|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Седалище:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Държава
|
|
улица
|
|
|
|
|
|
|
|
гр. (с.)
|
|
сл. тел.
|
|
|
|
|
|
|
|
п. код
|
|
|
|
|
|
сл. факс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заемана длъжност
|
|
|
|
|
|
VII. В СЛУЧАЙ ЧЕ ЛИЦАТА, ПОСОЧЕНИ В Т. II-VI, ЖИВЕЯТ ПОСТОЯННО В ЧУЖБИНА ИЛИ СА
|
|
ИЗЛИЗАЛИ ЗАД ГРАНИЦА ЗА СРОК ПОВЕЧЕ ОТ 3 МЕСЕЦА, ВПИШЕТЕ СЛЕДНИТЕ ДАННИ:
|
|
|
|
|
|
|
|
Име
|
|
|
|
|
|
Период от
|
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
от
|
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
от
|
|
до
|
|
|
|
|
|
|
|
Държава
|
|
точен адрес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основание за пребиваване
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII. БИЛИ ЛИ СТЕ ОСЪЖДАН?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Впишете кога и за какво престъпление
|
|
|
|
|
|
IХ. В МОМЕНТА СРЕЩУ ВАС ПОВДИГНАТО ЛИ Е ОБВИНЕНИЕ В ПРЕСТЪПЛЕНИЕ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Впишете органа,който води делото/а, и евентуално посочете неговия номер
|
|
|
|
|
|
Х. СТРАДАТЕ ЛИ ИЛИ СТРАДАЛИ ЛИ СТЕ ОТ ПСИХИЧЕСКО ЗАБОЛЯВАНЕ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уточнете какви, в какви периоди от време, в кои лечебни заведения,
|
|
|
|
име на лекуващия лекар
|
|
|
|
|
|
ХI. УПОТРЕБЯВАТЕ ЛИ ИЛИ УПОТРЕБЯВАЛИ ЛИ СТЕ НАРКОТИЦИ ИЛИ ДРУГИ КОНТРОЛИРАНИ УПОЙВАЩИ ВЕЩЕСТВА?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Впишете какви, кога и дали продължавате (моля не споменавайте факти,
|
|
|
|
когато са Ви давани наркотици или упойващи вещества от правоспособни
|
|
|
|
лекари, доколкото това не е довело до ситуация, че трябва да продължавате
|
|
|
|
да ги вземате или ги вземате)
|
|
|
|
|
|
ХII. ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 10 ГОДИНИ УПОТРЕБЯВАЛИ ЛИ СТЕ ИЛИ УПОТРЕБЯВАТЕ
|
|
АЛКОХОЛ В КОЛИЧЕСТВА, ПРИЧИНЯВАЩИ ПОМРАЧАВАНЕ ИЛИ ЗАГУБА НА СЪЗНАНИЕ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Впишете честотата и обстоятелствата, при които става това (или са ставали),
|
|
|
|
а също така дали във връзка с това се лекувате (или сте се лекували) в
|
|
|
|
специализирани заведения (посочете лечебните заведения и адресите им)
|
|
|
|
|
|
XIII. ПОСОЧЕТЕ В ТАБЛИЦАТА ПО-ДОЛУ ДАННИ ЗА ВАШАТА РАБОТА (СЛУЖБА) ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ
|
|
10 ГОДИНИ
|
|
|
|
Период
|
Пълно наименование на
|
Последната заемана длъжност
|
|
от ... до ..................................................................
