REGIONAL HEALTH INSPECTORATE Burgas 8000,120 „Alexandrovska”str.
BURGAS Бургас 8000,ул.”Александровска”№120
phone/тел.056 87-67-93
РЕГИОНАЛНА ЗДРАВНА ИНСПЕКЦИЯ Direktor/Директор 056 81-62-62,
БУРГАС fax/факс 056 81-62-61, 056/842009
E-mail:rzi@rzi-burgas.com
|
IMMUNIZATION CERTIFICATE
ИМУНИЗАЦИОНЕН СЕРТИФИКАТ
1. Applicant Identifying Information Date of Birth
Дата на раждане
(Family) (Name) (Surname) (Мonth,Day,Year)
фамилия собствено бащино мес.,ден,год.
2. Immunization Record
|
Vaccine History Transferred from a Written Record
Данни за проведени имунизации
|
Blanket
Бележки
|
Vaccine
Ваксина
|
Data Rec’d
Mo/Day/Yr
дата имун.
мес/ден/г
|
Data Rec’d
Mo/Day/Yr
дата имун.
мес/ден/г
|
Data Rec’d
Mo/Day/Yr
дата имун.
мес/ден/г
|
Data Rec’d
Mo/Day/Yr
дата имун.
мес/ден/г
|
Data Rec’d
Mo/Day/Yr
дата имун.
мес/ден/г
|
Data Rec’d
Mo/Day/Yr
дата имун.
мес/ден/г
|
Not
appropriate
в неимун.
възраст
|
Contra-
indication
противо-показания
|
former
disease cases
преболе-
дувал
|
DTP
дифт.,тет.,кокл.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DT
дифт.,тетанус
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TD
тет.,дифтерия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tetraxim
Дифт,тетанус,коклюш, полиомиелит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Polio
полиомиелит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Measles
морбили
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mumps
паротит
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rubella
рубеола
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tuberculin test
Манту
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BCG
БЦЖ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hepatits A
Хепатит тип А
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hepatits B
Хепатит тип Б
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Variola
Вариола
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Act-Hib
Хемоф.инф.т.В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Synflorix
Пневмокок.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Panel Physician’s Name: / / Direktor: /G. Pazderov MD/
Изготвил име: / / Директор: /Д-р Г. Паздеров/ дата/M,D,Y/
|
