1. ИНФЕКЦИОЗНИ ДЕРМАТОЗИ
Дерматовирози:
Инфекции от херпесната група: Herpes simplex, Herpes zoster, Pityriasis rosea
Инфекции от вариолната група: Molluscum contagiosum
Инфекции от папиломната група: Verruca vulgaris, Verruca plana, Epidermodysplasia verruciformis, Condylomata accuminata, Papillomatosis oralis disseminata
Пиодермии:
Стрепто-стафилодермии
Стрептодермии
Стафилодермии
Питироспорози: Pityriasis versicolor
Борелиози: Мorbus Lyme
Микози:
Дерматофитни инфекции:Tinea cutis glabrae, Tinea capiltis, Tinea ungium
Дрождеви инфекции: Candidiasis
Ектопаразитози: Scabies, Pediculosis
ДЕРМАТОВИРОЗИ: инфекции от херпесната група
Herpes simplex, Herpes zoster, Pityriasis rosea
Херпесна група вируси (Human herpes virus - HHV) представляват кариотропни ДНК вируси от сем. Herpesviridae. Познати са 8 херпесни вируса патогенни за човека като за доказването им се прилагат културелни и серологични изследвания (ELISA, IF, PCR). Херпесните вируси се разделят в три групи:
-
алфа херпесни вируси: Herpes simplex virus1 (HSV1), Herpes simplex virus (HSV2) и Varicella zoster virus (VZV). Те са невро-, епидермотропни. Цитопатичният им ефект е балонна дегенерация на засегнатите клетки. NB! След примоинфекцията вирусът остава в латентно състояние в спиналните ганглии и при спад на имунитета, периодично може да се реактивира и да причинява рецидиви.
-
бета херпесни вируси: Cytomegalovirus (CMV), HHV6 и HHV7 – репликацията им води до цитомегалия.
-
гама херпесни вируси: Epstein Barr virus (EBV), HHV8. Acoциират се предимно с неоплазии.
Херпес симплекс
Herpes simplex
Епидемиология и етиопатогенеза. Herpes simplex virus (HSV) се разделя на тип 1 и 2. Заразяването се осъществява чрез целувка, полов контакт, предмети и по въздушнокапков път. Инкубационният период е 6-8 дни. Първичната инфекция с HSV в 99% от случаите не се проявява клинично.
Клинична картина:
Първични инфекции от I тип:
-
Gingivostomatitis herpetica
-
Aphthoid Pospischil-Feierter
-
Eruptio varicelliformis Kaposi
-
Meningoencefalitis herpetica
Преференциалната локализация на I тип е по лицето (устни, нос, чело). Примоинфекцията от 1 тип е по-често в детска възраст и има самолимитиращ се ход. При новороденото и имунокoмпрометирани болни протича тежко. Усложненията са животозастрашаващи (енцефалит и херпесен сепсис). По тази причина на майки с рецидивиращ генитален херпес се препоръчка раждане със секцио.
Първични инфекции от II тип
-
Ballanitis herpetica
-
Vulvovaginitis herpetica
Преференциалната локализация на II тип е по гениталии, бедра, седалище и пръстите на ръцете. По-често боледуват млади жени. Развива се еритемо-едем с везикули, регионална лимфаденомегалия, фебрилитет. Субективните оплаквания са силна болка и дизурия.
Herpes simplex recidivans, еt Herpes simplex recidivans in loco: pецидивите се провокират от спад на имунитета, фебрилитет, стрес, менструация, соларна експозиция и др, и са обикновено в една и съща област. Морфолофия на екзантема - еритемо-едемна плака с групирани везикули. Усложнения: елефантиаза, импетигинизация и лимфаденит.
Клинични форми:
-
Eсzema herpeticum: представлява ендогенна реактивация и автоинокулация на HSV при болни с атопичен дерматит (фиг.1.1), Моrbus Darier, Morbus Hayley-Hayley.
-
Кeratitis herpetica: често рецидивира и води до цикатризиране и нарушение на зрението.
-
Еrythema exudativum multiforme: в значим процент се развива 1-2 седмици след предходна вирусна инфекция.
Диференциална диагноза: herpes zoster, eczema, lues primaria и др.
Терапия: с антивирусни препарати локално в продромалната фаза. При често рецидивираща форма може да се включи системно Acyclovir (5х200 mg дo 5x400 mg/24h p.o.) и имуномодулатори.
