: тренировъчна терапия (change of attitudes), ролеви изпълнения (active learning) и др.

2.4. Организиране и предлагане на дневни и полустационарни организационни структури за интегративна и синкретична диагностика и терапия.

3.1. Третична психопрофилактика.

3.2. Групи за собствен опит.

3.3. Клубове на бивши пациенти.

3.4. Предбрачни, семейни и фамилни консултации и терапии.

3.5. Асоциации.

3.6. Граждански обединения и др.

И така – още от времето на Хипократ (460-377 г. пр. Хр.), Гален (131-210 г.) и Авицена (980-1037 г.), в медицината са създадени много етиологични и патогенетични теории. Едва през Възраждането се обособяват научните подходи в диагностицирането на болния човек и начините как да му се помогне (цит. по М. Апостолов). Началото е поставено в трудовете на Феликс Платер (1573-1614), Теофил Боне (1620-1689), Винченцо Киаруджи (1759-1820) и особено в знаменитата книга на Джовани Батиста Моргани (1682-1771), озаглавена “За местонахождението и причините на заболяванията” („De sedibus et causis morborum” , цит. по Н. Шипковенски).

Вече към средата на 19-и век, медицинската наука и практика бележат нови възможности и положителни резултати в развитието си. Измества се хуморалната патология от circulus vitiosus, към механистичния локализационизъм и органолокалистичния подход. В това отношение учението и делото на Рудолф Вирхов (1821-1902) за „Клетъчната федерация” и „Целуларната патология” позволиха да се постигнат много успехи в диагностиката и терапията на болния. Този подход изследва много задълбочено и отчита водещата роля на биологичните фактори в синдромологията и нозологията, повече в интензивната медицина – в хирургията, хистопатологията и при окончателната диагностика.

В края на 19-и век и през първата половина на 20 в медицинската наука все още господства клетъчната и органна патология. Благодарение на огромните успехи в естествознанието и разпространения формално механистичен и органолокалисти­чен модел на мислене, вниманието на медика се концентрира върху заболелия орган, а не върху болния човек. С тясната специализация и аналитичния подход към отделните части на организма се изгубва представата за цялостното изучаване на страдащия човек и за неговите психични преживявания и се дехуманизира медицината.

Основните неуспехи във вътрешната медицина и на 20-и век са свързани именно с органолокалистичното мислене и с едностранчивото разглеждане предимно на биологичното и конституционалното при болния. Банална истина е, че животът представлява „генетика и средови влияния”. Когато се надценява само биологичното, когато не се вземат под внимание психично личностните или психосоциалните фактори, или пък се разглеждат явленията едностранчиво само от една позиция – тогава всъщност се възпира научният и адекватен подход за целите на диагностиката и терапията. От друга страна, особено при подострата и хроничната патология (а тя през последните столетия е водеща!), където засега невинаги постигаме restitution ad integrum, ние се лишаваме от сътрудничеството на здравата психика и на пациента – останалото здраво в болния човек, и оставаме на кръстопътя да не му помогнем оптимално и дори да го ятрогенизираме (сравни: Н. Шипковенски – „Ятрогения или освобождаваща психотерапия – кръстопът на всеки лекар”).

През втората половина на 20-и век все по-често се чувства и разбира нуждата от обединителни неокласически концепции в диагностиката и терапията, и във вторичната и третичната профилактика, включително per eliminationem et ex juvantibus. Новите, сътворявани по това време концепции, се явяват като мостове към изграждането на интегративна, холистична, синкретична медицина.

Най-напред трябва да подчертаем ролята на глъбинната, динамична психопатология на Зигмунд Фройд, Алфред Адлер, Мелани Клайн и др. Според З. Фройд (1856-1939) в етиологията и патогенезата на болестните процеси определена роля трябва да се отдава и на несъзнаваната и полусъзнаваната душевност. Нагонните и психологични потребности – Id (То) при биологичното си и психосоциално задоволяване влизат в интрапсихичен конфликт между Аз’овите (Ego) и Свръх-Аз’овите (Super Ego) забрани и „спирачки”. Сблъсъчната енергия от конфликта предимно на несъзнавано равнище или т.нар. катексис, се транформира полезно и сублимира в личностна и психосоциална активност, или в компромисни защитни механизми на Аз’а. Главният механизъм е конверсията, т.е. по пътя на автономната нервна система (симпатикус/парасимпатикус), потиснатата и изтласкана енергия се превръща в соматовегетативна и преживелищна симптоматика.

