Актуално състояние с ъ д ъ р ж а н и е

ЧОВЕШКИ РЕСУРСИ

По данни на НСИ към 31.12 2012 г. на основен трудов договор в лечебните и здравните заведения в страната практикуват 28 643 лекари. Лекарите по дентална медицина са 6 706.

Специалистите по здравни грижи са 47 806, от тях 32 059 са медицински сестри. В лечебните и здравните заведения на основен трудов договор работят и 38 675 души друг персонал с немедицинско образование.

През 2012 г. осигуреността с лекари на 100 000 население е 393 и надвишава средния европейски показател (ЕС – 333 ).

Сред работещите лекари в края на 2012 г. най-голям е делът на общопрактикуващите лекари - 4 900 или 17.0% от всички практикуващи лекари в страната. Общата осигуреност на населението в Република България с лекари в първичната извънболнична помощ през 2012 г. е 6.7 общопрактикуващи лекари на 10 000 души население, а средният брой население на 1 ОПЛ е 1 486 души.

Специалистите, практикуващи по специалностите Хирургия и Вътрешни болести, са съответно 1 464 и 1 388. В структурата на лекарите по специалности следват: Анестезиология и интензивно лечение (1 455), Детски болести (1 426) и Акушерство и гинекология (1 395).

През 2012 г. съгласно регистъра на БЗС броят на практикуващите лекари по дентална медицина е 8 239. Осигуреността с лекари по дентална медицина е 92, при показател за  ЕС – 66%ооо.

През 2012 г. незначително нараства броят на специалистите по здравни грижи – от 47 427 души през 2011 г. на 47 806, а осигуреността - от 647 на 656 на 100 000 население, но съотношението специалисти по здравни грижи/лекари е под оптималното за оказване на качествени здравни грижи.

И през 2012 г. се установяват диспропорции в осигуреността с медицински специалисти по области и региони, пораждащи неравенства в достъпа до медицинска помощ. Осигуреността с лекари по области варира, като е най-висока в областите, в чиито центрове има медицински университети и университетски болници - от 50 на 10 000 души в Плевен; 44.8%оо за София-град и 45.2%оо във Варна до 25.9%оо в област Разград и 26.0%оо в област Кърджали.

Над половината от работещите лекари в страната (52.3%) са концентрирани в 6 области - София-град (20.4%), Пловдив (10.9%), Варна (7.5%), Стара Загора (4.9%), Плевен (4.6%) и Бургас (4.1%). Разпределението на специалистите по здравни грижи е по-балансирано.

Повишава се средната възраст на работещите лекари – близо половината са във възрастовата група 46-60 г., 1/5 – над 60 години и само 5% до 30 -годишна възраст и 1/4 - между 31 и 45 г. Същата е и тенденцията при специалистите по здравни грижи, като близо 15% от тях са над 60-годишна възраст. Високата средна възраст на медицинските специалисти ще увеличи дефицита при пенсиониране на поколенията.

В структурата на лекарите по пол, относителният дял на жените значително превишава този на мъжете, като 55.6% от практикуващите лекари са жени. Възрастовата структура на медицинските специалисти за здравни грижи показва също застаряване – 44.9% са във възрастовата група 46-60 години и 14.6% са над 60 годишна възраст).

Липсва ефективно планиране на човешките ресурси в здравеопазването, което да обвърже броя на обучаваните за медицински специалисти с информацията за текущото съотношение между практикуващите лекари и медицински сестри. Данните на регистрите на БЛС и БАПЗГ показват съотношение на лекари към медицински специалисти 1:1.45. Образователната ни система не отговаря на този дисбаланс, дори създава условия за неговото задълбочаване, като подготвя почти еднакъв брой лекари и професионалисти по здравни грижи.

Обучението на медицинските специалисти в Република България се провежда в 6 висши училища. Темпът, с който постъпват в системата на здравеопазването новозавършилите студенти, е приблизително равен на темпа на напускане, регистриран в базите данни на БЛС и БАПЗГ. Той е недостатъчен, за да компенсира темпа на пенсиониране на застаряващата работна сила в сферата на здравеопазването.

Броят на чуждестранните студенти във висшите училища нараства все още недостатъчно, като не се прилагат политики, насочени към привличане на медицински специалисти с друга националност, както и на специалисти с придобито в други страни медицинско образование. На практика чуждестранните студенти носят добавена стойност най-вече на висшите училища, в които се обучават.

