Лого и име на лечебното заведение (Поставети ги в това поле)

1. 
   ПОЛИТИКА
   
2. 
   ЦЕЛ
   
3. 
   ОБЛАСТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ
   
4. 
   СЪПЪТСТВАЩИ И НОРМАТИВНИ ДОКУМЕНТИ
   
5. 
   ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
   
6. 
   ОТГОВОРНОСТИ И ПЪЛНОМОЩИЯ
   
7. 
   ОПИСАНИЕ НА ПРОЦЕДУРАТА
   
8. 
   ПРИЛОЖЕНИЯ
   

1. 
   ПОЛИТИКА
   

2. 
   ЦЕЛ
   

3. 
   ОБЛАСТ НА ПРИЛОЖЕНИЕ
   

1. 
   Клиника по анестезиология, реанимация и интензивна терапия (КАРИТ).
   
2. 
   Клиника по неврология.
   
3. 
   Клиника по неврохирургия.
   

4. 
   СЪПЪТСТВАЩИ И НОРМАТИВНИ ДОКУМЕНТИ
   
   1. 
      Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки (ЗТОТК), ДВ 36/15.05.2009 г., в сила от 01.01.2007 г.
      
   2. 
      Наредба № 6 от 05.03.2007 г. за утвърждаване на медицински стандарт за трансплантация на органи, тъкани и клетки.
      
   3. 
      Наредба № 7 от 05.03.2007 г. за изискванията към квалификацията и здравословното състояние на лицата, които извършват вземане, експертиза, обработка, преработка, етикетиране и съхраняване на тъкани и клетки.
      
   4. 
      Наредба № 14 от 15.04.2004 г. за медицинските критерии и реда на установяване на смърт.
      
   5. 
      Медицински стандарти по клиничните дисциплини.
      

5. 
   ТЕРМИНИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
   
   1. 
      Смъртта като процес. Смъртта на един човек, определен биологично, не е мигновен, а е един еволюционен процес, при който различните функции на органи постепенно угасват, а именно, когато всички клетки на организма необратимо престанат да функционират. Въпреки, че смъртта е приета като процес, общество налага лекарите да осигуряват не само биологично потвърждение на смъртта, а същевременно да установи точното време на смъртта. Липсата на всякакъв вид движенията на тялото (включително дихателни движения и сърцдечна дейност) е утвърден през хилядолетията метод за определяне на началото на смъртта при пациента. Това е оправдано, тъй като след спирането на сърдечната дейност и дихателните движения започна бързо и необратимо развитие на множество процеси на биологичното разграждане (втвърдяване, гниене и т.н.), обозначени като смърт. С разработването на техники за поддържане на живота (сърдечна и вентилаторна помощ, и т.н.) се е променила прогнозата на голям брой заболявания, водещи до смърт. В момента някои болести, считани за фатални (кардиогенен шок, тежка дихателна недостатъчност и т.н.) могат да бъдат контролирани чрез техники на поддържане на живота (екстракорпорални циркулационни помпи, мембранни оксигенатори и т.н.), които имат свойството напълно да заместват сърдечната и дихателна функции на пациента. След решаването на острия процес, пациентът може да се върне към нормалния живот. Това е довело до промяна в концепциите за органна недостатъчност, водеща до смърт като тежката сърдечносъдова и дихателна недостатъчност отстъпват пред неврологичната уреда, неизбежно завършваща със смърт поради липса на заместители на тази органна функция. В момента за пълна и необратима повреда на функциите на централната нервна система (ЦНС), представлява автентичната границата между живота и смъртта на човешките същества. Основната причина за това твърдение е, че пълната неврологична увреда е непоправима и не е свързана с прекратяването на сърдечната и дихателната функция. Въпреки това, благодарение на техниките за подпомагане, посочени по-горе, осигуряват на сърдечната функция да бъде отложена за няколко часа или дни. При тази ситуация необратимата липсата на функции на ЦНС, с невъзможност да се поддържа хомеостаза спонтанно, със спонтанни кардиоцикулаторни функции (въпреки, че понякога се поддържат фармакологично) и асистирана вентилация, се определя като „мозъчна смърт”, и приети в много страни по света, тъй като смърт на физическото лице от юридическа гледна точка.
      
