ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
към покана с изх. № 8 от 02.10.2012 г. относно избор на изпълнител на обществена поръчка за услуга по реда на Глава осма „а” от ЗОП – чрез публична покана, с предмет: „Упражняване на строителен надзор при изпълнението на строителни и монтажни работи по проект „Биоразнообразието в Родопите и езерото Вистонида - предпоставка за икономически растеж, чрез активно териториално сътрудничество" с акроним BORDER ACT по Програма за европейско териториално сътрудничество “Гърция – България” 2007 – 2013”.
Образец
Приложение № 11
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният/-ната/ _______________________________________________________________ ,
(трите имена)
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ,
(посочва се ЕГН, постоянен адрес, № на лична карта, дата, орган и място на издаването й или държавата на която лицето е гражданин и данни по документ за самоличност, в случай че деклариращият е чуждестранно физическо лице)
в качеството ми на ____________________________________________________________________
(посочва се качеството, в което предвиденото за изпълнението на поръчката лице ще участва в изпълнението й )
на___________________________________________________________________________________
(наименование на участника)
със седалище и адрес на управление: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ,
регистриран _________________________________________________________________________ ,
/данни за регистрация на участника/
ЕИК/БУЛСТАТ/номер на регистрация в съответната държава _______________________________ ,
участник в производство по избор на изпълнител на обществена поръчка за „УСЛУГА” по реда на Глава осма „а” от ЗОП – чрез публична покана, с предмет:
„Упражняване на строителен надзор при изпълнението на строителни и монтажни работи по проект „Биоразнообразието в Родопите и езерото Вистонида - предпоставка за икономически растеж, чрез активно териториално сътрудничество" с акроним BORDER ACT по Програма за европейско териториално сътрудничество “Гърция – България” 2007 – 2013”.
Д Е К Л А Р И Р А М, ЧЕ:
1. Съм на разположение да поема работата изключително по посочената обществена поръчка за времетраенето й, както изискват отговорностите ми.
2. Се задължавам да участвам изключително в изпълнението на поръчката (като предпочитам изпълнението й пред други настоящи и бъдещи обекти и ангажименти) и да бъда на разположение през целия срок на изпълнение на поръчката – до приемането й от възложителя.
3. Се задължавам да работя, в съответствие с предложението на настоящия участник, за качественото изпълнение на поръчката.
4. Заявените от мен данни са верни.
5. Разбирам, че всяко умишлено невярно изявление, описано в настоящото, може да доведе до дисквалификацията на участника или уволнението ми, ако ме наемат.
[дата на подписване] Декларатор: [подпис]:
„Този документ е създаден в рамките на проект „Биоразнообразието в Родопите и езерото Вистонида - предпоставка за икономически растеж, чрез активно териториално сътрудничество", с акроним BORDER ACT, който се осъществява с финансовата подкрепа на Програмата за Европейско териториално сътрудничество „Гърция –България 2007- 2013”, съфинансирана от Европейски съюз чрез Европейския фонд за регионално развитие. Цялата отговорност за съдържанието се носи от Община Смолян и при никакви обстоятелства не може да се счита, че този документ отразява официалното становище на Европейския съюз и договарящия орган“.
Сподели с приятели: |