При изграждането на холистичната концепция в медицината голяма роля са изиграли Франц Александер и Хелан Фландърс Дъмбар. Те приемат механизмите на конверсията от психоанализата, но подчертават още ролята на пролонгираните негативни и репресиращи емоции от ранното детство – страховото и очаквателното напрежение, неразтоварената агресия, фрустрацията, мъката...

Helen Flanders Dumbar, също класик в психосоматичната медицина, подчертава ролята на психичния личностен профил като трайно предразположение към определено болестно състояние. Например психичният профил тип А при коронарната болест е неспокоен, очаквателно тревожен, конкурентен, с високо аспирационно ниво, постоянно се контролира, с напор за движение, нетърпелив, забързан, все не му стига времето. Другият личностен профил – типът Б, е също така акцентуирана личност (по К. Леонхард) – много зависима, търсеща признание и похвали, постоянно се сравнява с другите и се измъчва, садо-мазохистични, склонни към язвена болест. Някои незрели личностни профили не се съобразяват с другите, все някой им е виновен и имат т.нар. аlexithimia. Те не са в състояние „да прочетат” собствената си емоция и емоционалната нужда и потребност на другия човек (на болния също!). Не е актуално да се съди за цялостното развитие на човека по когнитивната интелигентност. Емоционалната интелигентност е особено необходима в ежедневната психотерапевтична практика и се постига по линията на собствения обучителен психоаналитичен тренинг.

F. Alexander и H. Dumbar съотнасят възгледите си предимно към възникването и протичането на т.нар. „Свещена седморка”: есенциалната хипертония, ревматоидния артрит, тиреотоксикозата, другите ендокринопатии, пептичната язва, улцерозния колит, бронхиалната астма и невродермита, но внушават подобно диагностично мислене и при останалата патология. Така психосоматичната медицина се домогва до цялостна етиологична и патогенетична концепция за разбирането на човека в здраве и болест и за отчитане на адекватната и научнореалистична роля на психосоматичните, психобиологичните, психофизиологичните и психосоциалните фактори в патологията.

През първата половина на 20-и век шестват вече и психофизиологичните теории: И. П. Павлов, W. B. Cannon, B. F. Skiner, Д. Н. Узнадзе, J. Konorski, J. H. Masserman. Учението на H. Selye за общия адаптационен синдром е също така обединителна връзка към съвременната обща теория в медицината. Психоимунологичните концепции на S. Wolfs, M. Friedman, R. Ader за ролята на “стрес-отговорите“, специално в психокардиологията и в психоневроендокринологията, на J. W. Mason, R. S. Lazarus, L. Levi и A. Bandura – за психосоциалния стрес – всички те се привнасят в цялостното научно разглеждане на соматопсихичната и психосоматичната зависимост и в общата проблематика на liaison-медицината.

Към средата на ХХ в. в приложната клинична психология набират авторитет редица социокултурни и неоаналитични теории: на Karen Horney, H. Sullivan за ролята на междуличностните взаимоотношения в семейната психопатология, на H. Holmes и Er. H. Rahe за ролята на жизнените събития в етио­логията и патогенезата на функционалните заболявания. По-късно идват теориите на „систематистите”: L. Von Bertalanffy, групата от Palo Alto – P. Watzlawik, J. Beavin, D. Jackson, A. Meyer, G. Angel, H. Wein, за интегративния подход и биопсихосоциалния модел в медицината, на генетично, молекулярно и неврофизиологично ниво. Много обединителни за комплексния подход в медицината се оказаха възгледите на съвременните психосоматици – Z. J. Lipowski, за ролята на външните екологични, инфекциозни, средови и културални влияния, заедно с вътрешните генетични, телостроежни и конституционални фактори от фамилната анамнеза и от актуалната биопатография на болния.

Всички тези теории (и още много други), както и резултатите от многото клиничномедицински, психологични и психосоциални изследвания, обосновават съвременния биопсихосоциален, интегративен и холистичен етиопатогенетичен модел в медицината.

Какви са предстоящите стратегически задачи в здравната реформа у нас: и в медицинското образование, и в специализирането, и в организацията на здравеопазването. Здравната реформа в нашата страна се повежда в посока на дислоцирането на медицинската обслуга към общопрактикуващия лекар. Основният дебат е по отношение на известните минимални европейски и световни стандарти в диагностиката, терапията, рехабилитацията, ресоциализацията и профилактиката на значителния за съвременната цивилизация психосоматичен и соматопсихичен коморбидитет в liaison-медицината. Тук именно, в полето на функционалната, подостра и хронифицираща се патология, в соматопсихичната и психосоматичната зависимост, в приложната клинична психология и в медицинската социология, тук е предизвикателството към чисто медикалния, медицинския модел в организацията на здравеопазването и в медицинската практика – и в образованието, и в диагностиката, и в терапията, и в здравното осигуряване. Органолокалистичният подход на медицината на 19-и и 20-и век позволи големия напредък в търсенето на структурните изменения при болестите, но в съвременната мултифакторна етиопатогенеза на синдромите и нозологичните единици този подход възпира развитието на медицинската наука и практика и не отговаря на съвременните научни постановки и реалности в биологията и медицината, в медицинската психология и в социалната медицина.

