16 януари 2010 г. Тема: здравеопазване

Божидар Нанев: Те самите са убедени, че трябва да ги имат. И няма спор по това нещо. трябва, необходимо е като сигурност.

Водещ: Друга голяма тема, пак от седмицата, лекарствата. Ще има ли наистина лимити за безплатни лекарства от месец април, както е цитирана да казва зам.-директорката на НЗОК Албена Златарева? Колко ще са лимитите, как ще се определят, какво ще правят хората, които не могат да си доплащат лекарствата?

Божидар Нанев: Няма такъв момент за лимитиране. Има индивидуален подход. И сега е така, и ще бъде и за в бъдеще така. Всеки пациент страда от различни заболявания, необходимост има от различни лекарства, различен брой лекарства. За 2010 г. са предвидени 320 млн. лв. за здравноосигурителни плащания за лекарства. Това е почти същото в сравнение с 2009 г. Така че не очакваме някаква разлика в сравнение с 2009 г. Това, което е важно, е да се постигне по-добра ефективност, да не се разпиляват средства за изписване на медикаменти, които могат да бъдат няколко на брой за една и съща диагноза. Регулация трябва да има. Тоест трябва да знаем, че парите са толкова. Знаем колко са пациентите, знаем от какви заболявания страдат, въпросът е да не изписваме излишно скъпи лекарства, а да изписваме най-доброто лекарство на най-добрата цена.

Водещ: По друг начин да ви попитам, ще може ли всеки, който страда от някакво заболяване, да получи лекарство, без да доплаща, ако отговаря на необходимите условия за това, макар то да не е от по-скъпите и по-хубави лекарства? Но ще създаде ли, България има ли пари да купува на всеки лекарство, което лекува неговата болест, някак си я лекува, а не по най-добрия възможен начин с най-скъпото лекарство? Или ще има дори заболявания, за които щеш не щеш няма да получиш от Касата пари дори за най-евтиното лекарство?

Божидар Нанев: В момента лекарствата, които получават пациентите, се определят от една комисия, която е позитивно-реимбурсна. Позитивно означава тези, които се плащат със здравноосигурителни пари, с публични пари, а реимбурсна означава процентът, който се плаща. В голямата част от случаите пациентите доплащат и сега. И винаги са доплащали. Тоест касата поема, ако лекарството струва 5 лв., примерно поема 3 или 4 лв., а пациентът плаща 1 или 2 лв. Това си е практика навсякъде по света. Има такива, като някои социално значими заболявания като диабет, като хипертония в някои от случаите, където са 100% поети и пациентите не доплащат. Въпросът е точно там да се насочат усилията, където са сериозни заболяванията, където са социално значими, колкото може повече Касата да доплаща, а пациентът да плаща минимална сума. Механизмът на разпределение е такъв – според значимостта на заболяването, според цената на лекарството, според количеството на лекарството. Има таблици, по които се определя каква стойност ще се доплаща.

Водещ: Проблемът е, че например един диабетик е естествено да иска най-доброто в момента съществуващо в светва лекарство, да го използва. Нормално е всеки да го иска. Очакванията в българите са, че здравната каса ще им купува не просто някакъв, например инсулин, а ще им купува най-хубавият инсулин. Вие сега, доколкото разбирам и от изявленията от здравната каса, казвате просто, че касата е бедна, на една бедна държава, и че няма да можеш да получаваш най-доброто на света лекарство, а ще получаваш някакво лекарство?

Божидар Нанев: Вижте, няма такива лекарства някакви. В България си има режим на регистрация на лекарства, които са качествени и които се използват в цял свят. Така че при диабета специално има три вида инсулини, които са човешки инсулини и се използват, и те са безплатни към този етап. Имаше един проблем, който може и пак да се възобнови, за това, че една от фирмите си повишава цената, но това не означава, че те, ако решат да не доплащат заради това, че се е повишила цената, не могат да минат на другия инсулин, който на практика е същият. Тоест като качество той е същият инсулин. Така че нямаме компромис с качеството на лекарствата. Има си международни и европейски правила, има си Изпълнителна агенция по лекарствата, която се занимава с този проблем, и тя регистрира лекарства, които са доказани със съответните процедури и т.н.