|
местоработата и точният й адрес
|
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
ХIV. ВИЕ, ВАШИЯТ СЪПРУГ/А ИЛИ ДРУГО ЛИЦЕ, С КОЕТО СЪЖИТЕЛСТВАТЕ
|
|
ФАКТИЧЕСКИ НА СЪПРУЖЕСКИ НАЧАЛА, ИМАТЕ ЛИ ФИНАНСОВИ ЗАДЪЛЖЕНИЯ
|
|
КЪМ ФИЗИЧЕСКИ ИЛИ ЮРИДИЧЕСКИ ЛИЦА, ЧИЯТО ОБЩА СУМА НАДХВЪРЛЯ ШЕСТКРАТНО
|
|
ВАШЕТО ВЪЗНАГРАЖДЕНИЕ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Впишете кой, в какъв размер, на кого се дължи и какъв е срокът
|
|
|
|
за погасяване на дълга
|
|
|
|
|
|
ХV. ВИЕ, ВАШИЯТ СЪПРУГ/А ИЛИ ДРУГО ЛИЦЕ,С КОЕТО СЪЖИТЕЛСТВАТЕ ФАКТИЧЕСКИ
|
|
НА СЪПРУЖЕСКИ НАЧАЛА, ИМАТЕ ЛИ ДРУГИ ФИНАНСОВИ ЗАДЪЛЖЕНИЯ (ДАНЪЧНИ
|
|
ЗАДЪЛЖЕНИЯ, ДЪЛЖИМИ СУМИ ПО ИПОТЕКИ, ЗАЛОЗИ, ЗАДЪЛЖЕНИЯ, УСТАНОВЕНИ
|
|
СЪС СЪДЕБЕН АКТ)?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Впишете кой, какви, в какъв размер, на кого и срок за погасяване
|
|
|
|
|
|
ХVI. ПОСОЧЕТЕ СУМАТА НА ДОХОДИТЕ ВИ, ТЕЗИ НА СЪПРУГА/ТА ИЛИ
|
|
НА ЛИЦЕТО, С КОЕТО СЪЖИТЕЛСТВАТЕ ФАКТИЧЕСКИ НА СЪПРУЖЕСКИ НАЧАЛА, ПРЕЗ
|
|
ГОДИНАТА, ПРЕДШЕСТВАЩА ПОПЪЛВАНЕТО НА ТАЗИ АНКЕТА, АКО ТОВА ВИ Е ИЗВЕСТНО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХVII. НАПИШЕТЕ ДАЛИ ВИЕ, ВАШИЯТ СЪПРУГ/А ИЛИ ЛИЦЕТО, С КОЕТО СЪЖИТЕЛСТВАТЕ
|
|
ФАКТИЧЕСКИ НА СЪПРУЖЕСКИ НАЧАЛА, ПРИТЕЖАВАТЕ НЕДВИЖИМИ ИМОТИ,
|
|
СОБСТВЕНО ПРЕДПРИЯТИЕ ИЛИ УЧАСТИЕ В ДРУГО ПРЕДПРИЯТИЕ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХVIII. ИМАЛИ ЛИ СТЕ НЯКОГА ДОСТЪП ДО ИНФОРМАЦИЯ, КЛАСИФИЦИРАНА КАТО ДЪРЖАВНА
|
|
ТАЙНА, В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ, В ДРУГА ДЪРЖАВА ИЛИ МЕЖДУНАРОДНА ОРГАНИЗАЦИЯ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
Период
|
Държава
|
Пълно име и адрес на организа-
|
Сфера на дейност (обсег) и ниво на
|
|
от ... до.......................................
|
|
цията, в която сте имали
|
класификация за сигурност на информа-
|
|
|
|
достъп
|
цията, до което сте имали достъп
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
ХIХ. СЛЕД НАВЪРШВАНЕ НА 18-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ БИЛИ ЛИ СТЕ В ЧУЖБИНА ПОВЕЧЕ ОТ 10 ДНИ
|
|
(В Т.Ч. В КОМАНДИРОВКИ)?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
Държава:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХХ. ПО ВРЕМЕ НА ПРЕСТОЯ ВИ В ЧУЖБИНА РАБОТИЛИ ЛИ СТЕ СРЕЩУ ЗАПЛАЩАНЕ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
Период
|
Държава, точен адрес,
|
Заемана длъжност
|
Вид на работата и получаван доход
|
|
от ... до .................................
|
име на работодателя
|
|
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
XXI. НАПИШЕТЕ ПЕРИОДА И МЕСТОЖИВЕЕНЕТО ВИ ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 10 ГОДИНИ
|
|
(В РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ИЛИ В ЧУЖБИНА)
|
|
|
|
Период от ... до ... Държава, населено място, п.к., улица №, вход, етаж, апартамент
|
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
|
|
ХХII. ПО ВРЕМЕ НА ВАШЕ ПРЕБИВАВАНЕ В ЧУЖБИНА БИЛИ ЛИ СТЕ РАЗПИТВАНИ НЯКОГА
|
|
ОТ ЧУЖДИ ВЛАСТИ (ПОЛИЦЕЙСКИ, ЕМИГРАЦИОННИ, ФИНАНСОВИ И ДРУГИ) ПО ТЕМИ, СВЪРЗАНИ
|
|
С ВЪПРОСИ НА СИГУРНОСТТА ИЛИ ОТБРАНАТА НА СТРАНАТА?