Инфекции Varicella Zoster Virus
Herpes zoster
Епидемиология и етиопатогенеза: Първичната инфекция oт VZV протича обикновено в детството и се обозначава като Varicella. Вирусът остава в латентно състояние в задни коренчеви ганглии и се реактивира и развива картината на Herpes zoster при спад на имунитета - предимно в напредналата възраст (6-7 декада). Предразполагащи фактори за реактuвация са висцерална патология и имуносупресия.
Клинична картина: Инкубационният период на заболяването е 7-21 дни. Започва с продроми: обща отпадналост, фебрилитет и силна болка в засегнатия сегмент. Следва еруптивна фаза – с унилатерален (по хода на сетивните нерви) еритемо-едем със сгрупирани везикули-крусти. Субективно се предхожда и съпътства от силна локална болка, често на нарушаваща съня. При S-ma Ramsay-Hunt (засягане на VII и VIII черепномозъчен нерв) има опасност от загуба на слуха, а при Zoster ophthalmicus (засягане на горен клон на n.trigeminus) - опасност от кератит. Най-тежката форма на заболяването е Zoster generalisatus - с обилен дисеминиран варицелиформен обрив по цялото тяло, а най-тежкото усложнение е зостерния енцефалит. NB! При болните се осъществявa скрининг за неоплазия!!!
При повечето болни след отзвучаване на обривите персистира неврологичната болкова симптоматика – постзостерна невралгия.
Диференциална диагноза: особено трудна е в предеруптивната фаза и се прави в болкова симптоматика при мигрена, отит, холе- и нефролитиазни кризи, исхемична кардиална болка, плеврит, остър корем и др. При наличие на обриви - с herpes simplex, erysipelas, eczema и др.
Терапия:
Системна: колкото е възможно по-рано се започва етиологично лечение с Acyclovir 5x800 mg/24h за 5-7дни или Valacyclovir 1x1000 i.m., или Famciclovir 3x250 mg/24h. Симптоматично - за повлияване на болковата симптоматика се назначават аналгетици, НСПВС, витамини, Н2 блокери, антидепресанти и физиотерапия. При локализация на заболяването по лицето, профилактично се включва системен антибиотик.
Локална: антисептични разтвори, спрейове и линименти, а при формиране на крусти - кремове с антибиотици.
Питириазис розеа
Pityriasis rosea
Eпидемиология и етиопатогенеза: Питириазис розеа представлява остра дерматоза, развива се предимно през есенно-зимния и пролетния сезон. Засяга лица в млада възраст (15 до 35 години). Предполага се, че причинителят е HHV7. След преболедуване остава траен имунитет. Регистрирани са случаи на предаване на болестта от болни на здрави лица. Не се изключва и алергичен характер на заболяването.
Клинична картина: При почти половината случаи първоначално по кожата на туловището се поява солитарна овална лезия наричана „майчина плака”. Тя е с големина 2-5 cm, розово-червен цвят, има сиво-белезникави фини сквами в периферията и леко елевиран ръб. След дни до 2 седмици се появяват еруптивно нови мултиплени розовочервени „дъщерни” лезии. Ориентирани са с дългата си ос по линиите на Langer – като “елови клонки”. Разположени са симетрично по кожата на гърба, гърдите, коремa, врата и много рядко по лицето и долните крайници Те са с подобна морфология на майчината плака, но са с по-малки размери до 1-2 см. Лигавиците не са ангажират. Субективно може да има лек сърбеж. Екзантемът отзвучава след 30-45 дни, а в редки случаи - след няколко месеца. Описани са атипични варианти както по отношение на „майчината плака”, така и по отношение на „дъщерните лезии”.
Клинични форми: Pityriasis rosea irritata – развива се вследствие на локална иритираща терапия, често миене, изпотяване, а също и след прием на някои медикаменти.
Диференциална диагноза: lues secundaria, tinea, eczema, lichen planus и др.
Терапия: Важно е да се отстранят иритиращите фактори: избягване на употреба на сапун и гореща вода, на вълнено бельо и дрехи. Локално се прилагат индиферентни пудри, кортикостероидни кремове и антихистаминови препарати. Има добро повлияване от селективна UV терапия.
