Д о к л а д за състоянието на здравето на гражданите – първостепенна инвестиция в бъдещето на нацията

РЕЗЮМЕ

Здравето и икономическият растеж на всяка страна са неразривно свързвани. Безспорни са доказателствата за влошаване на здравния статус на хората с ниски доходи и задълбочаването на социално-икономическото неравенство по отношение на здравето. От своя страна, здравето също е определяща детерминанта за икономическия растеж. Най-силно това влияние се изразява чрез ефекта върху човешкия капитал и развитието на трудовия пазар, тъй като доброто здраве води до по-висока производителност на труда, по-голям интерес за извършване на инвестиции, а това са важни условия за повишаване на икономическото благосъстояние на населението и намаляване на бедността. Това означава, че разходите за здравеопазване трябва да се разглеждат като шанс за инвестиция в здравето.

В доклада на Комисията на СЗО по макроикономика и здравеопазване(WHO. (2001). Macroeconomics and Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health) специално се подчертава водещата роля на инвестициите в здравеопазването, които имат конкретен принос в икономическото развитие и намаляване мащабите на бедността. Бедността се явява не само основна детерминанта на неблагоприятния здравен статус, но и негово потенциално следствие, характеризиращо се с по-кратка очаквана продължителност на живота, висока детска смъртност, неудовлетворително репродуктивно здраве, повишен риск за заразяване от някои инфекциозни заболявания (туберкулоза и СПИН), по-високи нива на употреба на тютюн, алкохол и наркотични средства, по-високо ниво на разпространение на хроничните неинфекциозни заболявания, на депресивните състояния, самоубийствата, по-чести актове на антиобществено поведение и насилие, а също и по-изразено и дълготрайно въздействие на вредните фактори на околната среда. Особено силно е влиянието на бедността върху младежта. Проблемът е важен, тъй като нивото на относителна бедност в България (процентът на бедните) през последните 10 години варира между 14 и 16% и е близко до нивото в страните от ЕС, но жизненият стандарт на бедните в България е около 3.5 пъти по-нисък от този на бедните в страните от ЕС.

Демографските процеси в страната се характеризират с трайна тенденция на намаляване броя на населението и на неговото застаряване. Основните причини за това са ниската раждаемост, нарастването на смъртността и емиграцията на значителна част от младите хора. Процесът на застаряване на населението е в пряка връзка с броя на икономически активното население.

Въпреки, че се отбелязва нарастване на средната продължителност на живота (през 2007 г. е 72.70 години ), тя е по-ниска от тази в страните от ЕС (78.45 години). Очакваната средна продължителност на живота без затруднения за извършване на основни дейности от ежедневието (DFLE) през 2002 г. е 52.5 години за мъжете и 66.8 години – за жените. По този показател България се нарежда на 32-ро място сред мъжете и на 30-то – сред жените от 52 страни в Европа. Ниската раждаемост е един от факторите за намаляване броя на населението. През 2007 г. се отчита слабо нарастване на показателя, който достига 9.8 на 1000 души. Смъртността нараства през последните две десетилетия и през 2007 г. коефициентът на обща смъртност е 14.8‰, доста по-висок от този в ЕС.

Детската смъртност незначително се снижава и през 2007 г. е 9.2 на 1000 живородени. Независимо от отбелязаното снижение, тя остава по-висока от тази в ЕС (през 2005 г. – 5.06 на 1000 живородени). Налице е тенденция на снижаване на майчината смъртност - през 2006 г. е 12.0 на 100 000 живородени (6.01 за ЕС за 2005 г.).

Честотата на регистрираните заболявания по данни на НЦЗИ за периода 1990 – 2005 г. намалява до 1369.3 на 1000 души население. Тъй като от 2001 г. данните са получени чрез екстраполация, не може да се твърди, че тази тенденция отразява реалната действителност. Структурата на регистрираните заболявания не се променя съществено. Следва да се отбележи, че редица заразни болести са ликвидирани или сведени до единични случаи: дифтерия, коремен тиф, бруцелоза, детски паралич, морбили и др.

Установява се значимо снижаване на физическата дееспособност на децата и подрастващите в училищна възраст. Тенденциите относно здравното състояние и физическото развитие на съвременните деца и подрастващи не са благоприятни, тъй като всеки един от практически здравите ученици е обременен с 5 до 15 и повече рискови фактори, което е сериозна предпоставка за последващото им включване в групата на хронично болните.

Хранителният статус на населението (по данни от 6 национални представителни проучвания на населението в България) се характеризира с наличие на небалансиран характер на хранителния прием, нисък прием на някои витамини и минерали и наличие на дефицит при някои рискови популационни групи. Консумацията на храни се свързва със следните негативни характеристики: по-висок прием на добавени мазнини от препоръчваните максимални количества, ниска консумация на риба, на мляко, недостатъчен прием на зеленчуци и плодове през зимата и пролетта, недостатъчна консумация на пълнозърнести зърнени храни, висок относителен дял на червени меса, висока консумация на алкохолни напитки при мъжете в зряла възраст. Сериозните проблеми в храненето на децата в ученическа възраст се дължат до голяма степен на нерешените проблеми на храненето в училищата.