Биологичните, психично-личностните и психосоциалните фактори са значими и много важни при всички заболявания! При едни болестни разстройства и болестни единици са водещи или второстепенни, при други си разменят местата, при трети са преципитиращи или съучастващи, отключващи или показващи скритите вътрешни и външни възможности на организма и човека, заедно с неговато обкръжение. Всичко това следва да бъде диагностицирано и терапевтично, и психопрофилактично оползотворявано (за целите на тре­тичната психопрофилактика). Съответно на тези разбирания, те­рапията основно трябва да бъде био-психосоциотропизмена. Ако про­дължаваме да подхождаме органолокалистично, парцелирано в теориите и практиките, и оттам в здравеопазването като цяло, ние неминуемо ще се сблъскаме с проблемите на западната медицина в общото здравеопазване от преди 50-75 год. Диагностиката и терапията “на парче“ и субспециализирането водят до: 1. Увеличаване на разходите в системата на общото зравеопазване, 2. Появата и зачестяването на ятрогенните заболявания. У нас няма цялостни изследвания как се злоупотребява с т.нар. „пътеки” по линията на Здравната каса. През последните години ние кодираме, диагностицираме и лекуваме според правилата на Касата. Цялата здравна политика е меркантилно деформирана – превърнали сме се в бармани, които сервират последните шлагери на преборилите се фармацевтични фирми и заедно със Здравната каса участваме повече в ятрогенизирането, отколкото в истинската холистична и синкретична терапия.

Нашето диагностично и терапевтично кредо е биопсихосоциалната етиология и патогенеза. Събираме колкото се може повече информация за оплакванията, симптомите и страданието на болния, обстоятелствата на възникване на заболяването, досегашното протичане, актуалната ситуация, при която възниква болестта: Qui bene erogito bene diagnostic – Който разпитва добре, добре диагностицира! В анамнезата търсим информационните стандарти за детството, семейството, училищния период, пубертета, биологичното, физиологичното, психологичното и психосоциалното развитие, моделите на общуване с другите хора в различни ситуации и т.н.

При цялостното клинично изследване (анамнеза, соматичен, неврологичен и психичен статус, лабораторна и инструментална диагностика, психологична експлорация, психодиагностика и др.) голямо значение се отдава и на самооценката на пациента: как възприема сам себе си, трудности и проблеми, причини, лични обяснения, последствия; принципи и идеали, стил на живеене, желания и мотивация за промяна на себе си и обкръжението, умения да се оспорва или подценява; повече информация за мимиката, жестовете, интонацията, „езика на органите и системите”; повече информация за интеракционния диагностично-лечебен процес и взаимоотношенията лекар-болен.

Релацията пациент-терапевт се изследва много задълбочено: вегетативните и двигателните изяви, взаимоотношенията и взаимодействията, вербалните и невербални комуникати, взаимните емоции, какво пречи или улеснява общуването, емпатията или „разминаването” на пациента с терапевта. Един такъв модел на професионални интеракции ни позволява да разбираме дезадаптираните взаимоотношения на болния със семейството и другите не чрез подозирането и отхвърлянето, а чрез потвърждаване на психогенния характер на преживяното, възприетото, усетеното и отреагираното от болния, в истинския сблъсък с проблемите и конфликтните ситуации, с които той не може да се справи сам. Очевидно са задължителни още рутинните лабораторни изследвания, специализираните изследвания на мозъка и другите органи и системи (електроенцефалографията, компютърната томография, ядрено-магнитният резонанс, доплеровите и ангиографските изследвания и много други апаратни и инструментални методи, за изключване на структурната патология, per eliminationem.

Така последователно и планирано достигаме до клиничната и личностната диагноза, до индивидуализираната и диференцираната етиология и патогенеза и до възможностите, уменията и мотивацията за сътрудничество и терапия. „Когато двама души се диагностицират и лекуват по един и същ начин, един от двамата се лекува неправилно!“ Този полустандартизиран модел ни позволява да изработим стратегията на терапията, която предлагаме – последователна, еластична, поетапна, с ежедневна „обратна информация“ (feedback) за настъпващите промени в диагностично-лечебния процес – диагностика и терапия.