   2. 
      Понятията за „мозъчна смърт”. В днешно време, не всички медицински училища приемат една и съща концепция за „мозъчна смърт”. Следователно критериите за диагноза на мозъчна смърт са различни в зависимост от използваната концепцията за „мозъчна смърт”. Трите основни понятия са:
      

1. 
   Концепцията за мозъчна смърт. Мозъчна смърт като понятие означава трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително и на функциите на мозъчния ствол. Това е най-широко понятие. Съответно, диагнозата и критериите за „мозъчна смърт” са: неврологични клинични тестове (за доказване на липса на активност на мозъка), както и, няколко инструментални тестове, за доказване на мозъчната смърт (електроенцефалограмата, мултимодална евокирани потенциали церебрална ангиография, транскраниална Доплерова сонография, сцинтиграфия и др.)
   
2. 
   Стволова мозъчна смърт. Това се определя като необратима загуба на възможност да не бъде съзнателно съчетано с необратима загуба на капацитет да дишат спонтанно. Диагнозата на стволовата мозъчна смърт може да бъде определена на базата на липса на стволова мозъчна дейност с помощта на клиничен преглед. Не са необходими инструментални тестове за диагностиката.
   
3. 
   Корова или неокортикална смърт. Тази формулировка възниква през
   последните години. Коровата мозъчна смърт се определя като необратимо отсъствие на съзнанието, с устойчивост на възбуда. Диагнозата се въз основа на клиничен преглед само да докажат липсата на съзнание.
   
2. 
   Мозъчната смърт като концепция
   
   1. 
      Мозъкът в състояние на „мозъчна смърт”. Мозъкът на пациент с мозъчна смърт е орган, който е загубил всичките си неврологични функции. Въпреки това, някои неспецифични неврологични функции (например невроендокринни) можат да продължат за кратък период от време. При повечето пациенти може да има и за период от време, известна степен на мозъчна метаболитната активност (консумация на кислород, глюкоза потребление и т.н.) поради устойчивостта на глиалните клетки и дейността на някои невронни групи.
      

5. 
   ОТГОВОРНОСТИ И ПЪЛНОМОЩИЯ
   
   2. 
      Познаването на процедурата е отговорност на членовете на Комисията за установяване на смърт на пациенти в случаите, когато е налице необратимо спиране на всички функции на главния мозък и налична сърдечна дейност, определени със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив.
      
   3. 
      Познаването на процедурата е отговорност на членовете на Комисията за разглеждане на всички случаи на сериозни нежелани реакции при реципиенти, определени със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив.
      
   4. 
      Познаването на процедурата е отговорност на членовете на Комиията за разглеждане на сериозни инциденти, свързани с експертиза, вземане, обработка, преработка, опаковане, етикиране, съхранение, присаждане, поставяне, предоставяне и транспорт на органи, тъкани и клетки, определени със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив.
      
   5. 
      Познаването на процедурата е отговорност на медицинските лица, служители на Клиниката/отделението към УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив, осъществяващи дейностите по установяване на мозъчна смърт при налична сърдечна дейност.
      
   6. 
      Контролът върху изпълнението на тази процедура се изпълнява отговорното лице по чл. 15г от ЗТОТК, определено със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив, или негов заместник, определен със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив.
      

5. 
   ОПИСАНИЕ НА ПРОЦЕДУРАТА
   
   2. 
      ЧОВЕШКИ РЕСУРСИ
      
      1. 
         Организирането на дейностите по тази процедура се регламентират чрез заповеди на Изпълнителният директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив и вътрешни заповеди на Началник Клиника/отделение.
         
      2. 
         Отговорно лице по чл. 15г от ЗТОТК се определя със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив. Отговорен е за цялостната организация и контрол на дейностите по експертиза, вземане, обработка, преработка, етикиране, съхраняване, предоставяне и присаждане на органи, тъкани и клетки и съобщаването на нежелани реакции и сериозни инциденти.
         