ДЕРМАТОВИРОЗИ: Инфекции от вариолната група
Molluscum contagiosum
Eпидемиология и етиопатогенеза: Заболяването има бимодално разпределение – в детска възраст и между 15-29 години. Трансмисията е по контакнтно-битов и/или по полов път, възможна е и автоинокулация. Причинителят е голям кариотропен Моlluscum contagiosum virus с 4 подтипа. Натрупва се в цитоплазмата на кератиноцитите като включвания - „молускумни телца”, които изтласкват ядрото в периферията. Инкубационният период е от дни до 8 седмици. Наблюдава се често при болни от атопичен дерматит, имуносупресия и СПИН.
Клинична картина: Локализацията е предимно по трункуса. Екзантемът е представен от перловидни меки умбилицирани папули, отделно стоящи, сгрупирани или дисеминирани. При болни от СПИН лезиите са големи и по -многобройни.
Диференциална диагноза: verrucae, condylomata acuminatа, varicellа и др.
Терапия: Кюретаж на отделните лезии и туширане с йодна тинктура. При възрастни като алтернативна терапия може да се приложи локално трихлороцетна киселина, Imiquimod 5% crème, електрокоагулация.
ДЕРМАТОВИРОЗИ: Инфекции от папиломната група
Verruca vulgaris, Verruca plana, Epidermodysplasia verruciformis, Condylomata accuminata, Papillomatosis oralis disseminata
NB! Папиломните вируси са над 80 типа, имат изразен епидермотропизъм. Някои имат и онкогенен потенциал – HPV 16, 18, като от 2006 година за тях има разработена ваксина. Заболяванията от HPV са представени в табл.1.1
Verrucae vulgares
HPV 2,4
|
доброкачествени вирусни вегетации сивкаво-жълтеникави на цвят и хиперкератотични.
Локализирани са по акрите - пръстите, ходилата, дланите. Субунгвалните и плантарните са болезнени.
По лицето и гънките на тялото са с филиформен вид - при имуносупресия.
Лечение: електрокоагулация, Solcoderm
|
Epidermodysplasia verruciformis
HPV 5, 8
|
Наследствена възприемчивост към инфекции от HPV
Екзантемът е два типа:- малки подобни на verrucae planae и големи – подобни на pityriasis versicolor. Има честа прогресия към спиноцелуларен карцином.
|
Verrucae planae (juvenilis)
HPV 3,10
|
Плоски, гладки и розово кафеникав цвят папули с овална или неправилна форма. Локализирани предимно по лице, гръб на длани. Лечение: електрокоагулация, Skinoren и др.
|
Condylomata acuminatа
HPV 6,11,16,18
|
Инфекцията се предава по полов път. Инкубационният период е 3-6-9 месеца. Локализирани са предимно по лигавица и полулигавица на полови органи. Първоначално са малки розови папули, които нарастват до вегетации с морфология на „цветно зеле”, мацерират и вторично се инфектират. Често болните са със съпътстващ флуор или уретрит. Condylomata gigantea – бързо нарастват екзо- и ендофитно с възможна малигнена дегенерация.
Лечение: електрокоагулация, лазер терапия, локални цитостатици, имуномодулатори.
|
Papillomatosis oralis disseminata
|
Вариант на carcinoma verrucosum по лигавиците.
|
Таблица 1.1 Инфекции от папиломната група
ПИОДЕРМИИ: Стрептодермии и Стафилодермии
Бактериалните инфекции на кожата от гноеродни микроорганизми (пиодермии) най-често са предизвикани от стафилококи и/или стрептококи.
Особености на епидемиологичния процес:
-
Източник на инфекция са болни, заразоносители, животни
-
Механизъм на предаване: на външните покривки. Може да се осъществи директно, индиректно и чрез автоинокулация.
-
Възприемчивостта е висока.
-
Форми на епидемичния процес: спорадична или малки епидемии и значим процент от ВБИ (вътреболнични инфенции).
-
Възрастово разпределение: във всяка възраст, но по-често боледуват деца и стари хора.
-
Полова предилекция: по-често мъже.
-
Сезонност: предимно пролет, есен, лято.
Предразподаши фактори:
-
Екзогенни: микротравми, замърсена околна среда, висока температура, неподходящо облекло, изпотяване, фрикция, лоша лична хигиена, и др.
-
Ендогенни: ендокринни (диабет, обезитас и др.), съдови заболявания с артериална хипоксия и/или венозна и лимфна стаза на крайниците, малнутриция и авитаминози, алкохолизъм, имунодефицитни и неопластични заболявания, имуносупресивна терапия (кортикостероиди, цитостатици, антагонисти на ТNFα).