СПИН е водещата причина за смъртните случаи в света на хора в активна възраст и е глобално здравно предизвикателство. Към момента България остава страна с ниско разпространение на епидемията, но въпреки това средствата, необходими за осигуряване на универсален достъп до превенция, лечение, грижи и подкрепа, нарастват всяка година. В България към 31.12.2007 г. официално в МЗ са регистрирани общо 815 ХИВ-серопозитивни лица. Около 25% от инфектираните са във възрастовата група 15-25 г., с водещ сексуалният (полов) път на предаване на инфекцията. През 2007 г. броят на новооткритите лица, инфектирани с ХИВ, е 126.

Туберкулозата е не само медицински, но и социално-икономически проблем за обществото, тъй като нейното разпространение е свързано с такива социално обусловени явления като икономически спад и бедност, недохранване, злоупотреба с алкохол, наркомания и др. Най-засегнати от заболяването са лицата в активна възраст (30-64 г.), което има преки икономически последици както за самия болен и семейството му, така и за обществото. Заболяването води до намалена работоспособност и увреждания, което увеличава социално-икономическото бреме на туберкулозата. Заболеваемостта от туберкулоза у нас (новооткритите случаи) през последните години е около 40 на 100 000 души от населението, но е 4 пъти по-висока от страните в ЕС.

Диагностиката и лечението на болните от туберкулоза у нас са безплатни. Годишно разходите на МЗ само за осигуряване на необходимите медикаменти за болните от туберкулоза са 1.3 млн. лева, а общо разходите - 8 млн. лева. Тези разходи могат да нараснат значително в бъдеще, ако се допусне нарастване на мултирезистентните форми на заболяването, за които разходите са около 100 пъти по-високи, а самото лечение е ефективно само в около 60% от случаите. От 2003 г. България е обхваната от системата DOTS, която през последните години се разширява с нови компоненти.

Както се отбеляза по-горе, през последните 18 години раждаемостта в България достига едно от най-ниските равнища в Европа. Социално-икономическите условия оказват негативно влияние върху репродуктивните нагласи, особено сред младите хора у нас. От демографска гледна точка решаваща е ролята на родилните контингенти (жени на възраст от 15 до 49 години) и тяхната плодовитост ( живородени деца на 1000 жени). Родилните контингенти намаляват чувствително (за периода 1990 – 2002 г. със 170 хиляди). Тоталният коефициент на плодовитост нараства от 1.29 през 2004 г. на 1.42 през 2007 г., но не компенсира намалението на раждаемостта, тъй като теоретично необходимият минимум за осигуряване на просто възпроизводство на поколенията е 2.1 живородени деца от една жена. Наред с това, нашата страна остава една от страните с най-високи показатели по коефициент на бременност (раждания и аборти по желание) във възрастта 15-19 години.

Връзката между репродуктивното здраве и икономическото развитие е двупосочна: социално-икономическите условия оказват негативно въздействие върху развитието на населението и репродуктивното здраве, а влошеното репродуктивно здраве и спадът в раждаемостта са основа за сериозни предизвикателства в икономическото развитие на страната.

Общата психична болестност през 2006 г. е 2287.7%ooo . Честите психически разстройства достигат до 20% от общата болестност, което е сред най-високите нива в сравнение с други 7 европейски, участващи в епидемиологично проучване, страни. Независимо, че тежките психични разстройства обхващат само 1.5% от населението, загубите в икономическо изражение, са многократно по-големи – намалена работоспособност, ангажиране на социални ресурси, вторичен стрес сред близки и околни поради високата стигматизация. Разпознаването на психичното здраве като приоритет все още е на формално ниво.

По данни на Национално представително проучване на социологическа агенция „Алфа Рисърч” през 2006 г. най-висок е делът на лицата, оценяващи здравето си като добро - 42%, следват тези с оценка за задоволително здраве - 24%. По данни на Агенция за социални и маркетингови изследвания, икономически и пазарни проучвания и наблюдения като напълно здрави се определят 38.4% от анкетираните, рядко боледуващи – 36.5%, често или непрекъснато боледуващи – 23.8%. Самооценката за хронична болестност е 3 пъти по-висока, отколкото тази в ЕС и 4 пъти по-висока от тази в САЩ. По данни на АСА се наблюдава, макар и слабо изразена, динамика на известно подобрение на субективния здравен статус, но със значителен спад на самооценката за добро здраве на ромското население от 16.4% през 2004 г., на 5.9% през 2006 г.

Разходите от Държавния бюджет за “Здравеопазване” като дял от брутния вътрешен продукт (БВП) за периода 1995-2007 г. варират в диапазона от 3.0 до 4.8% (2007г. – 4.3 %). Средният дял от БВП, отделян за здравеопазване в останалите страни-членки на ЕС, е 8%. Разходите за здравеопазване на човек са €132 през 2006 г., което е значително под най-ниското ниво в страните от ЕС (средно в ЕС на човек от населението се отделят €1710 за здравеопазване, като най-нисък е размерът в Латвия -€440). Здравните разходи продължават да бъдат с най-ниски стойности, с което страната ни изостава по този показател и от десетте нови членки на ЕС, които отделят средно 4.8-5% от БВП.