      3. 
         Заместник отговорно лице по чл. 15г от ЗТОТК се определя със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив. Отговорен е за цялостната организация и контрол на дейностите по експертиза, вземане, обработка, преработка, етикиране, съхраняване, предоставяне и присаждане на органи, тъкани и клетки и съобщаването на нежелани реакции и сериозни инциденти при отсъствие на лицето по т. 7.1.2.
         
      4. 
         Комисия за разглеждане на сериозни инциденти, свързани с експертиза, вземане, обработка, преработка, опаковане, етикиране, съхранение, присаждане, поставяне, предоставяне и транспорт на органи, тъкани и клетки, определени със заповед на Изпълнителния директор на УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив. Комисията провежда заседания в 3-дневен срок от получаване на известието за сериозен инцидент и изготвя доклад по образец, съгласно приложение № 7 от Наредба № 10 от 30.03.2007 г.
         

2. 
   ОРГАНИЗАЦИЯ НА ПРОЦЕСА
   
   1. 
      В момента основната трудност, свързана с развитието на органната трансплантация в УМБАЛ „Св. Георги” ЕАД – Пловдив е недостатъчния обем от извършваната дейност по откриване на потенциални донори за трансплантация. Ето защо диагностиката на състоянието „мозъчна смърт” е важна стъпка в развитието на трансплантацията. Координаторът по донорство не е пряко отговорен за диагностиката на мозъчната смърт. Въпреки това, той трябва да има подробни познания за елементите, които съставляват тази диагноза. Координатора по донорство трябва да има необходимите знания за понятието и диагностичните елементи на мозъчната смърт за да:
      
      1. 
         Подобри на събирането информация за пациенти в състояние на „мозъчна смърт” и подобри трансплантационната програма в болницата.
         
      2. 
         Подобри контакта с близките на потенциалните донори, като и отговорите на въпросите, които те могат да имат за „мозъчната смърт”.
         
      3. 
         Съветва всички здравни специалисти, запознати с методите за диагностициране на мозъчна смърт.
         
      4. 
         Осигури логистично сътрудничество (управленски инструмент, серумните нива на наркотици и т.н.) в тежките случаи, които могат да се нуждаят от повече нетипични методи за диагностика.
         
   2. 
      Кой трябва да извършва диагностициране на мозъчна смърт? Диагнозата на мозъчна смърт трябва да се прави от лекуващите лекари, които трябва да бъдат с опит в определяне на неврологични диагнози. Ако са необходими инструментални изследевания за диагностика (електроенцефалограмата, мултимодални евокирани потенциали, ангиография, транскраниален доплер и т.н.), е най-добре да се извършват и тълкуват от специалисти (неврофизиолози, неврорадиолози, невролози, реаниматори и др.).
      

3. 
   Как трябва да се постави диагнозата „мозъчна смърт”? Независимо от използваната дефиниция за мозъчна смърт, има някои предпоставки задиагностицирането й:
   
   1. 
      Установяване на причината за мозъчното увреждане (травма на главата, мозъчен тумор, аноксия, и т.н.). Диагнозата „мозъчна смърт” не се установявана при пациенти в кома от неизвестен произход.
      
   2. 
      Да се изключат някои условия, които могат да симулират състояние на мозъчна смърт на пациента при клиничен преглед (Протокол за провеждане на първичен клиничен преглед за установяване на смърт при трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително и на функциите на мозъчния ствол).
      

б. използване на невродепресори (наркотици или нервно-мускулни блокери), бензодиазепини (напр. мидазолам), барбитурати (например тиопентал, фенобарбитал), антихолинергични средства (напр. атропин), нервно-мускулни блокери (напр. Атракуриум, pancuronium), могат да симулират мозъчна смърт. В случаите на използване на лекарства, които можат да се антагонизират, използването на специални антагонисти (напр. флумазенил) се препоръчва. Понякога е достатъчно да се даде разумно врем наркотиците да бъдат премахнати. В случай на съмнение, се използват инструментални тестове за диагностика; предимно тестове, които показват прекратяване на мозъчното кръвоснабдяване (конвенционална артериография, изследване на мозъчната перфузия с използване на радиоизотопи, транскраниална Доплерова сонография), или мултимодални предизвикани потенциали.