Водещ: Тоест ще има ли лимити или няма да има лимити от април?

Божидар Нанев: Това, което според мен е разумно да има е на определен пациент според заболяванията да се знае колко пари може да бъдат отделени. И ако примерно можем да си позволим 20 лв. за този пациент, да му изпишем най-доброто лекарство на най-ниската цена, така че той да не плаща, ако е възможно въобще, т.е. да е 100% покрито. Ако той пожелае да е по-скъпото лекарство, със същите качества, тогава да може да си доплаща. Това е смисълът, който искаме да постигнем като регулация.

Водещ: Приближаваме се към болниците, но да минем преди това през спешната помощ. Ако детето ми има температура в събота по обед, 38.5 градуса, това не е спешно със сигурност...

Божидар Нанев: Не може да се каже дали не е...

Водещ: 38 градуса, може би по-скоро не е спешно. И аз самият не бих го преценил така. От друга страна ми се струва, че трябва да се обадиш на лекар. Само че джипито събота и неделя не работи. Пита се в такива, както едно време им викаха „неотложни случаи”, които може да се превърнат в спешни до понеделник, когато температурата ще стане 40 градуса, на кого да се обади човек?

Божидар Нанев: Първо, джипитата не е казано, че събота и неделя не работят и не отговарят.

Водещ: Масово не отговарят. Те приемат, че не им се плаща за събота и неделя.

Божидар Нанев: В момента връзката с тях е постоянна. Те винаги могат да отговорят и...

Водещ: А може и да не отговорят.

Божидар Нанев: Смисълът е те да си познават пациентите и когато им се обади пациентът, да знаят какъв съвет да дадат поне по телефона, да го извикат на преглед, да го изпратят на специалист...

Водещ: Джипито е човек също, г-н министър. Той има 2000 пациента. От тези 2000 20 да им звънят нощем и събота и неделя...

Божидар Нанев: Вие ме питате конкретно как да постъпите, ако имате проблем.

Водещ: И не ми вдига джипито, какво правя?

Божидар Нанев: Ето вие сам казвате, опитвам се да се свържа с джипито, първата стъпка. Втората стъпка, не може да се свържете с него, имате досега контакти със специалисти, които са преглеждали детето ви...

Водещ: Ах, и те за без пари, без направление дето му викат, ще се хванат в неделя, без да им дам 50 лв. да прегледат детето ми, мислите ли?

Божидар Нанев: Може да им се обадите по телефона и да се посъветвате с тях какво да направите...

Водещ: За без пари?

Божидар Нанев: По телефона.

Водещ: Да, съвет без пари.

Божидар Нанев: Ама то и сега е така. Винаги трябва да потърсите съвет. Не можете сам да решите.

Водещ: После?

Божидар Нанев: Ако няма възможност специалист да го прегледа, естествено, че стигаме до спешната помощ. Има си спешни центрове, филиали. Те и сега извършват огромно количество амбулаторни прегледи. Ако имате притеснения, ако имате тревога, вземате детето, ако не сте се свързали преди това с джипи или специалист, и отивате в спешна помощ. Има и нещо друго, което е за 2010 г. различно и позитивно, че достъпът до специалист педиатър не е ограничен. Тоест досега бяха до 14...

Водещ: Това е промяна, която вие направихте?

Божидар Нанев: Ние направихме тази промяна, за всички деца да имат достъп до педиатър специалист, без да се налага да вземат талон от джипито. Понякога и джипитата са педиатри, и те ги лекуват. Но изборът е много по-голям. И дори за тези прегледи, за които стана въпрос, за средства, се оказа, че увеличаваме и една част от средствата по този начин и за профилактични прегледи за деца, и за достъпа до педиатър. Така че има стъпки, по които може да се върви.

Водещ: Така де, проблемът е в системата, и това не е ваш проблем, а системата, която наследихте всъщност не отговаря не на принципа на добрата воля на джипито, който може да си вдигне телефона, а може и да не си го вдигне събота и неделя, не на принципа познаваш ли един доктор, дето разбира от тези болести и е специалист, да му звъннеш по телефона и да го питаш какво да правя...

