ФОРМУЛЯР
за финансова подкрепа на местна инициатива
I. ИНФОРМАЦИЯ ЗА КАНДИДАТА
1. Адрес:
(град/село, улица, №, пощенски код, област)
|
2. Кандидат (име/ Бустат за ЮЛ):
|
3. Упълномощен представител на кандидата:
|
4. Телефон за контакти:
|
5. Електронна поща:
|
6. Предишен опит на организацията (или на лицата в екипа за управление и координация) през последните 3 години (текст до 1 стр.)
II. ГРАЖДАНСКА ИНИЦИАТИВА
-
Наименование на инициативата:
-
Цел
-
Кратко описание на местната инициатива
/Опишете в свободен текст до 1 стр. проблема, основанията за избора му и изложете намеренията за решаването му./
4. Целева група
/Опишете кой ще се възползва от резултатите на инициативата и по какъв начин./
5. Очаквани резултати
/Опишете преките и косвени, краткосрочни и дългосрочни резултати и въздействия от изпълнението на инициативата./
6. Участие на местното население
/Опишете формите на участие и гражданска подкрепа от местното население, които очаквате./
7. Принос на общността
/Опишете ролите, отговорностите и очаквания принос на различните общностни групи и партньори в човешки, финансови и материални ресурси./
8. Прозрачност
/Опишете как ще гарантирате прозрачност на механизма за решаване на изложения проблеми и на изразходваните средства./
9. Рискове
/ Опишете предполагаемите рискове пред изпълнението на инициативата./
10. Устойчивост
/ Опишете устойчивостта на прилагания граждански подход и на резултатите от инициативата./
11. Управление и координация
/Опишете кой, как и за какво е отговорен./
12. Дейност__Срок'>Дейностен план
/Опишете планираните конкретни дейности и сроковете за тяхното изпълнение./
13. Финансови параметри на инициативата
/Дайте детайлно описание на разходите по видове и източници/
Дейност
|
Описание на разходите
|
Искани средства в лв.
|
Собствен и привлечен принос в лв.
|
Общ бюджет в лв.
|
1. Преки разходи за инициативата
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Административни разходи*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Друго /посочете/
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
Общо:
|
|
|
|
|
* Административните разходи са допустими, в случай че са подходящо обосновани и необходими за успешното реализиране на проекта, но не представляват повече от 10 % от общата стойност на инициативата (напр. координатор, режийни разходи, комуникационни разходи, разходи за канцеларски материали и други).
Екип, внесъл инициативата:
1. ………………………………, ............................................
/Име/ /организация/ гражданска група/
2. ………………………………, ............................................
/Име/ /организация/ гражданска група/
3. ………………………………, ............................................
/Име/ /организация/ гражданска група/
4. ………………………………, ............................................
/Име/ /организация/ гражданска група/
5. ………………………………, ............................................
/Име/ /организация/ гражданска група/
Р  азработен в рамките на проект "Активни общности: изграждане на капацитет за промяна",
реализиран от Платформа „Агора“ с финансовата подкрепа на фондация "Америка за България".
Сподели с приятели: |