Стрептококи Te са група Gr(+) каталаза-негативни бактерии, характерно разположени във верижки. Могат да са аеробни или анаеробни (т.е факултативни анаероби). На кръвен агар индуцират α-, β- или λ-хемолиза. Като α- хемолитичните са апатогенни, докато β-хемолитичните са облигатни патогени. На база на полизахаридните характеристики на клетъчната им стена стрептококите се подразделят в групи по Lancefield (A-D, G).
-
група А - S.pyogenes причинява фокални инфенции (тонзилит, пиодермия), сепсис, токсин-медиирани заболявания (скарлатина, стрептококов шоков синдром) и имунологични заболявания (ревматизъм и гломерулонефрит).
-
група В - S.agalactiae причинява фокални инфекции предимно на гениталния тракт при жените, сепсис и тежки инфекции на новороденото.
-
група C и G стрептококите причиняват фарингит, ендокардит и сепсис
-
група D стрептококите са ентерококи и S.bovis
Позитивността на АSТ е индикатор за свежа инфекция от група А стрептококи. Кожните стрептокови инфекции могат участват в етиопатогенезата на еритема мултиформе, еритема нодозум, васкулити, а също така могат да отключат фенотипната изява на псориасис, питириазис рубра пиларис и други дерматози.
Стафилококи. Открити са от L. Pasteur 1880. Най-чест причинител е S.aureus, а по-рядко S.epidermidis, S.saprophyticus.
-
микроскопски: стафилококите са Gr(+) koки, неподвижни, разположени на групи във вид на гроздове, не образуват спори.
-
култура:
-
върху течни среди: не образуват пигменти, мътят средата, образуват утайка, усвояват въглехидрати с киселина без газ, разграждат манитол, не хидролозират нишесте. Наличието на каталаза е основен метод за доказване на S.aureus!
-
върху твърди среди: на кръвен агар при 37оC след 18-24h образуват колонии с S-образна форма, изпъкнали, блестящи, 2-4mm/d, пигментирани (от липохроми) – затова гнойта е оцветена!
Стафилококите имат сензитивност към пеницилазорезистентни и потенцирани пеницилини, цефалоспорини, макролиди, аминогликозиди, тетрациклини, хинолони, тубоцин, линкомицин. Нарастващ терапевтичен проблем e драматичното увеличение на резистентността на стафилококите към антибиотици – примерно МRSS (метицилин резистентните стафилококи).
Патогенните свойства на стафилококите се определят от структурната им характеристика, произвежданите токсини и ензими. Така например стафилококовите хемолизини са токсини, които увреждат еритроцитите и кератиноцитите. Други екзотоксини са хемотаксисни и цидни за Neu, поради което възпалението е гнойно. S.aureus фагогрупа II, произвежда епидермолитичен екзотоксин – ексфолиатин (причиняващ Syndroma Lyell), а S.aureus фагогрупа I – произвежда ентеротоксин F (причиняващ стафилококов шоков синдром).
Стафилодермиите ангажират ограничени кожни области с предилекция към кожните придатъци. Инфекцията е в дълбоките слоеве на кожата, формират се еритемни плътни папуло-нодули и ексудативни обриви (пустули и абсцеси съдържащи гъста жълта гной).
Класификация на стрепто и стафилодермиите:
-
Cтрепто-стафилодермии
Impetigo vulgaris
Ecthyma
Granuloma pyogenicum
Pyodermia vegetans
-
Стрептодермии
Pytiriasis simplex faciei
Impetigo contagiosa
Erysipelas/Cellulitis
-
Стафилодермии
на космите
(пилосебацеен фоликул - ПСФ)
|
Ostiofolliculitis staphylogenes
Folliculitis staphylogenes superficialis
Folliculitis staphylogenes profunda
Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda
Folliculitis et perifolliculitis staphylogenes profunda agminata
|
на потните жлези
|
Abscessus sudoriparis multiplex infantum
Hidrosadenitis suppurativa chronica
|
на ноктите
|
Оnixis et perionixis staphylogenes
|
на епидермиса
|
Impetigo bullosa
SSSS - Syndroma Lyell
|
Диагностичен алгоритъм на стрепто- и стафилодермиите:
-
Анамнеза
-
Клинична картина
-
Параклинични изследвания: СУЕ, ПКК, ДКК, биохимия, урина, CRP
-
Микробиологични изследвания:
-
микроскопски - рутинно оцветяване по Gram (1884)
-
бактериална култура, антибиограма
-
Серологични изследвания: AST (при стрептодерми).