Докато за периода 2000–2002 г. се наблюдава превес на средствата, отделяни от МЗ, то от 2003 г. делът на финансирането от НЗОК значително нараства и през 2007 г. достига 66% от общите разходи за здравеопазване или 1 464.9 млн. лв.

Със средствата от държавната субсидия МЗ финансира дейността на 28 РИОКОЗ и 28 РЦЗ. Освен това то финансира 12 психиатрични болници, 32 домове за медико-социални грижи за деца, 28 центъра за спешна медицинска помощ, 4 Регионални центъра за трансфузионна хематология, 7 Национални центъра и други самостоятелни вторични разпоредители с бюджетни кредити. Част от бюджета на МЗ се разходва за ваксини, скъпоструващи медикаменти и консумативи, за профилактика на незаразните заболявания и вторичната профилактика по национални програми. Разходите за трансплантации на органи и тъкани и осигуряването на кръв и кръвни продукти също са задължение на МЗ. Към дейностите по държавната субсидия са включвени и експертизите за степен на увреждания и трайна неработоспособност, акушерската помощ за здравно неосигурените жени и др. МЗ осигурява средства за капиталови разходи за строителство, ремонт и закупуване на апаратура за болниците с доминиращо държавно участие.

Като цяло може да се отбележи, че е налице недостатъчно публично финансиране, което е основна бариера за достъп на всеки до необходимата медицинска помощ. Липсват стимули за разпределяне на финансов ресурс за профилактика на болестите и промоция на здравето. Най-лесният начин за преодоляване на ограниченията в достъпа до здравни услуги е значително увеличаване на финансирането на здравеопазване спрямо предходните години, както като процент от БВП, така и като размер на здравноосигурителната вноска, за чието нарастване обаче, трябва да се вземе под внимание общото данъчно бреме върху заплатите, създавано от здравноосигурителните вноски, пенсионното осигуряване, осигуряването срещу безработица. Необходимо е подобряване на управлението на системата, което да доведе до ефективно изразходване на средствата.

Един от основните проблеми в здравната ни система през последните няколко години са нерегламентираните плащания. Според последните проучвания на международната организация “Трансперънси интернешънъл” 43% от населението счита, че в здравеопазването има корупция. Освен корупционните елементи на ниво изпълнител на медицинска помощ, корупцията може да засегне и горните етажи на управление на здравеопазването. Корупционните практики имат негативно отражение и на макроикономическо ниво - значително намаляване на икономическия ръст на БВП, разпиляване на публични и частни ресурси и неефективност на национално равнище.

Повишената чувствителност към социалните детерминанти на здравето определя специалното внимание към уязвимите групи – етнически малцинства и хора с увреждания. Отличителни белези на здравния статус на лицата в неравностойно положение, принадлежащи към етническите малцинства (основно ромската етническа общност), са по-високата заболеваемост и смъртност и по-ниската продължителност на живота, основно поради бедност и нездравословен начин на живот. Една от основните задачи в тази област е прилагането на защитни мрежи със съответното им адекватно финансиране. Подобни защитни мрежи са необходими и за хората с увреждания, включващи гаранции и стимули за тяхната равнопоставеност, за ефективно упражняване на правото им на независим живот и социално включване.

Изискванията за разкриване на подвижните структури в извънболничната помощ са регламентирани с Наредба №19 на МЗ/1999 г., доп. 2005 г. Целта на този вид структури е подобряване на достъпа на групи от ЗЗОЛ, живеещи в отдалечени от общинските центрове населени места до първична и специализирана медицинска и дентална помощ. Стимулиране развитието (вкл. и финансово) на тези медицински структури би увеличило предимно достъпа до специализирани услуги на ЗЗОЛ.

Влезлият в сила от 1 януари 2005 г. Закон за здравето урежда обществените отношения, свързани с опазване здравето на гражданите. Той постулира най-важните моменти от приетите в края на 90-години закони, свързани с реформата. С цел защита на здравето на гражданите, на територията на Република България се извършва държавен здравен контрол за спазване и изпълнение на установените с нормативен акт здравни изисквания за обектите с обществено предназначение, продуктите, стоките и дейностите със значение за здравето на човека и факторите на жизнената среда.

Наред с приемането на нови закони продължава и актуализирането на действащите, като през последните две години са издадени и редица нови наредби, свързани с: околната среда, хигиената и храните, трансплантацията и асистираната репродукция; медицинското образование и следдипломна квалификация, свободното движение на специалистите и качеството на предлаганите здравни услуги и др.

Осигуряването на качеството на медицинските услуги, като основен параметър на здравната реформа, е свързано с разработването и въвеждането на различни медицински стандарти и правила за добра медицинска практика. Провежданият контрол от различните институции - НЗОК, МЗ, РЦЗ и др., е насочен към гарантиране на достъпа и качеството на предоставяните услуги. През юни 2005 г. е приета новата Наредба №18 за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения. За изтеклия период до юли 2007 г. са осъществени общо 270 акредитационни процедури на многопрофилни и специализирани болници за активно лечение (122), диагностично-консултативни и медицински центрове (72) и други лечебни заведения. 193 лечебни заведения (от всички видове) или 71% имат отлична и много добра оценка. Тези резултати са добра основа за предоставяне на качествени медицински услуги за населението.