Съдбата на болния и ефектът от предлаганото лечение до известна степен се решават още на първата среща с него. Още в началото на лечението бързо овладяваме засиления страхово-вегетативен и соматоформен дискомфорт – „стопираме болестта”. Най-често това правим с „антитревожните медикаменти” и транквилизаторите. Тука широко се прилагат бензодиазепините в ампулна и таблетна форма: класическият Diazepam от 10 до към 60 mg дн., Tranxen, капс. по 5 и 10 mg, до 30-40 mg дн., Xanax (Алпразолам), табл. от 0.25 и 0.50, до към 3-4 mg дн., Rivotril от 0.5 и 2 mg, до 6 mg дневно, и др. Надеждите от тази група медикаменти се оправдаха частично, но главното разочарование е от бързо изграждащата се лекарствена зависимост.

В интегративната медицина широко се прилагат и антидепресантите. Тези медикаменти преодоляват дефицита на моноамините (серотонина, норадреналина и др.) в ЦНС и по този механизъм преодоляват депресивността. От тях дълго време се прилагаха трицикличните антидепресанти (Imipramin, Amitriptylin, Clomipramin), но употребата им вече се ограничава поради нежеланите странични явления – повишаване на агрегацията, аритмогенни и антихолинергични ефекти и др. Четирицикличните антидепресанти (Ludiomil, Mianserin) са все още актуални и продължаваме да ги използваме. Новите селективни серотонинергични антидепресанти (SSRI) – Prozac, Fevarin, Coaxil, са предпочитани поради по-слабите нежелани ефекти, но пък се налага да се вземат по-дълго.

В психосоматичната медицина се прилагат и невролептици, само че в по-малки дози – транквилизиращи, антиеметични, противоболкови, противосърбежни, различни литични коктейли с аналгетици – Chlorazin, Thioridazin, Droperidol, Haloperidol, Antiallerzin и др.

При медикаментозното овладяване на соматоформния и психосоматичен дискомфорт добре се съчетават психофармакът с бета-адреноблокерите, агонистите на бета-адренорецепторите, антагонистите на Са++ канали, при сърдечно-съдовите заболявания, кардиопатофобната невроза, синдрома на Da Costa, началните форми на хипертоничната болест, синдрома на хроничната умора и др. И при другите психосоматични разстройства умело се съчетават психофармакологичните средства с местното, специфичното за психосоматозата лечение.

Следователно в инициалната фаза терапевтът се стреми бързо да овладее дискомфорта и да стопира най-мъчителната симптоматика с прицелни лекарства и комбинации.

В началната фаза терапевтът се договорира да прилага своевременно и редица немедикаментозни отреагиращи и катарзни методи: техниките и методите за т.нар. разговорна психотерапия (C. Ro­gers, R. Taush), рационалната психотерапия по П. Дюбоа, освобож­да­ващата психотерапия по Н. Шипковенски, спонтанното репроду­циране по Н. Кръстников, сугестивните методи на Бернхайм-Шарко-Бабински-Бехтерев-Странски-Платонов-Кратохвил, кортико-ди­на­мич­­­­на­та декапсулация на К. Чолаков, метода на Телешевская с по­мощта на тиопенталов рауш, релаксиращите методи и много други.

В края на първата фаза и при вече настъпващото подобрение, лекарствената терапия се редуцира. Преминава се към специализирани и стилизирани психотерапевтични методи: когнитивно-пове­ден­ческа психотерапия (А. Бек), тренингова десенситизация (Дж. Улпе) и др. При възрастните пациенти психотерапията се насочва към миналото („доброто старо време”), а при младите – към настоящето и бъдещето. Болните трябва да се предразположат да отреагират мъката и страданието и дори насъбраните претенции към организацията на здравеопазването.

Към края на синкретичната терапия пациентът се подготвя за поддържащо лечение и за третична психопрофилактика. Това е третата фаза на комплексната соматотерапия, психотерапия и социотерапия. В този период индивидуалното „водене на случая” се провежда по-рядко, напр. един път на 1-2 месеца, за период от около 6-12 месеца, а груповите занимания – групи за собствен опит, клубове на бившите пациенти, асоциации, движения, лиги и др., се консолидират и може да продължат години напред. Организират се също така центрове за брачни консултации, за семейностратегическа и партньорска терапия и т.н. При всички случаи обаче, в този краен етап на комплексната диагностична и терапевтична обслуга, психохигиенните и психо­про­фи­лактичните начинания се планират – определен брой срещи за определен период от време.