в. Пациентите трябва да са хемодинамично стабилни, преди да се разгледа евентуалното диагностициране на мозъчна смърт, тъй като тежката артериална хипотония създава условия за тежко намаляване на мозъчната перфузия, а това може да симулира мозъчна смърт.

4. 
   Елементи, които подкрепят диагнозата на мозъчна смърт. За да се демонстрира прекратяване на неврологичните функции на мозъка, на най-подходящото средство за диагностика се извършване на клиничен преглед.
   

5. 
   Клиничен преглед на пациенти с мозъчна смърт. Преди извършването на диагностични тестове, които могат да имат отрицателен ефект върху мозъка, е препоръчително да се извършват тестове, които нямат такъв ефект, по този начин предотвратява по-нататъшно увреждане, ако смъртта не е потвърдена. Поради това, апнея тест (който води до повишено вътречерепно налягане) трябва да се извършва последен.
   
   1. 
      Интракраниални явленията, свързани с мозъчна смърт
      

2. Липса на биоелектрична активност в централната нервна система.

3. Намалена консумацията на кислород от мозъка.

От неврологична гледна точка, клиничният преглед на пациент с мозъчна смърт е подобна на тази на пациент, който е починал от спиране на сърдечната дейност. Единственната разлика за отбелязване е възможността за налияие на гръбначн рефлекси при пациенти с мозъчна смърт. Те обаче е лесно се систематизират при неврологичния преглед на пациенти.

Протоколът за провеждане на първичен клиничен преглед за установяване на смърт при трайно и необратимо прекратяване на всички функции на главния мозък, включително и на функциите на мозъчния ствол съдържа:

1. 
   Липса на зеничен рефлекс. Втори и трети черепномозъчни нерви участват в формирането на този рефлекс. В мозъка на мъртви пациенти, когато очите се осветяват със силна светлина няма промяна в размера на зениците. Налице е пълна липса на спонтанни или провокирани очни движения. Налице е също така липсата на спонтанно премигване. Клепачите се отпускат и без всяко движение. Не е задължително да затварят окото напълно.
   
2. 
   Липса на роговичен рефлекс. Пети черепномозъчен нерв участва в роговичния рефлекс. Когато роговицата се стимулира (използвайте памучен тампон) няма моторен отговор (не мига, не оттегляне), или вегетативен отговор (без зачервяване).
   
3. 
   Липса на движения на лицето. Няма лицеви движения, поради липса на активност на ядрата на VII-ми черепномозъчен нерв в мозъка:
   

2. Липсват спонтани движения на лицето при болезнен стимул;

3. Липсват движения, произведени от болезнен стимул по шията, гръдния кош, крайниците или корема.

4. 
   Липса на спонтанни движения на мускулите. Трябва да се раздели клиниченият преглед на моторни отговорите на четири части.
   

б. Стимулиране на мандибулата. Липсват телесни реакции при стимулация на зоната на тройничния нерв.

в. Провокиране на гръбначномозъчен отговор. След болево стимулиране не се наблюдава моторен отговор на долната челюст.

д. Стимулиране на гръбначномозъчен отговор. При повечето пациенти с мозъчна смърт липсва моторен отговор на болеви стимули. Възможно е, въпреки това, откриването на соматични отговори при някои пациенти с мозъчна смърт под формата на гръбначни рефлекси.

1. 
   Липса на окуловестибуларен рефлекс. В формирането на окуловестибуларния рефлекс участват III, IV, VI и VIII черепномозъчни нерви. След повдигане на главата на 30°, 50 мл студена вода се инжектира в външния слухов проход (след премахването на ушната кал и оглед за целостта на тъпанчевата мембрана). При отворени клепачи не се наблюдават движения на очните ябълки.
   
2. 
   Липса на окулоцефален рефлекс. В формирането на окулоцефалния рефлекс участват III, IV и V черепномозъчни нерви. Клепачите се държат отворени кото главата се обръща рязко от страна на страна. За разлика от нормалния отговор на очите следват движението главата.
   
3. 
   Липса на рефлекса на гадене. В формирането на рефлекса на гадене участва IХ-ти черепномозъчен нерв. Няма отговор при стимулиране на основата на езика и задната стена на фаринкса с помощта на сонда.
   