През 2006 г. е разработена и приета „Национална стратегия за внедряване на електронно здравеопазване в Република България”. Приетата на 12.01.2006 г. “Стратегия за прозрачно управление и за превенция и противодействие на корупцията за периода 2006-2008 г.” предвижда по-голяма отчетност на държавната администрация, увеличаване на прозрачността и предотвратяване на корупционните практики.

Усилията в областта на управлението следва да бъдат насочени към неговото усъвършенстване чрез утвърждаване на новата Здравна стратегия (2007-2013 г.); осъвременяване и синхронизиране на нормативните документи; оптимизиране на взаимодействието между отделните звена на здравната система и публичния и частния здравен сектор. Противодействието на корупцията е основен приоритет, който може да бъде изпълнен чрез прилагането на реалистичен план с антикорупционни мерки във всички сфери на здравната система.

През 2007 г. осигуреността с лекари спрямо 2006 г. остава на едно и също ниво – съответно 365‰оо и 366%ooo (ЕС-315‰оо) и за лекари по дентална медицина и 84%ooo (ЕС- 62 %ooo за 2006 г.). Съществуват обаче значителни междурегионални различия. Установява се тенденция за намаляване на специалистите по: анестезиология и интензивно лечение, педиатрия, нефрология, акушерство и гинекология, ушни, носни и гърлени болести, психиатрия, рентгенология, клинична лаборатория, спешна медицина и епидемиология и инфекциозни болести. Придобиването на специалност поради редица финансови и организационни проблеми трудно се реализира.

През 2006 г. съгласно Европейската база данни на СЗО осигуреността с ОПЛ в България е 67‰оо (ЕС – 98‰оо), а през 2007 г. този показател е 65 ‰оо В същото време относителният дял на ОПЛ със специалност “обща медицина” е само 1.7%. Специалистите в областта на общественото здравеопазване са представени основно от структурите на РИОКОЗ и са сравнително равномерно териториално разпределени.

Осигуреността с медицински сестри, помощник-фармацевти, зъботехници и фелдшери бележи негативна тенденция за намаление, като се запазват и териториалните диспропорции. Съотношението лекари/медицински сестри е 1:1.12 ( ЕС - 1:2.26) и се отразява негативно на качеството на здравните грижи.

Подобрява се осигуреността на здравноосигурените лица с ОПЛ - средно за страната 7.5 на 10 000 ЗЗОЛ (2007 г.), което я доближава до нивата на средната осигуреност в новите страни-членки на ЕС. Над 100% покритие на Националната здравна карта се наблюдава основно в областите-университетски центрове. Продължава да преобладава индивидуалната практика като форма на организация на работа – 95.16% от ОПЛ. Броят на регистрираните лица на един ОПЛ е в рамките на световната практика за натовареност, но все още варира в широки граници за отделните региони на страната. Големият брой пациенти в някои практики е реална предпоставка за нарушаване качеството на оказваната медицинска помощ. Средномесечният брой практики, на които са заплатени средства за работа в неблагоприятни условия е 1079.

През 2007 г. е намален средномесечният брой специалисти, работещи по договор с НЗОК (8236), без съществена промяна в структурата им по специалности. В отделни области през 2006 г. няма сключени договори по някои специалности. Установява се трайна тенденция за увеличаване на осигуреността със специалисти на 10 000 ЗЗОЛ - 12.4 през 2007 г., при изразени териториални различия. В същото време се наблюдава увеличение на средномесечния брой дейности (прегледи, ВСД, ЛКК), извършени от изпълнители на СИМП спрямо 2006 г. За 2007 г. са реализирани общо 12246720 специализирани дейности, с най-висок относителен дял на първичните прегледи (50.45%).

Средно за страната на 10 000 ЗЗОЛ се падат 8.1 лекари по дентална медицина. Наблюдава се увеличение на средномесечния брой дейности на 100 ЗЗОЛ при запазени териториални различия. Намален е броят на отчетените и заплатени от НЗОК дейности за специализирана извънболнична дентална помощ. Продължава тенденцията за недостиг на специалисти, желаещи да сключат договор с НЗОК в определени региони на страната.

Въпреки постигнатите успехи, продължават да са налице сериозни трудности при избор на ОПЛ в отдалечени, труднодостъпни и слабо населени места, както и за хората от уязвими групи. Не е осигурен достъп на част от пациентите при получаване на медицинска помощ (вкл.и неотложна помощ) през нощта и почивните дни. Продължава да доминира индивидуалната практика като форма на организация на работа, което също влияе негативно върху достъпността и качеството на медицинската помощ. Налице е недобра координация между първичната помощ и специализираната извънболнична и болнична помощ. Недостатъчен е обемът на профилактичните и промотивни дейности на ОПЛ и липсва специфичен инструментариум в НРД за оценка на ефективността на тези дейности.

През 2007 г. в страната функционира мрежа от 28 самостоятелни центрове за спешна медицинска помощ (ЦСМП) и 192 филиала. Мрежата се ръководи пряко от МЗ и е на бюджетна издръжка, като оказваната помощ е безплатна за всички нуждаещи.

През 2007 г. системата на СМП разполага по щат с 7581 длъжности (увеличение с 850 длъжности или 12.6% спрямо 2006 г.). От тях 1539 са за висш (20.3%) и 2275 - за среден (30.0%) медицински персонал. Само за периода 2005-2007 г. незаетите длъжности са нарастнали от 136.5 на 433 (от които 299 за лекари), като най-много са те в ЦСМП София-град – 83.