Божидар Нанев: Не е въпросът дали го познаваш, въпросът е когато имате постоянен контакт със специалист...

Водещ: Да, ама проблемът е, че системата всъщност не отговаря по задължителен начин, защото това, което вие казахте в момента, означава, че никой от бърза помощ няма да има право да откаже на никого да го прегледа даже с 37.5 градуса, ако той каже, абе не ми е добре в събота и неделя, защото всеки има субективно усещане.

Божидар Нанев: Ами затова е необходимо да се чуе с джипито, джипито да му каже, твоето състояние го познавам добре, знам ти заболяванията. Тези оплаквания може да се дължат на това и това. Вземи си еди-кое лекарство, което съм ти изписал. Ако имаш проблем, обади ми се пак. След това контактът със специалист. Много хора контактуват директно със специалист. И сега, винаги е било така. И вече ако нямате избор, ако нямате тези контакти, ако не може да осъществите връзката, няма как.

Водещ: Но спешна помощ не може да откаже. Това, което казахте е много важно. Защото тези, които сега ни слушат, ще звънят вече на бърза помощ и ще казват, министърът каза, че си длъжен да дойдеш да ме прегледаш.

Божидар Нанев: Не е така. Не говорим за спешна помощ да я викате вкъщи. Говорим, ако смятате, че нещо не е наред с вашето здраве на този момент, и се страхувате, че ще се усложни, че ще стане проблем, смятате, че трябва да получите сега помощ, казах ви какъв е редът: джипи, специалист и чак тогава спешна помощ, но на място да отидете. Ако състоянието наистина е спешно, вече може да я викате спешна помощ. Знаете, няма такова понятие към момента „неотложна помощ”. Никога не е било добре формулирано като понятие „неотложна помощ”. Има спешно състояние, има и неспешно заболяване.
Водещ: Да, обаче отиваме към болниците. Примерно, ти си от Ивайловград, и тамошната болница, поне по характеристиките, които за нея четох, не отговаря на никакви критерии да бъде болница. Тя е както вие май казахте много сполучливо, една просто сграда, на която й викаме болница. Само че най-близките перспективи са в 120 км – Хасково или Кърджали, като областни.

Божидар Нанев: Не е така. Най-близките перспективи са Свиленград и Харманли.

Водещ: Колко километра от Ивайловград? Десетки километри, хайде така да го кажем, да не гадаем...

Божидар Нанев: Десетки, мисля, че са три пъти по-малко, отколкото казахте.

Водещ: Добре, не, аз цитирам, в статии говорят, че Кърджали е на 120 км, наистина не съм го проверил. Но дори да е на 30-40 км, ти няма да се вдигнеш, трябва някой да дойде да те види. Значи наистина състоянието ти може би не е за линейка, и може би би могъл да отидеш в ивайловградската болница, какво ще направим? Тръгваме от конкретен случай, какво ще направим...

Божидар Нанев: Болницата в Ивайловград не означава, че като не работи, тя на практика и сега не работи почти, няма други алтернативи. Имаме извънболнична помощ, имаме като казах първична помощ с джипитата, специализираната извънболнична, има специализирани медицински центрове, ДКЦ, спешна помощ. Така че преди да се стигне до болница по принцип, ако не е спешно състоянието, се минава през тези специалисти или тези нива. И ако джипито или специалистът прецени, че си за болница и не си спешен, ти дава направление и ти казва, в случая с Ивайловград, отиваш в Харманли, еди-кой си ден. Там трябва да те приемат, да се запишеш и ако си планов и т.н. Ако си спешен, вече редът е съвсем друг. Ако си спешен, спешната помощ, с линейката на място може да ти окаже помощ, преценява дали си за болница, дали да те настани за известно време в своя филиал или център за 24 часа да ти прецени състоянието и тогава решава дали си за болница. Или ако реши веднага, че си за болница, веднага те транспортира до съответната болница. И тук искам да добавя нещо във връзка с предния въпрос, който зададохте за спешната помощ. В момента се оказва, че в много филиали и центрове за спешна помощ се извършват няколкократно повече амбулаторни прегледи, отколкото в извънболничната помощ.

