23 септември 2009 г. Тема: здравеопазване

Д-р Райчинов, последната година беше доста трудна за Българския лекарски съюз заради избора на нов председател, който после стана здравен министър и отново остави организацията на кръстопът. Успя ли въпреки всичко съюзът да си стъпи на краката и да навакса изгубеното доверие сред лекарите?

- Определено успяхме да си стъпим на краката, защото управителните органи вече работят в синхрон със структурите на организацията. Всеки изпълнява задълженията, за които бе избран. А доколко се е върнало доверието на колегите все още ми е трудно да кажа. Вероятно има по какво още да поработим, но това е и основната ни задача.

В началото на годината в лекарския съюз бе назначен одит. Има ли вече резултати от него?

- Да, одитният доклад бе приет от управителния съвет, но заключенията в него са повече от препоръчителен характер. Основният извод е, че е имало доста пропуски във воденето на счетоводството, отчетността и документацията на организацията, но няма нарушения от престъпен характер. Имало е действия с неизяснен статут. Например по отделни пера е плащано с протокол. С две думи, разходите са правени правомерно, но не точно по законите за счетоводството. Заключението на доклада е, че няма извършени сериозни финансови нарушения, за които да търсим съдебна отговорност от бившето ръководство.

То обаче ви завеща доста дългове... Какво се случва с тях?

- Задълженията бяха натрупани за проектирането на Дома на лекаря и за уреждането на статута на земята, върху която той трябваше да бъде построен, подарена по времето на правителството на Сакскобургготски. Става въпрос за около 420 хил. лв. и тъй като съюзът не разполага с толкова пари, се наложи бившият председател д-р Божидар Нанев да сключи договор за кредит на същата стойност. За съжаление заемът е с учредена ипотека върху земята и върху правото за строеж, което означава, че ако съюзът не успее да обслужи новия си дълг, банката ще получи всичко - и земята, и проекта. Добрата новина е, че преди няколко дни бившият председател д-р Андрей Кехайов върна всички проекти заедно с цялата документация на търговското дружество "Български лекар", учредено специално за построяването на Дома на лекаря.

На 16 октомври предстои вторият за тази година отчетно-изборен събор, на който организацията отново ще избира председател. Вие ще се кандидатирате ли?

- Вероятно да, но все още има време да помисля дали мога да се справя с огромното натоварване, което изисква постът. По-важното е, че съборът този път наистина ще бъде отчетно-изборен. Предишният бе само изборен, което е в противоречие с нашия устав. Затова по решение на управителния съвет сме поканили предишните ръководители - и д-р Кехайов, и д-р Нанев, в рамките на 10 минути да представят отчет за времето, през което са управлявали. Разбира се, аз също ще представя отчет за последните два месеца.

Подготвят се и промени в устава на съюза.

- Поправките са наложителни, защото правилата ни са доста остарели. В момента например в устава няма текст, който да регламентира частичен мандат - т.е. сега избраният председател да довърши мандата, а не да се прави изцяло нов избор. Казвам го не защото аз сега заемам този пост. Ако не направим промените, ще се получи разминаване в мандатите на управителен съвет и председателя, а това ще се отрази негативно върху дейността на съюза.

Другият проблем е, че на последния събор бяха избрани органи, чиито задължения не бяха регламентирани. Става въпрос за Комисията по добра медицинска практика и продължително обучение - трябва да решим ще продължи ли да съществува тя, или не. Ще обсъдим и някои проблеми около членския внос. Сега няма никакви регламенти - просто е записано, че трябва да се плаща. Сроковете, начините на плащане и разпределението на събраните средства не са определени и колегите понякога с основание отказват да внасят парите. Необходимо е да има отчетност и прозрачност при разходването на тези средства, за да не се налага да правим одити всяка година.

Има ли опасност всички тези промени, заедно с избора на нов председател, да се отразят негативно на преговорите за Национален рамков договор?

- Никога не бива да се подценява ролята на личностите, които извършват дадена дейност, така че не мога да отхвърля тази вероятност. Но през последните години лекарският съюз успя да обучи достатъчно хора и по-скоро съм оптимист за преговорите. В средата на седмицата дори успяхме да се споразумеем с касата за текстовете в глава "Контрол и санкции", които най-много притесняваха лекарите. Само за два часа постигнахме повече, отколкото за последните три години. Договорихме се касата да санкционира само сериозните нарушения, а не дребните пропуски, които не се отразяват нито върху нейните финансови параметри, нито върху състоянието на пациента.