През 2007 г. системата е разполагала общо с 372 мобилни екипа, като средно на смяна спешна медицинска помощ са оказвали 319.5 екипа, а транспортни услуги са извършвали 35.7 екипа.

Като част от преструктурирането на здравеопазването от 01.02.2007 г. спешните приемни отделения на ЦСМП преминаха в структурите на областните МБАЛ, а в досегашните ЦСМП остават само диспечерските центрове и мобилните екипи, които преминават на 7-часов работен ден. Разкрити са нови щатни длъжности за подсилване на тези екипи. По такъв начин тяхната дейност е съсредоточена към осигуряване на спешна помощ на място и по време на транспортирането на пациента до ЛЗБП.

През 2007 г. здравната мрежа в страната разполага с 53 872 легла, от които 44 650 болнични. Осигуреността с болнични легла на десет хиляди души от населението през 2007 г. е 58.4 - около средната за страните от ЕС. Структурата на леглата по вид се запазва почти постоянна, въпреки ниската използваемост на редица видове легла.

За периода 2000–2007 г. броят на преминалите болни през лечебните заведения като цяло непрекъснато се увеличава, което формира средно висок показател за хоспитализация – 22.65%, доближаващ се до средните стойности за ЕС. Използваемостта на леглата за 2000-2007 г. е с положителна тенденция на увеличаване, макар и с различни темпове за отделните болници: за многопрофилните болници от 251 (68.58% спрямо 365 дни) на 302 дни (82.74%) за 2005 г., през 2006 г.и 2007 г. се наблюдава спад до 286 дни (78.36%) и 283 дни (77.53%); за специализираните болници за активно лечение - от 239 (65.3%) на 268 дни (73.15%).

Броят на лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за дейност по клинични пътеки по НРД 2006, е 333.

Отсъствието на задълбочена оценка на потребностите на населението от болнична помощ и на неблагополучията в отделните болници създава трудности при формулиране на правилни управленски решения. Проблемите във финансирането и издръжката на болниците са едни от основните в системата, при това някои от болниците не са ограничили разходите си в съответствие с получаваните приходи и изразходват повече, като очакват допълнителни средства от държавния бюджет. Редовна практика през последните години е погасяването на преразходите със средства, предоставени от Министерството на финансите. Продължаващото съществуване на нерационална структура на болничния леглови фонд по специалности и недостатъчният брой профилирани лечебни заведения за пациенти със завършило активно лечение (за долекуване и рехабилитация и др.) натоварват небалансирано и неефективно заведенията за болнична помощ. Недобрата координация и връзка с лечебните заведения за извънболнична помощ и съсредоточаването на пациентите в големите болници, увеличава листата на чакащите в тях и ограничава достъпа до болнични услуги.

Мероприятията за опазване на общественото здраве могат да се обединят общо около три главни подхода: образоване и информиране на населението, профилактика на болестите и протекция на здравето.

За информиране на населението за здравето и болестите са реализирани разнообразни по тематика, форма и съдържание мероприятия главно от РИОКОЗ, с участие на партньори от лечебната мрежа, локалните общински структури и организации и НПО. Образоването е ориентирано предимно към поведенческите фактори на риска в различни възрастови групи. Най-добре провеждани образователни дейности има в демонстрационните зони на програмата за профилактика на хроничните неинфекциозни заболявания – СИНДИ.

Профилактиката на редица инфекциозни болести се осъществява чрез имунизациите при висок имунизационен обхват (95-96%) и спазване на безопасна имунизационна практика. В резултат на специфичната профилактика трайно се снижава инфекциозната заболеваемост в страната.

Реализират се и различни скрининги за намаляване на някои тежки заболявания: рак на гърдата, на шийката на матката, на простатата, остеопороза и други. От голямо значение е и създадената възможност за безплатни анонимни изследвания по програмата за превенция на ХИВ/СПИН.

В общи линии обаче дейността за профилактика на болестите не е достатъчно активна и усилията за намаляване на рисковете за здравето на населението не са с достатъчен интензитет и продължителност.

Протекцията на здравето се осъществява чрез държавния здравен контрол, законите и нормативните актове и други документи в тази насока. През 2006 г. броят на обектите с обществено предназначение, подлежащи на контрол нараства до 240287 обекта.

Пробите със замърсители за прах и аерозоли на атмосферния въздух над пределно допустимите концентрации (ПДК) са 7.2%, за газове – 2.8%. Нивото на шума в градовете запазва високите си стойности.

Съответствието на питейната вода със стандартите по данни на провеждания през годината мониторинг от РИОКОЗ е високо – 97,7%, процентът на несъответствие за водите в плувните басейни -7,65% .

Здравно-радиационният контрол е активен - проверени са над 200 обекта, дадени са 173 заключения по нови обекти, над 200 предписания, редица актове и наказателни постановления.

Проблемите при осъществяване на дейностите по промоция на здравето, профилактика на болестите и здравната протекция, са свързани основно с доминиране на лечебния подход в реализацията на здравната политика и недостатъчно прилагане на принципите за развитие на модерното обществено здравеопазване.