Ограничените места по държавна поръчка за специализация, заплащането на такси за специализация и ниската оценка на труда им са силно демотивиращи за младите лекари. В акредитираните учебни бази не се обръща достатъчно внимание на практикуващите студенти и специализанти поради липсата на финансов стимул за обучаващите, нелеките условия на труд и липсата на достатъчно медицински специалисти. Младите специалисти не получават чрез специализацията очакваните знания и умения. Започват да се открояват т.нар. "неатрактивни" специалности (клинична патология, инфекциозни болести, анестезиология и интензивно лечение, епидемиология, социална медицина и здравен мениджмънт и др.), което в дългосрочен план може да доведе до недостиг на определен тип специалисти. Неатрактивните клинични специалности са тясно обвързани със системата за финансиране на болничната помощ в България под формата на клинични пътеки. Особено предпочитание сред студентите имат хирургичните специалности като "кардиохирургия" и "акушерство и гинекология", както и някои клинични специалности като "ендокринология” и „кардиология".

В условията на съществуващи проблеми в здравната система, лекарят и пациентът в България вместо да са партньори в опазването на здравето, те са поставени в позиция на противостоящи страни. Това води до неоснователни обвинения към лекарите, натоварването им с лична отговорност за всички проблеми на системата и несравнимо по-нисък престиж на професията у нас, отколкото зад граница.

При новите условия - членството ни в ЕС, свързано със свободно движение на професионалисти, съществува реална опасност от намаляване на техния брой поради миграция, която се наблюдава и в нашата страна. През следващите 10 години в здравеопазването ни може да настъпят сериозни проблеми с недостига на медицински специалисти. Миграцията е една от причините за това, но не е единствената. Дефицитът на хора в определени функции и специалности има потенциал да дестабилизира цялата система и да индуцира още по-голям отлив на специалисти.

Проучвания показват, че: 61% от лекарите и 58% от специалистите по здравни грижи, желаещи да заминат на работа в чужбина, са на възраст до 45 г. или възрастта на заминаващите е по-ниска от тази на оставащите; почти всеки втори, завършил в МУ-София, всеки пети във Варна, 15% в Плевен и 12% в Пловдив са желаещите да заминат на работа в чужбина, основно по специалностите обща медицина/вътрешни болести, анестезиология и интензивно лечение, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, а в страната ни не достигат такива специалисти. Предпочитани страни са главно Великобритания, Германия и Франция – общо 3/4 от лекарите. При медицинските сестри след Великобритания се нареждат Италия и Испания.

Основните фактори благоприятстващи решението за миграция са:

• 
  ниско заплащане на труда, дисбаланс в заплащането на отделните медицински специалисти;
  
• 
  трудности при професионалното и кариерно развитие;
  
• 
  липса на оптимални условия на труд - невъзможност за практикуване на медицина на високо технологично ниво, бюрократични неуредици, работа в стресогенна среда;
  
• 
  липса на системи за оценки – финансова, морална, за професионално развитие;
  
• 
  ограничено разбиране на ниво лечебно заведение на управлението на човешките ресурси предимно като администриране на персонала;
  
• 
  намаляването на един вид специалисти предизвиква недостиг и при други (например, недостигът на анестезиолози спъва работата на хирурзите, недостигът на медицински сестри е предпоставка за напускане и на лекари).
  

Проблемът за миграцията на здравни кадри има икономически, професионални и емоционални последици и е присъщ и на други страни в Европейския регион. Липсват точни данни за емиграцията, както и система и ресурси за наблюдение на явлението, в т.ч. за реализацията на здравните кадри в чуждите здравни системи и на завърналите се от емиграция в нашата страна. България издава удостоверения на лицата, придобили професионална квалификация по медицинска професия в България, които желаят да упражняват професията си в друга страна – членка на ЕС и съхранява тези данни. В същото време сертификатите за работа в чужбина носят информация само за намеренията за емиграция. Липсва информация колко от лицата, на които е издадено удостоверение, действително отиват в друга държава, получават признаване на професионалната си квалификация и започват работа по специалността си.

• 
  Осигуреността на системата с човешки ресурси се доближава до средните европейски показатели на фона на прогресивното влошаване на възрастовата структура на медицинските специалисти и увеличаване на броя на медицинските специалисти, желаещи да търсят професионална реализация извън страната. Продължават диспропорциите в осигуреността с медицински специалисти по области и региони.
  