Един от проблемите досега бе, че здравната каса и лекарският съюз обсъждаха цени и обеми на медицинските дейности, но не успяваха да постигнат консенсус, тъй като парите не бяха достатъчно. Да очакваме ли трагичният сценарий да се повтори отново?

- Разговорите на тази тема са наистина малко относителни, защото бюджетът не зависи от касата, а още по-малко от лекарския съюз. Но със сигурност ще обсъждаме цени и обеми - те са част от рамковия договор. Тъй като в условията на финансова криза не можем да очакваме сериозно увеличение на средствата, по-скоро ще търсим оптимален вариант за използване на наличните пари, както и възможности за преразпределение.

С други думи, ще се съобразите с рамката на бюджета на касата и няма да искате допълнително увеличаване на парите?

- Няма начин да не искаме - имаме достатъчно мотиви. Това, с което ще се съобразим, е икономическото състояние на държавата. Ще настояваме двата процента, събирани допълнително от здравните вноски на гражданите, да не се отделят в резерв, а задължително да постъпят в касата и да се използват за задравеопазване. Има и още една голяма сума, около 400 млн. лв., която е във фискалния резерв на държавата. Тя се набира още от 2000 г. и е с едно единствено предназначение - да се използва при необходимост в момент на криза или бедствие. Не знам дали някой се съмнява, че у нас сега има сериозна криза. Очакваме правителството да намери начин да върне тези пари в системата.

Сметките може да се окажат грешни заради позитивния лекарствен списък, който непрекъснато се разширява, заплашвайки да изчерпи напълно бюджета на касата ...

- Това е изключително сериозен проблем и трябва да се намери начин за регулация на процеса. Не може структура, която не разполага със средствата (визирам Комисията по позитивния лекарствен списък), да прави листата, и то без да се съобразява с бюджета на държавата. Позициите могат да се разширят и до 10 хил., така че разходите за медикаментите да са 1 млрд. лв. годишно, но нали някой трябва да ги плати? Това е изключително неприятно и за хората, защото им се обещават безплатни лекарства, а после се оказва, че тях ги няма. Налице е истински парадокс - средствата за медикаменти в бюджета на касата да са повече от парите за всички видове доболнична помощ, взети заедно. Такова нещо няма никъде в света.

В тази връзка ще настоявате ли да отпаднат монополът на касата и правото й сама да определя правилата за работа в сектора?

- Това ще е основното ни искане. Настояваме да отпадне не само правото на касата, но и на който и да било да подписва сам договори от името на лекарите или осигурените. Не може да има три институции, а един орган да им изземе функциите. Тогава просто спираме да говорим за осигурителен модел, преминаваме към бюджетно финансиране и приключваме с този проблем.

Тогава сигурно подкрепяте идеята на здравния министър д-р Божидар Нанев да се създаде втори стълб на здравното осигуряване?

- Задължително е да се развие, особено при тази ниска стойност на осигуровката в страната. Осем процента може би не звучи ниско, но като пари са малко. Проблемът е, че при тази икономическа ситуация и при тези доходи на населението няма как вноската да се вдигне. Затова е необходимо да се въведе доплащането. То и сега съществува у нас, но под формата на нерегламентирани плащания и не е добре нито за лекарите, нито за пациентите. Докторите, спасили хиляди животи, се оказват престъпници само защото са взели 50 лева. В същото време пациентът, който дава тези пари, няма никаква гаранция, че ще получи срещу тях желаната услуга - нито като качество, нито като обслужване, нито като условия. По-добре е пациентът сам да реши дали и за какво да доплаща, за да знае, че това, за което е дал пари, ще му бъде предоставено. За да се случи това обаче, е необходимо да се отговори на друг въпрос - кои дейности ще се покриват 100% от държавата? Чак тогава ще създадем наистина работещ модел на здравна система, която след това само да се надгражда, а не да се реформира всяка година.

Друга любопитна идея е клиничните пътеки да се заменят с диагностично свързани групи (ДСГ). Но това няма ли да е малко опасно на фона на финансовата криза и преследваната промяна в здравния модел?

- Не, защото не виждам възможност ДСГ да влязат и да почнат да работят до края на следващата година. По две причини - първо работата по ДСГ практиката е показала, че средствата, отделяни за болнична помощ, трябва да са поне три-четири пъти повече. А наличните средства към момента не показват никаква тенденция в тази посока. Второ, за да имаме действително работещи диагностично свързани групи, се налага да има предварително изработени две неща - медицински стандарти по всички специалности и правила за добра медицинска практика.