4. 
   Липса на рефлекса на кашлицата. В формирането на рефлекса на кашлица участва Х-ти черепномозъчен нерв. Липсва кашличен рефлекс при въвеждане на сонда през ендотрахелната тръба навътре към дихателните пътища. Това обикновено е последният рефлекс, който изчезва при пациенти с мозъчна смърт.
   
5. 
   В атропин тест. При пациенти с мозъчна смърт, при изжектирането на 0,04 мг/кг интравенозен атропин, увеличението на сърдечната честота е 10% или по-малко
   от изходната честота. Тестът изследва мозъчната ядрото на вагусовия нерв, разположен в долната част на мозъка. Той трябва да се извършва след клиничен преглед и винаги след като се изследва зеничния рефлекс. Интравенозно атропин трябва да се инжектира по независим венозен път, без да се смесва с други лекарства, които биха могли да повлияят на резултатите от теста, особено хронотропни медикаменти (допамин, добутамин и др.).
   
6. 
   Апноичен тест. Този тест показва липсата на функция на дихателния център в мозъка. На пациента се подава 100% кислород в продължение на 20 минути, след което откачва от респиратора и се инсуфлира 6 л/мин кислород през ендотрахеална тръба с помощта на тънка сонда. Изчаква се докато pCO2 достигане 60 mmHg (средното повишаване в кръвта е 3 mmHg/мин). Липсват клинични данни за дихателни движения. Това ще бъде последният клиничен тест, който трябва да се изпълни. Движението на диафрагмата, свързано със сърдечния ритъм не трябва да се приема за положителен вентилаторен отговор.
   
1. 
   Практически съображения за използването на клинични изследване за диагностициране на мозъчна смърт. Когато са налице клиничните предпоставки (отсъствие на фактори оказващи влияние на клиничната преценка), известен е механизъма на мозъчната увреда и клиничните тестове са извършени в съответствие с Протокола за установяване на мозъчна смърт, може да се постави диагнозата „мозъчна смърт” след двукратен клиничен преглед в рамките на повече от 12 часа.
   
2. 
   Инструментални тестове при пациенти с мозъча смърт. Не съществува един единствен, който да показва липсата на всички неврологични функции в ЦНС. Въпреки това, съществуват различни инструментални тестове, които могат да докажат наличието на явления, тясно свързани с мозъчна смърт, като спиране на мозъчния кръвоток, липса на биоелектричната активност и намаляването на мозъчната аеробна обмяната на веществата. Тези тестове допълват тези, използвани за документиране липсата на неврологични функции.
   
   1. 
      Електроенцефалограмата. Един електроенцефалографичен запис, получен за повече от 30 мин., с усилване на сигнала, честотни ленти между 0,3 и 30 Hz, електроди, разположени най-малко 10 см един от друг, поставени в фронтаните, париеталните, тилните и теменните региони, както и с болезнено стимулиране на пациента, ще се документират съществуването на мозъчна електрическа активност. Липсващ отговор се счита за електрическа мозъка тишина,
      нула на записа или други синоними, като равна електроенцефалограмата. В електроенцефалограмата на някои пациенти с мозъчна смърт е възможно да се регистрира електрическата активност от сърдечна дейност. В тези случаи, има пикове в електроенцефалограмата, които съвпадат с QRS комплекс на електрокардиограма.
      
   2. 
      Мултимодални евокирани потенциали. На звук и електрически стимули може да се предизвика отговор на ЦНС през слуховите и соматосензорните пътища на различни нива. Те предоставят информация по отношение на функционирането на периферната нервна система. Предизвикването на реакции, които не може да достигат до мозъка са съвместими с мозъчна смърт. Евокирани отговорите са устойчиви на депресори на ЦНС, като например барбитурати, както е показано в много клинични и експериментални изследвания. Задържането на евокирани отговори също е доказано, макар и с модификации на латентен период, при индуцирана хипотермия.
      
