Здравно-профилактична карта
Medical Examination Form
Детско или учебно заведение:.......................................................................................................................................................
School:
Адрес:.................................................................................................................................................................................................
Address:
Име, презиме, фамилия на детето:..........................................................................................................................................,........
Child’s Names:
Дата и място на раждане: ............................................................................. ЕГН: ....................................................................
Date and place of Birth:
Възраст/Age:
|
|
Пол/Gender:
|
|
Височина/Height:
|
|
Тегло/Weight:
|
|
ЗРЕНИЕ/VISION
|
Нормално/Normal
|
Очила/Glasses
|
Диоптер/Diopter
|
Дясно око/Right Eye:
|
|
|
|
Ляво око/Left Eye
|
|
|
|
Области, които изискват внимание:
Areas of Concern:
|
|
СЛУХ/HEARING
|
Normal
|
Abnormal
|
Дясно ухо/Right Ear:
|
|
|
Ляво ухо/Left Ear:
|
|
|
Области, които изискват внимание:
Areas of Concern:
|
|
ОБЩ МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД:
GENERAL PHYSICIAN EXAM:
|
Normal
|
Abnormal
|
Области, които изискват внимание: Areas of Concern:
|
|
Име, адрес и телефон на лекар от индивидуалната или групова практика за извънболнична помощ:
Child Pediatrician’s Name, address and phone:
...............................................................................................................................................................................................................
Фамилна обремененост:
Hereditary Defective:
Минали заболявания и функционални смущения и на каква възраст са прекарани:
Past Diseases and functional disorder; age when the child suffered from them
...............................................................................................................................................................................................................
Алергии:
Allergies:...............................................................................................................................................................................................
Диспансеризация (заболяване, диспансерна група, от кого се наблюдавa: ……………………………………………………………
Dispensarization (illness, dispensary group, doctor/observer):……………………………………………………………………………….
Проведени имунизации и реимунизации:
Immunozation Record:
Възраст
Age
|
Имунизация
Immunization
|
Дата
Date
|
През първите 24 часа
след раждане
During the 24 hours after birth
|
Имунизация против хепатит тип В ( І прием)
Hepatitis B (1st immunization)
|
|
От 48-ия час след раждането
From 48 hours after birth
|
Имунизация против туберкулоза
BCG (Tuberculosis)
|
|
Първи месец
1st month
|
Имунизация против хепатит тип В (ІІ прием)
Hepatitis B (2nd immunization)
|
|
Два месеца
2nd month
|
Имунизация против полиомиелит, дифтерия, тетанус коклюш, хемофилус инфлуенце тип В (І прием)
Polio, Diphteria, Tetanus, Pertussis, Hemophilus influenzae tipe B (1st immunization) Pentaxim
|
|
Имунизация против пневмококи (І прием)
Streptococcus pneumoniae Symflorix
|
|
Три месеца
3rd month
|
Имунизация против полиомиелит, дифтерия, тетанус коклюш, хемофилус инфлуенце тип В (ІІ прием)
Polio, Diphteria, Tetanus, Pertussis, Hemophilus influenzae tipe B ( 2nd immunization) Pentaxim
|
|
Имунизация против пневмококи (І прием)
Streptococcus pneumoniae (2nd immunization) Symflorix
|
|
Четири месеца
4th month
|
Имунизация против полиомиелит, дифтерия, тетанус коклюш, хемофилус инфлуенце тип В (ІІІ прием)
Polio, Diphteria, Tetanus, Pertussis, Hemophilus influenzae tipe B (3rd immunization)
|
|
Имунизация против пневмококи (ІІІ прием)
Streptococcus pneumoniae (3rd immunization) Symflorix
|
|
Шест месеца
6th month
|
Имунизация против хепатит тип В (ІІІ прием)
Hepatitis B (3rd immunization)
|
|
Седем месеца
7th month
|
Проверка за белег от БЦЖ
имунизация. На децата без белег се прави проба Манту. Отрицателните се реимунизират.
Check for BCG scar. Children without a scar should take Mantu check and the ones with a negative result are re immunized
|
|
Дванадесет месеца не по-рано от 6 мес. след ІІІ прием
12th month, not before 6 months after 3rd
|
Реимунизация против пневмококи (ІV прием)
Re immunization for Streptococcus pneumonia (4th immunization) Symflorix
|
|
Тринадесет месеца
13th month
|
Имунизация против морбили, паротит и рубеола
MMR (Measles, Mumps, Rubella) Priorix
|
|
Шестнадесет месеца, не по-рано от 1 год. след ІІІ прием
16th month, not before 1 year after 3rd
|
Реимунизация против полиомиелит, дифтерия, тетанус коклюш, хемофилус инфлуенце тип В (ІV прием)
Polio, Diphteria, Tetanus, Pertussis, Hemophilus influenzae tipe B (1st re immunization- 4th immunization)
|
|
Шест години
6 year
|
Втора реимунизация против полиомиелит, дифтерия, тетанус, коклюш (V прием)
Second re immunization Polio, Diphtheria, Tetanus, Pertussis Tetraxim
|
|
Седем години
7 year
|
Реимунизация против туберкулоза (след отрицателна проба Манту)
Tuberculosis Re immunization (after negative Mantoux test)
|
|
Required Minimum Immunizations as recommended by the Department of Health in Bulgaria.
Проведени профилактични прегледи (кога, къде, от когo):
Prophylactic Examinations (when, where, by whom):
...............................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Психично развитие:
Psychological Development:.....................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Име и подпис на лекаря: .............................................. Име и подпис на родителя/настойника:...............................
Physician Name and Signature: Parent/Guardian Name and Signature:
Дата:
Date:
Сподели с приятели: |