Водещ: Отколкото при джипитата или ДКЦ-ата.

Божидар Нанев: Да, заради ред проблеми, заради това, че има здравнонеосигурени, затова, че де е случило във време, в което не могат да намерят никого, затова, че е нощем, затова, че му е било по-близо да отиде там. Не бива да претоварваме тези центрове за спешна помощ в никакъв случай. Не бива да ги викаме за щяло и не щяло. Това, което се опитваме да направим при такива места, както е примера с Ивайловград, и ще го регламентираме тук до седмица-две, е да създадем един такъв спешен кабинет към филиалите за спешна помощ. Те си отиват по адреси, на повиквания, обслужват по места, филиалите за спешна помощ с техните екипи и линейки, но това, което искаме да направим, е един кабинет към този филиал да бъде осигурен с 24-часово дежурство от лекар на място. Тези, които говоря постоянни амбулаторни прегледи, дето някой се е сетил, че трябва да отиде и да потърси помощ, да има човек, който да го посрещне, без да притеснява работата на спешните екипи.

Водещ: Тоест къде ще се намира това физически? В случая примерно с Ивайловград.

Божидар Нанев: Той се намира там, спешния филиал се намира към самата болница. Там има и кабинети, които...

Водещ: И там ще турите по един човек, който няма да е за спешните, а ще е за такива, които си мислят, че са спешни...

Божидар Нанев: Които трябва да се преценят, дали са спешни или не. Тоест тези прегледи да бъдат разтоварени екипите на спешна помощ, и там искаме да дадем възможност, да стимулираме лекаря да дава дежурства. Ние не можем да ги задължим...

Водещ: На какъв принцип ще се реши къде ще има такива филиали с това междинно звено?

Божидар Нанев: Ще започнем от там, където няма да функционират болници и започва натоварването на екипите на спешна помощ, на извънболничната помощ – първична и специализирана, плюс спешната помощ – там, където вече няма да функционира болница, ще издадем една заповед, с която да се сформира такъв кабинет и можем само да стимулираме лекари, всички, които могат и са квалифицирани за тази работа. Джипита, специалисти извънболнична помощ, от болнична помощ специалисти, от екипите на спешна помощ, да се направи един график 12-часови дежурства и там постоянно да има лекар. Това е една мярка, с която искаме, от една страна, да подсигурим населението да има сигурност, от друга страна, да облекчим работата на екипите на спешна помощ.

Водещ: Колко са болниците само сгради в България? С други думи, колко досегашни т.нар. болници ще бъдат съкратени? Четох различни цифри, които се движат между 80 и 200.

Божидар Нанев: Нямаме такива намерения да закриваме, съкращаваме болници. Много пъти вече казахме, че искаме да създадем правила. Да се знае що е болница, каква работа може да върши, на какви критерии да отговаря, на какви стандарти, така че пациентът попаднал там наистина да му бъде свършена работа. Затова механизмът, който сме заложили са четири основни критерия, на които трябва да отговарят болниците, за да сключат договори с обществения ресурс на НЗОК, т.е. да черпят обществен ресурс. И казвам, ако една специалност отговаря на условията да има специалисти на основен трудов договор, дали могат де 24-часово да обслужват пациенти, населението, ако е технически оборудвана добре болницата за тези специалност по медицинските стандарти, както с кадри, така и с техника, ако осъществяват това 24-часово разположение, т.е. обслужване на пациентите, плюс спазване на медицинските стандарти, което досега не е правено, тогава тя може да сключи договор. Оттам нататък...

Водещ: Само да изясним по този критерий. Чета, че вие искате поне трима лекари по определена клинична пътека да има съответната болница, поне двама да са и със специалност по съответната клинична пътека. Лекарите възразяват, че това не сте го искали преди няколко седмици, когато е подписан Националния рамков договор за 2010 г., където според алгоритмите за клинични пътеки изискването е за един лекар със съответната специалност.