За своевременно и адекватно реагиране при възникване на кризисни ситуации са разработени и внедрени редица важни нормативни актове. Организацията, ръководството, координацията и контролът на дейностите по недопускане, намаляване и ликвидиране на последствията от бедствия, аварии и катастрофи се провежда от МС, респ. Министерство на държавната политика при бедствия и аварии. Създадена е и Междуведомствена комисия за възстановяване и подпомагане към МС.

Организацията на медицинското осигуряване на населението при бедствия, аварии и тероризъм се изгражда с възможностите на органите за управление на различни нива (МЗ, РЦЗ, РИОКОЗ, ЛЗ), наличните медицински сили и средства и съществуващата нормативна база. Откритият през 2006 г. Национален медицински координационен център към МЗ и Единният телефон за спешни повиквания – 112, подпомагат комуникационно и информационно медицинското осигуряване.

С влизане в сила на първия Национален рамков договор (НРД) в средата на 2000 г. първичната и голяма част от специализираната извънболнична медицинска и дентална помощ се осъществяват от частни лечебни заведения. Относителният дял на частните болнични лечебни заведения (ЧБЛЗ) в страните от Европейския съюз спрямо държавните е средно 20%. В България, делът на ЧБЛЗ е 24.32% от болниците в страната. ЧБЛЗ, с малки изключения, приемат за лечение сравнително леки, случаи. При сключване на договор с НЗОК, обикновено се подбират високоспециализирани диагностични дейности, ниско-ресурсоемки клинични пътеки, както и такива, които са свързани с минимален риск.

Инвестициите на частните здравноосигурителни фондове в здравеопазването са твърде ограничени. По данни на МФ досега в България са регистрирани 14 частни здравноосигурителни дружества с около 100 000 ползватели. За здравноосигурителни плащания към изпълнители на медицинска помощ за 2007 г. са похарчени 7 млн. лв. Останалите средства са печалба и задълъжителен резерв, гарантиращ стабилността на осигурителното дружество. На фона на публичните разходи за здравеопазване сумата е символична и е сравнима с бюджета на една неголяма болница. Частните здравноосигурителни фондове предлагат здравни услуги по предварително обособени пакети и дублират, а не заместват услугите от основния здравен пакет, покриван от НЗОК.

Над сто са неправителствените организации, обявяващи се в публичното пространство като структури, работещи в сферата на здравеопазването, околната среда и факторите за здраве, профилактика и лечение, както и сдружения, форуми и институти за консултантски и правозащитни услуги в сферата на здравеопазването. Те оказват финансова подкрепа на нуждаещи се граждани основно чрез акционно фондонабиране.

Ограничаването на честотата на болестите и преждевременната смърт е приоритет и той се базира на задълбоченото познаване на съществуващите генетични, биологични и поведеченски рискови фактори .

Според Националната програма за профилактика на наследствените болести, предразположения и вродените аномалии 2000-2005 г. с вродени аномалии се раждат около 5% от всички новородени у нас, или 3500 годишно. По масовите неонатални скринингови програми у нас се изследват 95% от всички новородени. Особено ефективни са масовите скринингови програми за откриване на носителство при тежки наследствени заболявания. Активно се изпълнява нововъведената масова дородова (пренатална) програма за оценка на риска от най-честите хромозомни болести и малформативни синдроми - изследвани са 7606 бременни, като до края на програмата ще се обхванат всички бременни.

Хипертонията е разпространена широко сред населението на страната. При изследване през 2002 г. в рамките на програма СИНДИ сред население на възраст 25-64 г. се установява хипертония (≥ 140/90мм Hg) при 42.2% от мъжете и 32% при жените. Много често е съчетанието на хипертония със затлъстяване, повишен холестерол в серума и тютюнопушене.

Хиперхолестеролемията е също често срещано явление. По данни на същото проучване 59.6 % от мъжете и 55.1% от жените на възраст 25-64 г. са с умерено повишен и повишен холестерол. Най-често е съчетанието на повишен холестерол с повишено артериално налягане, повишен индекс на телесна маса и тютюнопушене, като при над 60% от мъжете комбинацията е дву/трифакторна.

Честотата на диабета у нас също е висока - страдат над 240 000 души. Доминира диабет тип 2, по-чест при жените.

Посочените фактори подлежат на корекция в рамките на интервенционни програми на популационно ниво.

Тютюнопушенето в България е широко разпространено и показва тенденция към нарастване за сметка на редовно пушещите, като сред децата и юношите се характеризира с ранно начало под 13 години и рязко нарастване до 16 години. Тютюнопушенето има изключително неблагоприятни здравни последици и причинява икономически загуби на цялото общество. По оценка на Световната банка общите загуби през 2000 г., по причина на заболявания, свързани с употребата на тютюневи изделия, възлизат на 200 милиарда щатски долара.

Злоупотребата с алкохол обуславя 9.2% от общото бреме на болестите в развитите страни и създава проблеми, свързани с работното място и производителността на труда, семейството и обществото; насилията, самоубийствата, престъпленията, разходи за медицински грижи и материални щети. Употребата на алкохол при учениците се характеризира с ранно начало. Всеки трети ученик е имал поне веднъж някакви проблеми, дължащи се на употребата на алкохол - лични, междуличностни, сексуални, с полицията.