Профилактика:
-
Избягване/корекция на предразполагащите ендогенни и екзогенни фактори.
-
Ранна и правилна диагноза, адекватна терапия и подходящ хигиенно диетичен режим.
-
Търсене и саниране на заразоносителсво при болния (в назoфаринкс или анално), както и сред близкото му обкръжение и медицинския персонал.
Impetigo vulgaris
В миналото някои от авторите разграничат три форми на импетиго (табл1.2):
-
стафилококово булозно (oт S. aureus )
-
стрептококово небулозно (от S. pyogenes)
-
смесено стрепто-стафилококово.
Понастоящем се счита, че преобладава стафилококовото и смесеното импетиго. И за двата микроорганизма е възможно да има носителство в назофарингкса и трансфер по кожата чрез триене и ексорииране. Заболяването може да придобие епидемичен характер в детски домове и колективи.
Клинична картина: Протича като остър възпалителен процес. Предилекционна локализация – периназално, периорално и по ръцете – особено пръстите. Нaчалото е внезапно, лезиите са единични, но бързо дисеминират. Причината е силният сърбеж водещ до екскорииране и автоинокулиране на бактериите на нови места. Къпането също допринася са дисеминирането на екзантема, както и наличието на друга пруригинозна дерматоза – примерно скабиес, екзема и др.
Impetigo streptogenes
|
Еритем с повърхностни хлабави везикули и були, които лесно се разкъсват и откриват ерозии покрити с жълти крусти. В зависимост от конфигурацията може да бъде: circinata, gyratа, serpiginosa, annularis, geographica, larvata.
Според локализацията:
-
Intertigo – retroauricularis, submmamaris, inguinalis и др.
-
Angulus infectiosus oris
-
Impetigo periunqualis
-
Erythema gluteale syphiloides posterosivum
|
Impetigo stаphylogenes
|
Среща се много по-често при новородени, в аногенитална област, периумбиликално или шията, т.е. в интертригинозни области. Булите са големи, съдържимото им помътнава и се формира хипопион – “като круша”. След разкъсване се образуват цирцинирани eрозии с характерен десквамативна якичка (колерет). Bъзможен е преход в SSSS.
|
Impetigo vulgaris
|
Наслояване на жълтозелени или кафеникави крусти, формитане на рупиа.
|
Таблица 1.2 Видове импетиго
При импетиго може да има регионална лимаденомегалия и фебрилитет.
При локализация по длани и стъпала се развива Bulla rodens (Lesser,1914): солитарна е, поради дебелия епидермис не може да се разкъса и затова се разширява периферно. Ако все пак се разкъса – ерозията е силно еритемна и болезнена. След терапия епителизира без цикатрикс.
Диференциална диагноза: dermatitis ab insectibus, intertrigo candidotica, lues condenita, incontinetio pigmenti, епидермолизи, автоимунни булозни дерматози, мастоцитоза, порфирии и др.
Терапия. При локализирани форми на заболяването се прилатаг локални антибиотици във фазово адаптирани лекарствени форма: при ексудация - линимент, при крусти – крем. При дисеминирани форми се прилага системна антибиотична терапия по антибиограма.
NB! Много важна е противоепидемиологичната профилактика и недопускане на развите на ВБИ!
Ecthyma
Клинична картина: Преференциална локализация – подбедрици (табл.1.3)
Еcthyma simplex
|
хлабава хеморагична була-ерозия с еритемно хало по подбедрици
|
Ecthyma ulcerosum
|
овален повърхностен улкус, дъно тапицирано с гноен налеп, инфилтрирана и болезнена основа
|
Еcthyma gangrenosum
|
дълбоки, деструктивни улкуси с некротични материи по дъното, без тенденция за епителизация.
|
табл.1.3 Клинични форми
Терапия: Задължително МБ изследване и включване на антибиотична терапия по антибиограма. Локално anтисептични и епителизиращи средства – Dermazin cr, VitaMerfen.
Pityriasis simplex faciei
Повърностна стрептодермия - в роговия слой, развиваща се предимно при деца в училищна възраст.
Клинична картина.
-
преференциална локализация: лице и предмишници.
-
морфология на екзантема: овални розовоеритемни макули с фина десквамация. В еволюция макулите стават хипохромни.
Терапия. Локална – кератолитични и антибиотични медикаменти.
Сподели с приятели: |