Божидар Нанев: Това изискване се налага от медицинския стандарт. Там е записано в НРД „съобразно с медицинските стандарти”. И не става въпрос за трима лекари, а става въпрос за двама специалисти, които да могат да разпределят така времето, като разбира се могат да работят и други лекари, които са неспециалисти. Но нашето изискване по медицинския стандарт е да са двама лекари специалисти.

Водещ: Примерно двама уши, нос гърло.

Божидар Нанев: А вече самата болница си преценява според възможностите и капацитета дали да си сключи договор с друг неспециалист, или със следващ специалист, или с друга специалност, който да може в това отделение по тези клинични пътеки, по тази специалност да може да покрива тези изисквания.

Водещ: Несъгласни казват, че част от областните болници също не са в състояние да отговорят на новите изисквания, вярно ли ?

Божидар Нанев: Мисля, че много малко от тях...

Водещ: Но има такива, така че ще остане област без..?

Божидар Нанев: Не, не казвам такова нещо. много малко от областните болници по отделни специалности може би в момента нямат достатъчно кадри, но ние сме записали и известни изключения в закона. Такива са като патолози, патоанатоми, вирусолози, микробиолози и т.н., те са четири-пет специалности, които не е необходимо тяхното присъствие в болницата да се сключи договора. Тъй като са изключително дефицитни специалисти, там има изключения. По същия начин много внимателно се опитваме по някои от терапевтичните специалности, дори ако се наложи да отстъпим малко от медицинския стандарт, т.е. за тези двама специалисти единият да е тесен специалист, другият да е примерно ендокринолог с вътрешни болести, за да могат да сключат договор. Дори там сме склонни да направим известен компромис временно, от медицинския стандарт леко да отстъпим за определен период от време, докато се направи този преход и кадрите се разпределят.

Водещ: Тоест няма да има областна болница без договори?

Божидар Нанев: Напротив, областните болници трябва да бъдат много важна структура, или нещо като гръбнак.

Водещ: И вие ще натаманите стандартите според това, което е в болниците?

Божидар Нанев: Не. Напротив, ние не натамъняваме. Тези стандарти са определени от световни и европейски норми, от една страна, от друга страна, от медицинските дружества по специалности, които си знаят работата, знаят какво се изисква за тази специалност, те ги предлагат, министерството ги утвърждава. Това ни беше една от най-тежките задачи, които...

Водещ: Тоест тогава, ако стандартите ще са принципни, трябва да кажете, че е възможно да има области без договори...

Божидар Нанев: Ако стандартите са принципни, възможно е някъде да се получи дефицит. Но в момента има невероятно, да го наречем образно, пазаруване на кадри. В момента всички областни болници и всички стабилни общински болници си наемат специалисти. Те се стремят да отговорят на стандартите – нещо, което е много важно и много добро според мен.

Водещ: Друг аргумент на несъгласните са съкращаването на болници – термин, с който вие не сте съгласен –, но с промяната, която готвите, че спестените средства са твърде нисък процент, че затваряйки болници, 100, 150, 200 от досегашния тип, няма да се спестят чак такива пари, че това да се оправдава и да се лишава населението на такива места от дори чисто социалната функция на тези болници.

Божидар Нанев: Нямаме за цел да спестяваме средства. Имаме за цел ефективно да бъдат изразходвани. Да няма разпиляване на средства. Това, че примерно, 56-60 млн., както прогнозираме, ще бъдат преразпределени не означава, че искаме да ги спестим. Напротив, искаме да осигурим това добро, качествено обслужване с добрия достъп, като не търсим икономически ефект с цел спестяване, а икономически ефект, в смисъл да не се разпиляват средства. Тоест да не попадне един болен там, където не може да му се помогне, или се забави лечението му, или се извърши някак си неправилно лечение и той бъде изписан, окаже се, че не е оздравял, трябва да бъде отново приет в друга болница, или пък тази болница, която го е приела, а не може да му помогне, трябва да го пренасочи в друга болница, и в същото време тя изразходва един ресурс, който искаме да спестим не доброто, неефективното разходване на тези пари.