Изготвянето им не е ли ангажимент на лекарския съюз?

- Именно. Но досега по това не е работено. Оказва се, че съюзът не може да събере експерти, тъй като разполага с твърде оскъдни средства, за да заплати труда им. Съвместно с министерството имаме намерение да сформираме екипи, състоящи се от републикански консултанти, председатели на дружествата по съответните специалности, няколко експерти от районните колегии на съюза, които да работят точно по тези правила. Когато бъдат изработени стандартите от здравното министерство и правилата от лекарския съюз, медицинските дейности лесно могат да бъдат остойностени. А след като се извърши и категоризацията на лечебните заведения, ще може да се определи и коя болница по кои диагностично свързани групи да работи. Така болните няма да се разкарват по клиниките и ще се сложи край на злоупотребите. Сега лечебните заведения приемат един болен за шест-седем дни, за да получат парите по клиничната пътека, и чак след това го препращат към друга болница.

Да смятаме ли тогава реформите за започнали?

- Поне подготовката е налице. Смятам, че и самата реформа ще започне след деветгодишното прекъсване.

Разговора води Слава Аначкова



Частни фондове поемат част от здравната осигуровка

МЗ вдига трикратно сумата, срещу която длъжниците ще се връщат в системата

Със серия от мерки ГЕРБ смята да реформира здравния сектор
Янина Здравкова
Авангардна идея за демонополизация на НЗОК представи здравният министър Божидар Нанев - част от осигурените от здравната каса медицински услуги да се управляват от частните фондове. Това е едно от предложенията, с които ГЕРБ смята да реформира сектора.

Възможно е специализираната доболнична помощ и високоспециализираните дейности и изследвания, които в момента се осигуряват от НЗОК, да се дадат на частни здравноосигурителни дружества, обяви Нанев. Вноската остава 8%, но част от нея се пренасочва към частниците. Това значи, че пациентите би трябвало да ходят на преглед при специалисти както досега и да получават същия пакет услуги, но лекарите ще получават парите си не от касата, а от частните осигурители. Медиците няма да договарят цени с касата, а с другите фондове. Частниците ще управляват парите за тези услуги, чийто бюджет понастоящем е 154 млн. лв.

Пациентите сами ще избират в кой фонд да им се осигурява доболничната специализирана помощ. Фондовете ще трябва да имат поне 3 млн. лв. уставен капитал, електронна система, съвместима с тази на НЗОК, минимален брой осигурени, мрежа с национално покритие, т.е. договори с лекари в цялата страна. При осигуряването на услуги от задължителния пакет ще трябва да работят без печалба, т.е. ще получават само такса за управление 2% от набраните средства от вноски, както работи и НЗОК. Те няма да имат право и да отказват да записват осигурени, например възрастни или хронично болни.

Целта на промяната е да се стимулира доброволното осигуряване, чийто пазар в момента е за едва около 30 млн. лв., и така да влязат повече пари в системата, поясни здравният министър. Паралелно с услугите от задължителния пакет фондовете ще могат да предлагат на клиентите си допълнително осигуряване, което да дава право например на директен достъп до специалист, без талон от личния лекар, по-добър битов комфорт в болница или поемане на доплащането за консумативи, които НЗОК не покрива. Хората няма да са длъжни обаче да се осигуряват допълнително, уточни министърът.

Направленията ще останат ограничени от лимити и пак ще се дават от личния лекар. Може да се даде обаче възможност на тези, които не искат да чакат за талон, да си плащат 30% от цената на прегледа - кеш или през допълнителна осигуровка, и така да имат директен достъп. Така би трябвало да се освободят талони за тези, които не искат да плащат и лимитите няма да се изчерпват толкова бързо, смята зам. здравният министър Валерий Митрев.

Промяната може да се въведе евентуално от 2011 г. Още не е ясно дали тя ще залегне в готвените от ГЕРБ промени в Закона за здравното осигуряване.

САНКЦИИ

Още догодина МЗ смята да въведе по-строги мерки срещу тези, които не плащат здравни осигуровки. Както е при данъците, страната няма да могат да напускат работодатели и самоосигуряващи се, които не са внесли дължимите здравни осигуровки. Вероятно мярката ще се прилага при пропуснат брой месечни вноски, но тепърва ще се уточнява колко, каза Нанев.