• 
  Предприетите през последните години нормативни промени от страна на МЗ за защита интересите на специализантите и оптимизиране на процеса на обучение, на този етап не водят до съществено подобрение на процеса на следдипломно обучение на медицинските специалисти. И през 2012 г. утвърденият брой места за специализанти от Министерството на здравеопазването значително надхвърля броя на кандидатите за такова обучение. Без съществени промени остава и системата за продължаващо обучение в здравеопазването.
  

Измененията на абсолютния размер на Брутния вътрешен продукт, на общите публични разходи за здравеопазване през последните десет години – общо и по източници за финансиране, техният относителен дял от брутния вътрешен продукт, както и промените в относителния дял на отделните източници за финансиране в общите разходи за здравеопазване са посочени в Таблица 2.

Общият размер на приходите и трансферите, заложени със Закона за бюджета на НЗОК за 2012 г., е 2 633 730 хил. лв. реализираните приходи и трансфери през годината са в размер 2 682 837 хил. лв., което представлява преизпълнение с 1,9% спрямо планираните средства.

По данни на НЗОК към 31.12.2012 г. броят на здравнонеосигурените лица е 1 395 хиляди души, което представлява 18% от лицата с направен избор за личен лекар.

Актуализираният годишен план на средствата за ПИМП за 2012 г. възлиза на 166 985 хил. лв. Относителният дял на здравноосигурителните плащания за болнична медицинска помощ е 57,9% от средствата за здравноосигурителните плащания на НЗОК за 2012 г. (при общ размер на средствата за болнична помощ – 1 447 909 хил.лв.). Разходът за дентална медицинска помощ представлява 4,2% от общо направените разходи.

При анализа на тази основна функция на здравеопазването се очертават следните основни проблеми:

(1) Независимо от значителното нарастване на абсолютния размер на средствата за здравеопазване от държавния бюджет (в пъти спрямо базовата година), относителният дял на тези средства от брутния вътрешен продукт (БВП), с малки колебания се позиционира около 4%, с което се задържаме на едно от последните места в Европа.

(2) Стабилното и обективно нарастване на цената на здравеопазването, на отделните дейности в извънболничната и болнична помощ, на лекарствата, консумативите и медицинските изделия, задълбочава възникналите преди години проблеми в две направления:

• 
  Поради ограничения размер на публичните средства тежестта на заплащането на тази цена се измества към личните плащания на населението за определени здравни услуги и лекарства. Ако публичните разходи за здравеопазване в периода 1999 – 2009 г. нарастват с 278% или близо три пъти, то потребителските разходи на домакинствата за здравеопазване нарастват за същия период с 581% или близо шест пъти. В тези разходи се включват: лекарства за домашно лечение, потребителски такси, достъп до специализирана медицинска помощ в извънболнични условия, заплащане на консумативи и медицински изделия, които не са включени в клиничните пътеки, при болничната помощ, клинико-лабораторни изследвания и при избягване списъка на чакащите в лечебните заведения. Около 74% от тези разходи са за лекарства и консумативи, 16% - за извънболнични услуги и около 10% - за болнични услуги. Тук следва да се отдели специално внимание на плащането на населението за „избор на екип” в болничната помощ. От право на пациента за избор то се превръща в негово задължение без гаранции за по-добро качество и, ако то не се изпълни, често води до отказ от лечение.
  
• 
  Въпреки голямото увеличение на личните плащания от гражданите финансовите задължения на държавните и общински болници към доставчици на лекарства, медицински изделия и изпълнители на външни услуги нарастват постоянно. В края на 2012 година те вече достигат 360 млн. лв. Просрочените задължения са в размер на 148 млн. лв.. Особено тежко е положението на голям брой общински болници, които поради налаганите финансови рестрикции от НЗОК и невъзможността за финансова подкрепа от общините ограничават силно своята дейност. Стигна се и до безпрецедентния факт някои болници да фалират и да бъдат закрити.
  

За осигуряваните от държавата лица, последната плаща три пъти по-малко при положение, че е справедливо да бъде обратното. Защото средният разход за лечението на един пенсионер е с 85% по-висок, отколкото за останалите осигурени. Приблизителните изчисления показват, че приходите на НЗОК се формират от около 2,5 млн. работещи, чиито вноски съставляват 1,6 млрд. лв., а за 4 млн. души, осигурени от държавата, вноските са в размер на 940 млн. лв. Това означава, че работещите внасят средно по 53 лв. на човек на месец, а държавата внася по 19 лв. за хората, които осигурява.