По данни от проучвания на Националния фокусен център, около 315 000-330 000 български граждани от 15 до 60 г. поне веднъж в живота си са употребили наркотично вещество. Марихуаната е най-масово използваното незаконно вещество, а хероинът е най-силно свързан с проблемната употреба на наркотици.

Форма на специализирано извънболнично лечение на зависимости са програмите за субституиращо и поддържащо лечение с опиеви агонисти. Рехабилитация и ресоциализация на зависими лица се осъществява чрез 7 рехабилитационни програми. Разкриват се защитени жилища за пациенти, успешно преминали през стационарни програми за лечение на зависимости и терапевтичните общности (комуни). Изградени са 27 областни съвета по наркотичните вещества (ОСНВ) и 22 превантивно-информационни центрове към тях.

Ниската физическа активност формира 4.3% от глобалното бреме на болестите и е причина за 7.7% от всички смъртни случаи в България. Над 2/3 от лицата в активна възраст в зоните на програма СИНДИ – България са с ниска и средна физическа натовареност в ежедневния си живот. Комбинацията на ниска физическа активност с повишено артериално налягане, повишен холестерол, наднормена телесна маса или затлъстяване увеличава многократно риска за здравето.

Националните проучвания на храненето и хранителния статус на населението в България, проведени през 1998 г. и 2004 г. от НЦООЗ, показват тенденция за увеличаване разпространението на свръхтеглото и затлъстяването при възрастното население. Наднорменото тегло е сериозен проблем и при децата. Във всички възрастови групи най-рискова по отношение на свръхтеглото и затлъстяването е популацията с нисък социално-икономически статус, което може да се свърже с ограничените възможности за достъп до здравословни храни и спорт, по-ниската информираност по отношение на здравословния начин на живот.

Социално-икономическите фактори играят съществена роля в намаляването на честотата на болестите и преждевременната смърт. Нивото на доходите е една от най-важните детерминанти на здравето. В условията на прехода у нас се наблюдава разширяване диапазона на влиянието му върху показателите за смъртност. Нараства разликата в очакваната продължителност на живота сред мъжете и жените с най-високи и най-ниски размери на дохода. Лицата с по-големи доходи имат значително по-големи възможности по отношение на контрола върху здравето си и осъществяването на здравословен избор. Необходимо е политиката на доходите да бъде не само икономически, но и социално ориентирана.

Нараства и разликата в очакваната продължителност на живота сред мъжете и жените с най-високи и най-ниски нива на образование. През последните години България се характеризира със стабилна макроикономическа среда, което влияе благоприятно върху образователната система, при най-значим проблем - образованието на етническите малцинства.

Факторите на околната среда и тяхното влияние върху здравето са безспорен приоритет при решаване на проблемите за опазване на общественото здраве. Следва да се отбележи, че въпреки наблюдаваните през последните години положителни тенденции към намаляване на вредните атмосферни емисии и подобряване качеството на въздуха, резултат от преструктурирането на промишленото производство и предприетите мерки за подобряване качеството на околната среда, все още съществуват райони, определени като “горещи” екологични точки, в които концентрациите на замърсителите на атмосферния въздух периодично превишават възприетите като “безопасни” нива и представляват потенциален риск за здравето на населението. Проблем за цялата страна все още е замърсяването с общ суспендиран прах и фини прахови частици (ФПЧ), нивата на които в повечето населени места са около или над установените норми. Отчита се неблагоприятна тенденция към увеличаване съдържанието на азотен диоксид в атмосферния въздух на големите населени места, свързано с нарастване броя на личните моторни превозни средства.

Разделението на страната на четири басейнови региони е първата стъпка за въвеждане на европейския подход за единно управление на водните ресурси, както и качеството на различни категории води на ниво речен басейн. Над 98,8% от населението на страната е с осигурен достъп до течаща питейна вода, като относителният дял на централно водоснабдените населени места е около 85%. Проблем за общественото водоснабдяване у нас е лошото състояние, неподходящи материали и крайна амортизация на разпределителните мрежи с генериране на огромни загуби на питейна вода и последващо влошаване на нейното качеството по пътя й до консуматорите. Чрез язовири се осигурява с питейна вода около 1/3 от населението на страната. Преобладаващата част от тях са без изградени пречиствателни съоръжения, а там където има изградени, технологичните схеми се нуждаят от цялостно оптимизиране. Специфични за страната са флуорният и йодният дефицити, като свързаните с тях ендемии понастоящем могат да се управляват ефективно и успешно чрез системно поддържане на насочени профилактични програми. Нитратното замърсяване на подземните питейни води е най-масово представения хигиенен проблем за общественото водоснабдяване. Схемите и съоръженията за технологичната подготовка на питейната вода в страната преди предоставянето й на населението, с малки изключения, са на ниско равнище, не се справят и/или не са предвидени за проблемите на качеството на водата, особено в екстремни ситуации на обилни валежи.

Почвените ресурси на България притежават висок потенциал от продуктивни, регулаторни и буферни функции. Налице е прогресиращо замърсяване с тежки метали от промишлеността, трафика и енергетиката. Битовите отпадъци от населените места и някои промишлени и строителни отпадъци се третират единствено чрез почвено депониране, което в някои случаи води до замърсяване на екосредите и потенциално влияе върху здравното състояние на населението. Все още са рядкост депата, използващи съвременното “санитарно депониране”.