От 800 000 неосигурени годишно в здравната каса не влизат 1 млрд. лв., което е1/4 от бюджета за здравно осигуряване, пресметна Нанев. В момента без вноски са над 1 милион души. "Не може да искаме да потребяваме, а да не плащаме. Ще бъде възмутително, ако тези мерки бъдат обявени за дискриминационни", смята здравният министър.

ЗА БОЛНИЦИТЕ

Здравната каса да може да отказва договори на лечебни заведения, предлага МЗ. Ще се подготвят критерии за качество, обезпеченост с кадри и апаратура, на които трябва да отговарят болници и отделения, които искат да работят с касата. Договорите ще се съобразят и със спецификите на всеки регион - брой на населението, заболеваемост, смъртност, инфраструктура. Ще се изготвят нови акредитационни процедури и оценки, които ще трябва да имат лечебниците, за да сключат договор с касата. Очаква се тази мярка да се въведе от 2011 г. и да доведе до пренасочване към по-качествени болници на около 1/5 от парите на касата.

СИЛВИЯ НИКОЛОВА

- Доктор Душков, стана ясно, че се очаква преразход на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за лекарства само до края на годината. Има ли опасност хронично болните, които разчитат предимно на медикаменти по т.нар. позитивен лекарствен списък, да останат без тях?

- Ще направим всичко възможно това да не се случи. Възможно е да се наложи да бръкнем в оперативния резерв, който е в размер на 240 млн. лева. В никакъв случай няма да допуснем да има листа на чакащите за медикаменти за домашно лечение. Големият резерв обаче, който е в БНБ и към който засега не смятаме да посягаме, очакваме да стане 777 млн. лева към края на годината. Преразходът на средства за лекарства дойде в резултат на обстоятелството, че през юни комисията по позитивния списък включи много нови позиции медикаменти, за които обаче не бяха предвидени средства, когато в края на 2008 г. се гласуваше бюджетът на НЗОК. Към края на годината очакваме той да бъде около 90 млн. лева.Уверявам болните, че каквото и да се случи, няма да ги оставим без медикаменти.

- Има ли обаче вероятност част от лекарствата в този списък да бъдат орязани, за да се нагодят парите към оставащите?

- Не мога да кажа какво ще се случи, тъй като комисията по позитивния лекарствен списък не е подведомствена на касата, макар че в нея имаме двама наши представители, които обаче не са гласували за увеличаването на списъка. Ние, от касата, като цяло обаче нямаме право да се намесваме. От управителния съвет сигнализирахме Министерството на здравеопазването и поискахме да се спазва член 362 от закона за бюджета на касата, според който разходите по списъка с лекарствата трябва да са съобразени именно с бюджета на касата - нещо, което сега не е направено.

- Впрочем каква сума плати касата за лекарства през 2008 година?

- За лекарства и консумативи през 2008 година НЗОК е заплатила 295,5 млн. лева. Тези разходи заемат второ място от общо направените разходи за здравноосигурителни плащания през 2008 година. Със средствата са заплатени лекарствата, отпуснати през периода декември 2007 година - ноември 2008 година, както и неразплатени задължения от 2007 г. в размер на 12,9 млн. лева. Средномесечният разход за 2008 година е 24,6 млн. лева и надвишава този за 2007 година с 1,1 млн. лева.

- Какво е положението с медикаментите за болниците сега? Ще има ли достатъчно количества до края на годината, или ще се наложи да си носим лекарства и бинтове отвън, както се практикуваше преди десет-дванадесет години?

- В бюджета за медикаменти в болничната помощ също се очакват преразходи, но няма да се наложи хората да си купуват лекарствата. Проблемът е, че при нас, в касата, непрекъснато постъпват молби от нови частни болници за сключване на договори. Неотдавна се случи в един ден да одобрим три лечебни заведения, сред които едното е кардиологична болница с инвазивни технологии, за която се очаква над 1 милион лева годишно потребление на средства от касата. Очакваме преразход около 140 млн. лева, които също ще бъдат поети от оперативния резерв. От него предвиждаме да вземем и 10 млн. лева за медико-диагностична дейност, при която също има преразходи. Ако не възникне някаква друга неблагоприятна ситуация със средствата на НЗОК, ще успеем да покрием преразходите с парите от оперативния резерв.

- Какво трябва да се случи, за да отблокирате пари от големия резерв от 777 млн. лева, който е в БНБ?

- Надяваме се да не се стигне дотам.