|
|
ИЗВЕСТНО ЛИ ВИ Е НЕЩО ЗА АНАЛОГИЧЕН СЛУЧАЙ СПРЯМО СЪПРУГА(ТА), ДРУГИ ЧЛЕНОВЕ
|
|
НА ВАШЕТО СЕМЕЙСТВО?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
Не пишете никакви подробности. Те ще бъдат обсъдени с Вас от представителя на органа, провеждащ
|
|
проучването
|
|
|
|
ХХIII. УСТАНОВЯВАЛИ ЛИ СТЕ НЯКОГА ПРОЯВЯВАН КЪМ ВАС ИНТЕРЕС ОТ ЧУЖДИ СПЕЦИАЛНИ
|
|
СЛУЖБИ, ПОЛИЦИЯ, ГРАНИЧНА ПОЛИЦИЯ ИЛИ ПЪК ОТ ОРГАНИЗИРАНА ПРЕСТЪПНА ГРУПА
|
|
(БЪЛГАРСКА ИЛИ ЧУЖДЕСТРАННА)? ИЗВЕСТНО ЛИ ВИ Е НЕЩО ЗА ТАКЪВ ИНТЕРЕС СПРЯМО
|
|
СЪПРУГА/ТА, ДРУГИ ЧЛЕНОВЕ НА ВАШЕТО СЕМЕЙСТВО?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
Не пишете никакви подробности. Те ще бъдат обсъдени с Вас от представителя на органа, провеждащ
|
|
проучването
|
|
|
|
ХХIV. НАПИШЕТЕ ДАННИТЕ НА ЛИЦАТА ИЗВЪН ПОСОЧЕНИТЕ В Т. II-VI, ЖИВЕЕЩИ
|
|
В ОБИТАВАНОТО ОТ ВАС ЖИЛИЩЕ
|
|
|
|
Име
|
|
|
|
Вписват се собственото, бащиното и фамилното име
|
|
Дата на раждане
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Място на раждане
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Държава
|
|
Община
|
|
|
|
|
|
|
|
Област
|
|
Населено място
|
|
|
|
|
|
Име
|
|
|
|
Вписват се собственото, бащиното и фамилното име
|
|
Дата на раждане
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Място на раждане
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Държава
|
|
Община
|
|
|
|
|
|
|
|
Област
|
|
Населено място
|
|
|
|
|
ХХV. НАПИШЕТЕ ДАННИ ЗА СОБСТВЕНИКА НА ЖИЛИЩЕТО, В КОЕТО ЖИВЕЕТЕ (ПОПЪЛВА
|
|
СЕ, КОГАТО ВИЕ НЕ СТЕ СОБСТВЕНИК)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Име на собственика, точен адрес, телефон
|
|
|
|
ХХVI. А. ОБРАЗОВАНИЕ, ПРОФЕСИОНАЛНИ ИЛИ НАУЧНИ СТЕПЕНИ И ЗВАНИЯ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХХVI. Б. НАПИШЕТЕ ДАННИ ЗА УНИВЕРСИТЕТИТЕ, ШКОЛИТЕ И КУРСОВЕТЕ, КОИТО СТЕ ЗАВЪРШИЛИ
|
|
|
|
Период от ... до. ..
|
Име и адрес
|
Документ № ............................................................................................................
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
ХХVII. ПОДДЪРЖАТЕ ЛИ ИЛИ ПОДДЪРЖАЛИ ЛИ СТЕ ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 3 ГОДИНИ
|
|
ПОСТОЯННИ СЛУЖЕБНИ ИЛИ ЛИЧНИ КОНТАКТИ (ПРИЯТЕЛСКИ) С ЧУЖДИ ГРАЖДАНИ?
|
|
НЕ
|
|
|
|
|
|
|
|
ДА
|
|
|
|
|
|
|
|
ХХVIII. ЧЛЕН НА КОИ ОРГАНИЗАЦИИ СТЕ?
|
|
Наименование на организацията и точен адрес
|
Заемана длъжност
|
Период на принадлежност
|
|
|
|
от ...... до ......
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
|
ХХIХ. ПОСОЧЕТЕ ТРИ ЛИЦА, КОИТО ВИ ПОЗНАВАТ ПОВЕЧЕ ОТ 3 ГОДИНИ (БЕЗ ЛИЦАТА, ПОСОЧЕНИ
|
|
В Т. II-VI, И ЛИЦА, КОИТО ОБСЛУЖВАТ ВАШИ ПРАВНИ ИНТЕРЕСИ ИЛИ ПОРАДИ ИЗПЪЛНЯВАНА
|
|
ОТ ТЯХ РАБОТА СТЕ СВЪРЗАНИ С ОСОБЕНО ДОВЕРИЕ)
|
|
Име
|
Месторабота
|
Точен адрес и телефон
|
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
Декларирам, че съм попълнил(а) въпросника лично съгласно това, което знам, и ми е известно, че всяко
|
|
умишлено затаяване на истина или потвърждаване на неистина ще бъде достатъчен повод за прекратяване на проучването
|
|
и може да послужи като основание да ми бъде отказано издаване на разрешение за достъп до класифицирана информация.
|
|
Съгласен съм моите лични данни, съдържащи се в този въпросник, да бъдат събирани, обработвани и съхранявани
|
|
само за целите на проучването във връзка със Закона за защита на класифицираната информация.
|
|
|
|
|
брой листа, добавени към въпросника
|
|
|
|
|
град
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
дата
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпис на лицето
|
|
|
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
|
|
Подпис и печат на ръководителя на организационната единица
|
|
|
|
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
|
|
Подпис на служителя по сигурността на информацията
|
|