(4) През последните десет години съществуват и неофициални, нерегламентирани плащания, или плащания „под масата”. Техният размер нараства значително и по неофициални данни достига 1,5 млрд. лв. Тази значителна финансова тежест също се поема от населението, а лицата, които не разполагат или не могат да осигурят финансови ресурси просто се лишават от достъп до медицинска помощ.

(5) Около 20–40% от населението на страната изпитва реални ограничения в достъпа до здравеопазване - в купуването на предписани лекарства (37.6%), в извършване на медико-диагностични изследвания (30.6%). Всеки четвърти се въздържа от прегледи и/или изследвания извън населеното място, където живее (25.8%); всеки шести – от постъпване в болница (16%), а всеки седми – от различни медицински услуги поради отдалеченост от дома (13.7%).

(6) Съществено значение има разбирането за пазарната структура на обединяването на средствата. Ключово измерение за това е наличието на конкуренция или монополизъм: има ли населението възможност да избира своята осигурителна организация или то се присъединява към такава на основата на географски принцип, професия или задължително участие, както е в нашата страна.

Този проблем става все по-голям с видимото намаляване на независимото и автономно положение на НЗОК, водещо до нейното постепенно одържавяване (промени в управлението, изземване на натрупания в размер на около 1,4 млрд. лв. финансов ресурс от нейния резерв и прехвърлянето му в консолидирания бюджет). Като последствие от това все по-голяма част от населението престава да заплаща здравноосигурителни вноски и преминава в групата на здравнонеосигурените.

(7) У нас определеният още през 1998 г. пакет от медицинска помощ за осигурените лица не е остойностен и съобразен с финансовите възможности за изпълнението. С всяка изминала година това се усеща все по-тежко от населението и е основната причина за непосилното увеличаване на личните плащания.

(8) Въвеждането на доброволното здравно осигуряване бе осъществено без ясно разграничаване на пакетите от медицинска помощ на НЗОК и дружествата за доброволно здравно осигуряване. Тази липса на регламентация води до силно забавяне на развитието на доброволното здравно осигуряване и засилването на неговата роля във финансирането на здравеопазването. Осигуряваните приходи за здравния сектор от тези дружества в размер на около 20 млн. лв. годишно формира по-малко от 1 процент от общите разходи за здравеопазване.

(9) Съществуващите, все още нерешени ключови проблеми в заплащането на ИМП:

• 
  Недостатъчният общ размер на средствата за трудови възнаграждения на изпълнителите на медицинска помощ в национален мащаб. С него се определя далеч по-ниска средна работна заплата за българските лекари и останали медицински специалисти в сравнение с европейските им колеги.
  
• 
  Работещите в здравеопазването заемат едно от последните места по размер на средното месечно заплащане сред работещите в основните икономически области.
  
• 
  Липсата на класификатор на лекарските специалности според сложността, риска и отговорността на дейност, на чиято основа да се определи социално – приемливата цена на труда за единица време в публичния сектор на здравеопазването, която да служи при ценообразуването и съответно при заплащането на различните видове дейности от НЗОК.
  
• 
  Липсата на система за обвързване на качеството на работа на отделните изпълнители на медицинска помощ и размера на техните възнаграждения.
  

• 
  Разпределение и разходване на по-голяма част от ресурсите за болнична помощ и много по-малка част за дейности в извънболнична помощ, промоция на здраве и интегрирана профилактика.
  
• 
  Липса на ефективни механизми за оптимизация на големината на болничната система, в резултат на което без всякакви медицински и икономически основания се поддържа система с голям брой болници, немалка част от които са с малък брой легла.
  
• 
  Безпрецедентно увеличаване на броя на хоспитализациите, при което се допускат и медицински нарушения, като прием и селекция на болни без достатъчно медицински основания.
  
• 
  Неравномерно разпределение на лечебните заведения за първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) на територията на страната – наличие на голям брой незаети практики в отдалечените и неблагоприятни райони, неприемливо малък брой на груповите практики в градовете, обричащ населението без медицинска помощ. Всичко това, дължащо се на почти пълната липса на икономически и професионални стимули.
  
• 
  Неприлагане в необходимата степен на предписване на лекарства на генеричен принцип, докато обществените фондове в повечето страни от Европейския съюз постигат значими спестявания при ползване на съвременни генерични алтернативи.
  
• 
  Липса на възможности за споделяне на финансовата тежест между повече купувачи на здравни услуги.