Водещ: Колко места, на които досега е имало болница, или болнична сграда, вече няма да имат от стария тип болница, а ще имат тип спешен филиал с дежурни лекари по начина, по който вие ги описвате? Колко са?

Божидар Нанев: Като брой?

Водещ: Като брой.

Божидар Нанев: Първо, всички филиали, почти всички филиали са разположени на територии на болници. Ако някоя болница не може да сключи договори и не функционира като болница, филиалът си остава.

Водещ: Колко са такива, дето вие очаквате, че няма да сключат договори?

Божидар Нанев: Тези, които към момента по данни на Касата не отговарят на изискванията и не могат да сключат договори са 32 към този момент.

Водещ: А откъде идват тези цифри 150?

Божидар Нанев: Има нещо друго. Една част от болниците, които са може би и 100, вече сключват договори по по-малко клинични пътеки, там, където отговарят на изискванията. И с течение на времето те ще преценят да продължават ли по този начин или да пренасочат...

Водещ: Тоест казвате стотина са такива плюс другите 32, които пък въобще ги няма, така да се каже?

Божидар Нанев: Да.

Водещ: Тоест тази цифра около 150 всъщност е вярна?

Божидар Нанев: Тя е реална, но тези 100, за които ви казвам, не означава, че ще спрат да работят. Те ще продължат да работят по тези специалности, където имат капацитет.

Водещ: Какъв ще бъде моделът на здравно осигуряване в България? Конкуренция на НЗОК със съществуващите 21 частни, или те ще я допълват?

Божидар Нанев: Какъв ще бъде ще реши парламентът. Парламентът трябва да вземе това решение...

Водещ: Вие за какво сте?

Божидар Нанев: На този етап аз смятам, че НЗОК е една стабилна институция и трябва да се запази като първи стълб, какъвто е в момента. Към настоящия момент имаме втори стълб доброволно здравно осигуряване, но то не е ефективно по ред причини. За мен лично трябва да извървим един преход, в който НЗОК да си остане основен играч, да покрива определен пакет от здравноосигурителни услуги. Това, което тя не го покрива да се даде възможност да се поеме от допълнително задължително здравно осигуряване и да си остане трети стълб допълнително доброволно здравно осигуряване.

Водещ: Защо трябва да е и задължително, и доброволно?

Божидар Нанев: Това е труден въпрос, който трябва да се обяснява много подробно, защото в момента имаме двата стълба, първи и втори доброволен, но вторият доброволен е неадекватен. Тоест не може да извършва достатъчно дейност...

Водещ: Той целият проблем идва от нереалното остойностяване на медицинските дейности в България. Разбирам, че това правите. На мен ми разказаха приятели лекари, те казват, за да оперираш рак на простатата в България, взимаш било миналата година 920 лв., сега е 1100 лв. В Германия е 6-7 хил. евро. Казват дори тази разлика не е проблемът. Проблемът е, че за да ти сложат стент на сърцето в България дават 4500 лв., т.е. 4-5 пъти повече, отколкото за рака на простатата, докато в Германия за операция на рак на простатата дават два пъти или три пъти повече, отколкото за стенд на сърцето. Те казват, при нас всичко е объркано още от начало.

Божидар Нанев: Точно така. Това е абсурдът на системата, големият абсурд за мен. Липса на реална методика за остойностяване. Липса на тези относителни тегла, за които давате пример.

Водещ: А тоя рак на простатата бил най-социалнозначимото заболяване за мъжете в България според други статистики.

Божидар Нанев: Така е, един от най-значимите проблеми.

Водещ: Добре, и кой ще сметне кое колко струва?

Божидар Нанев: И ето, опираме пак до пари. И затова ни е необходима една методика за остойностяване на всички медицински дейности. Тази методика в момента се изработва и трябва до месец-два да е готова. Според нея, когато тя започне да се прилага, ще се види колко трябва да се плаща за рак на простатата, дали трябва да се увеличи, а то неминуемо ще е необходимо да бъде увеличена цената, дали трябва да се намали за стента цената, или да си остане същата. Ето това ще даде тази методика.