   3. 
      Транскраниална Доплерова сонография. За да се установи диагнозата на прекратяване на мозъчния кръвоток, свързан с
      мозъчна смърт, може да се използва транскраниална доплерова сонография. Ехографското изследване трябва да включва прозореца за средна мозъчна артерия процереца през форамен магнум за базиларните и гръбначни артерии. Диагнозата на прекратяване на мозъчното кръвоснабдяване може да бъде установена само ако има данни, доказващи състоянието от всички достъпи. Както и при други тестове за изследване на мозъчния кръвоток, върху диагностичната точност на транскраниална сонография доплер може да повлияят в случаите на нарушена херметичност на черепа (например: черепната декомпресия, фрактури на базата, вентрикулен дренаж, и т.н.). В случай на затруднения при изследването (хирургични рани, липсата на пропускливостта на прозорец за ултразвук и т.н.), може да се използва ехографски подход през орбиталния прозорец (за изследване на каротидния сифон).
      
   4. 
      Церебрална артериография. Церебрална артериография, при пациенти с мозъчна смърт може да бъде
      изключително ценна за диагностиката на прекратяване на мозъчния кръвоток. Прекратяване на кръвообращението, не е мигновено, а постепенно. Могат да се видят различни модели, всички съвместими с мозъчна смърт:
      

б. Спиране на мозъчното кръвообращение на ниво велизиев кръг.

в. Екстремно забавяне на артериовенозното време с удължаване с над 15 секунди, не е съвместимо с церебрална функция.

1. 
   Изотопно перфузионно изследване. Ядрена медицина също има интересни възможности за утвърждаване мозъчна смърт,
   особено с развитието на липофилните радиомаркирани вещества. Това са маркери, които могат да преминават непокътнати кръвно-мозъчна бариера. N-isopropil-(123I) piode-amphethamin (ИМП) и Technetium (Tc) 99m hexamethyl-propyleneamineoxime (HMPAO) са тези, които основно се използват за изследване на мозъчната смърт. Няма разлики по отношение на резултатите, въпреки че Tc99mHMPAO се използва по-често поради по-високата достъпност. Ангиогамаграфията с Tc99mHMPAO се състои от две фази: първата оценка на мозъчен кръвоток, а втората фаза, след 5-10 минути от инжектирането, в статични изображения в предна, страничните дясно и ляво проектиране, се оценява паренхимното поглъщане. Гамаграфията с Tc99mHMPAO е лесно изпълнима, много чувствителна и специфичена, без намеса върху клиничното състояние на пациента или администрацията на медикаментозната депресия на ЦНС.
   
2. 
   Други инструментални тестове. Анализ на мозъчната кислородна консумация с помощта на катетър, разположен в резервоара на вена йюгуларис интерна, или оценка на церебралното перфузионно налягане чрез измерване на интракраниалното налягане и средното артериално налягане са полезни за уточняване на диагнозата „мозъчна смърт”, но не са достатъчно точни за да бъдат използвани като самостоятелни техники.
   
1. 
   Дали всички тези тестове, са необходими за диагностициране на мозъчна смърт? Тези изследвания са полезни за доказване на липсата на мозъчна активност. Освен клиничните тестове най-малко един от споменатите по-горе тестове трябва да се използва за доказване на състоянието „мозъчна смърт”. Поради своята достъпност и по-широко използване, трябва да има пълен клиничен преглед, една електроенцефалограмата и/или някой от тестовете, които показват, спирането на мозъчното кръвообращение (транскраниална доплерова сонография, артериография, гамаграфия и др.).
   
2. 
   Какъв е периода от време, необходимо за установяване на диагнозата „мозъчна смърт”? В случайте, когато поставянето на диагнозата „мозъчна смърт” се основава изцяло на клинични тестове, е необходими резултатите от първичния тест да се подтвърдят след 24-часов период. Времето може да бъде намалено чрез използване на инструментални методи за доказаване на липсваща мозъчна активност (електроенцефалография) и/или липса ма мозъчен кръвоток (транскраниална доплер сонография, компютърна ангиография, гамаграфия).
   
3. 
   Конфликтни ситуации при поставяне на диагнозата „мозъчна смърт”. Най-честите конфликти при диагностиката на мозъчната смърт, са следните:
   

- при новородени деца, диагностичните критерии са приложими след 7 дни от мозъчната увреда;

- при пациенти между 7 дни и 2-месечна възраст, периода на наблюдение трябва да обхваща 48 часа;

- при пациенти между 2 месеца и 1 година, две отделни изследвания през най-малко 24 часа.