Трайно се запазва неблагоприятната акустична обстановка в урбанизираните територии. Увеличеният брой на моторни превозни средства, неудовлетворителното им техническо състояние, увеличената интензивност и скорост на движението, недобрата пропускателна способност на пътната мрежа, лошото състояние и видът на пътната настилка, са явни градоустройствени грешки и фактори, които допринасят за повишаване нивата на шума.

В страната се извършва планирана и насочена оценка на експозицията и риска за работещите и населението от въвеждането на нови технологии. Проблеми съществуват с оценката на естественото ултравиолетово лъчение (УВ), на експозицията на работещите и населението от изкуствени източници на УВ радиация. Разработва се национална политика за намаляване на риска от свръхнискочестотни и УВ лъчения и превенция на злокачествените новообразувания на кожата, левкемии и други онкологични заболявания сред децата, свързани с това въздействие.

Безопасността на храните е един от приоритетите в здравната политика. Разработени са Стратегия по безопасност на храните на Р. България и Национален план за действие “Храни и хранене” 2005-2010 г. Чрез туининг проект по програма ФАР и в партньорство с Австрийската агенция по околна среда е осъществен контрол върху генетично модифицираните храни и новите храни с разкриването на референтна лаборатория и обучение по инспекционни практики, контрол и пробовземане на нови храни, обучение на експерти за извършване на оценка на безопасността и управлението на новите храни.

Извършено е цялостно хармонизиране на българското законодателство за изискванията към козметичните продукти със законодателството на ЕС. Държавният здравен контрол се извършва систематично и насочено. Надзорът на пазара на играчките се осъществява от Държавната агенция за метрологичен и технически надзор.

Реформата в сферата на здравето и безопасността при работа включва хармонизация на националната нормативна база с европейското законодателство, изграждане на съвременна Национална система за здраве и безопасност при работа и осигуряване на специалисти, методология и обучение. Влиянието върху здравето и въздействието върху икономическото развитие на условията на труд се характеризира с нарастване на честотата на „свързаните с труда заболявания”. Разходът / % от БВП/ за компенсации и обезщетения за работа при неблагоприятни условия на труда и последствията от това в България е значително по - висок от европейските страни.

Намалената работоспособност и трудовите злополуки оказват негативно влияние върху трудовия потенциал в страната. Те затрудняват или правят невъзможно участието на една част от работоспособното население в процеса на икономическото развитие. По данни на НЦЗИ, през 2007 г. броят на лицата с първично намалена работоспособност над 16-годишна възраст е 10.8 на 1000 души от населението. През периода 2001 – 2007 г. нараства делът на лицата с първично намалена работоспособност, до 50% и от 50% - 70%. Два класа болести водят до най-тежка степен на увреждане “Новообразувания” и “Някои инфекциозни и паразитни болести”. През 2007 г. трудовите злополуки са 3706 и са предизвикали смъртта на 157 души.

Съществен елемент от дейността по опазване на общественото здраве е и работата по националните здравни програми, приети от Министерския съвет по предложение на министъра на здравеопазването и финансирани от републиканския бюджет като диференцирани разходи от бюджета на Министерството на здравеопазването, които могат да бъдат подпомагани и чрез други финансови източници. Те са групирани по следния начин:

Програми, насочени към осигуряване на условия за промоция на здравето и профилактика на заболяванията;

Програми, насочени към предоставяне на гарантирани здравни услуги с повишено качество и осигурен достъп до тях;

Програми, насочени към подобряване на взаимодействието между извънболничното и болничното обслужване.

Отчитайки наличието на ограничени ресурси в областта на здравеопазването и икономическите възможности на страната, се подчертава необходимостта от извършването на икономическа оценка, в резултат на която изборът на здравна интервенция и/или програма да се основава на доказателство за нейната ефективност. Счита се, че колкото е по-добро качеството на управление, толкова е по-силна връзката между здравните разходи и здравните резултати. В България все още е трудно да се говори за ролята на социалния капитал в управлението на процесите в страната.

Партньорството и междусекторното сътрудничество са от изключително значение при извършването на дейности, свързани с положителното повлияване на здравните детерминанти. Министерството на здравеопазването си взаимодейства с всички министерства, имащи пряко или косвено отношение към здравето на обществото, най-вече при разработването и изпълнението на редица стратегии и програми от национално и международно значение. Междусекторното сътрудничество се реализира в практиката чрез създадени ефективни механизми за взаимодействие. Въпреки отбелязаните успехи, все още не е оценено значението му за подобряване на здравето на нацията и за влиянието върху социалните детерминанти на здравето. Наличието на много участници в даден процес води в някои случаи до размиване на отговорността, а липсата на оценка на резултатите от прилаганите стратегии и програми може да доведе до незаинтересованост от страна на участващите в процесите, което създава определена заплаха от икономически неефективни дейности.

Установените факти и направени изводи позволяват да се очертаят възможностите за повече инвестиции в здравето и включване на въпросите на здравето във всички политики с оглед постигане на висок икономически растеж, осигурен от здраво и трудоспособно население.