- Безпокоите се, че ако ви се наложи да го отворите, това ще е знак за нестабилно финансово положение на НЗОК, дори индикация за опасност от фалит? Затова ли така усърдно се пазите да говорите за големия резерв?

- Дори да се стигне дотам, това не означава непременно фалит. НЗОК има постоянни постъпления в големия резерв, макар че те не са в очаквания размер, какъвто го планирахме. По последни данни на Националния статистически институт в България към месец юли има 1 млн., 16 хил. и 705 души здравно неосигурени. Само през последните месеци 522 366 български граждани не са си плащали осигуровките заради загубена работа в резултат на съкращения заради икономическата криза. Философията на касата по отношение на проектобюджета за 2010 година е 8-те процента, които ще бъдат събрани от здравно осигурените лица, да отидат изцяло за здравноосигурителни плащания, като 10 на сто от тях бъдат включени в оперативния резерв. Ние настояваме парите на хората, които внасят всеки месец за своето здраве, да отиват за здраве. Какво ще решат Министерският съвет и парламентът, не знам. В крайна сметка ние от касата искаме едно, но какъв бюджет ще ни дадат, е въпрос на политическо решение.

- Към днешна дата с колко болници здравната каса има сключени договори?

- Цифрата не е никак малка, общо по договор плащаме на 410 болници.

- Цифра, която впрочем сама по себе си ни прави рекордьор в Европа по най-много болници на глава от и без това малочисленото население на 7-милионна България. Не е тайна, че новите частни болници, а и общинските сключват договори с касата за по-леки клинични пътеки, но пък за сметка на това добре платени. Не мислите ли, че това е явно източване на средства? Няма ли да настоявате за ограничаване на сключването на договори с нови лечебници?

- Не бих коментирал този въпрос, тъй като би било определена политика в здравеопазването. Каквото и да кажа, ще излезе, че НЗОК се занимава с политика, което обаче съвсем не означава, че нямам мнение по този въпрос.

- Тогава кажете като лекар, а не като председател на УС на НЗОК, не са ли ни в повече 410 болници?

- Не, не бих искал да коментирам. Проблемът е, че касата е задължена да сключва договор с всяка новоизникнала болница, която отговаря на съответните критерии - минала е акредитация и е лицензирана от Министерството на здравеопазването. Когато имаш фиксиран бюджет за годината, но в продължение на същата тази година ти се налага да сключваш нови и нови договори с лечебни заведения, си изправен непрекъснато под напрежение за изпълнението на този фиксиран бюджет. Като краен резултат се стига до дефицит. Ние никога не сме знаели и не знаем с колко нови болници ще подпишем договори и с колко от съществуващите вече лечебни заведения ще сключваме нови договори за повече клинични пътеки. През последните години този процес непрекъснато ескалира. Ако нямаше толкова много болници и разширяване на дейността по клинични пътеки, а също така и включване на нови позиции в позитивния лекарствен списък, което много ни притесни, касата нямаше да има никакъв проблем с бюджета.

- Все още не е ясно точно какви ще бъдат разходите за болниците до края на годината. За 2008 г. обаче какви пари бяха платени по т.нар. клинични пътеки?

- За болнична помощ през 2008 година НЗОК е заплатила 1006,8 млн. лева. От общо изплатените средства 970,5 млн. лева са разходвани за заплащане на дейност по клинични пътеки, 0,6 млн. лева - за високоспециализирана дейност, и 35,7 млн. лева - за заплащане на имплантанти. Средномесечният разход за болнична медицинска помощ през 2008 година е 76,4 млн. лв. и е нараснал спрямо същия за 2007 година в размер на 69,3 млн. лв., с 10,3 на сто. Средната стойност на един случай, лекуван по клинична пътека, нараства на 566 лв. спрямо 539 лв. през 2007 година. Очаква се тази година също да е нараснал, но точната сметка ще стане ясна след няколко месеца, към приключване на финансовата година.

- Въпреки че НЗОК актуализира цените на някои клинични пътеки, лекарите в болниците все още твърдят, че средствата са ограничени, не покриват фактическите разходи. В резултат на това и заплатите им не са адекватни на положения труд. Колко взема средно месечно един лекар в лечебно заведение?

- По последни данни средно месечно възнаграждението на един лекар в болница е 1345 лева, което е два пъти и половина повече, отколкото заплатата на един лекар контрольор в здравната каса. Има дори болници, където средното месечно възнаграждение е много по-високо от тази сума.