Министерство на здравеопазването на република българия

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА

БЪЛГАРИЯ

МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ

МЕДИЦИНСКА ВИРУСОЛОГИЯ

СОФИЯ 2002 г

1. 
   Задължителен (оптимален ) обем показатели за извършване на вирусологични и серологични изследвания в самостоятелна " Вирусологична" лаборатория ( чл. 8, т.3 от ЗЛЗ). 7 стр.
   

2. 
   Задължителна лабораторна апаратура за извършване на вирусологични и серологични изследвания в самостоятелна " Вирусологична " лаборатория (чл.8,т.3 от ЗЛЗ ). 7 стр.
   

3. 
   Задължителен (оптимален) обем показатели за извършване на вирусологични -серологични изследвания във “Вирусологична” лаборатория в областно лечебно заведение за болнична помощ (чл. 9, ал. 3, т. 2 от ЗЛЗ) и ХЕИ. 8 стр.
   

4. 
   Задължителена лабораторна апаратура за извършване на вирусологични -серологични изследвания във “Вирусологична” лаборатория в областно лечебно заведение за болнична помощ (чл. 9, ал. 3, т. 2 от ЗЛЗ) и ХЕИ. 8 стр.
   

5. 
   Задължителен (оптимален) обем показатели за извършване на вирусологични и серологични изследвания в Нацинални референтни лаборатории към Националният Център по Заразни и Паразитни Болести /НЦЗПБ/
   

6. 
   Задължителна лабораторна апаратура за извършване на вирусологични и серологични изследвания в Национални референтни лаборатории към
   

" Вирусологични" лаборатории. 11 стр.

.

И. Права на пациентите 13 стр.

А. Определение

В Република България, Медицинската вирусология е застъпена както в извънболничната, така и в болничната помощ. Присъства в програмите за обучение в университетско образование и в програмите за следдипломна квалификация на завършилите медицина и биология.

Националният стандарт по медицинска вирусология, съдържа изисквания и показатели за дейности, свързани с етиологическата диагноза на вирусните инфекции при хората, проследяване хода на инфекциозният процес и ефекта от лечението на вирусните заболявания, както и оценка на ефективността на вирусните ваксини.

Националният стандарт по Медицинска вирусология е разработен от отдел "Вирусология " на НЦЗПБ, обсъден е широко от специалисти по медицинска вирусология в Р. България, приет е от НУС на НЦЗПБ и Дружеството по Медицинска вирусология и от Света по "Стандарти по качество и ефективност на лечебно- профилактичната дейност" към МЗ и е утвърден от Министъра на здравеопазването.

Б. Общи условия

1. 
   Този стандарт регламентира основните изисквания , на които една вирусологична лаборатория трябва да отговаря за да бъде призната за компетентна за извършване на серологични и вирусологични изследвания. Той покрива изследванията ,извършвани в нея, използвайки стандартизирани методи, методи непокрити от стандартизираните и методи разработвани от лабораториите.
   

2. 
   Този стандарт е приложим за всички вирусологични лаборатории, независимо от обхвата и мащабността на дейността или от броя на персонала. Когато една лаборатория не извършва една или повече дейности регламентирани в този стандарт, като например разработване на нови методи, то изискванията за същитите са неприложими.
   

3. 
   Този стандарт е предназначен за употреба от лаборатории при разработването на техните системи по качество , така че да удовлетворява техните дейности. Той може да бъде използван от клиенти на лаборатории, законово упълномощени и акредитиращи органи установяващи съответствието или регистриращи компетентност на лаборатории.
   

4. 
   Лабораторията носи отговорност за осъществяваните от нея дейности по начин удовлетворяващ изискванията на този стандарт и нуждите на клиентите както и упълномощените законови органи извършващи акредитация.
   

5. 
   Лабораторията трябва да гарантира независимостта си при извършване на
   

6. 
   Лабораторията трябва да има политика и процедури, предотвратяващи действия, които биха намалили доверието в нейната компетентност, независимост и безпристрастност.
   

В. Квалификация на персонала

1. 
   Персоналът на лабораторията трябва да има подходяща за дейността си квалификация , практически опит и умения в областта Вирусологията.
   

2. 
   Ръководството се осъществява от правоспособен лекар с призната специалност "Вирусология".
   

3. 
   Лабораторията трябва да използва постоянен персонал. При използване на допълнителен персонал, той трябва да бъде с подходяща квалификация.
   

4. 
   Висшият и среден медицински персонал трябва системно да повишава своята квалификация.
   

4. 
   Началникът /Ръководителят/ на лабораторията определя нуждите и обема на необходимата квалификация.
   

4. 
   Изборът на форми за обучение / външни , вътрешни , самоподготовка / трябва да осигуряват адекватна на извършваната дейност квалификация, която е подходящо документирана / сертификати, лични планове и др./
   

4. 
   Лабораторията трябва да има длъжностни характеристики за ръководителя и
   

.Г . Общи изисквания

1. 
   Лабораториите трябва да отговарят на нормативните изисквания.
   

1.2.Лабораторията трябва да е ясно обозначена в организационната структурна схема на лечебното заведение и да са описани точно взаимоотношенията с останалите звена, като ясно са дефинирани дейностите, които извършва.

3. Взаимодействие между лабораторията и клиентите й.

3.4.Материалите постъпващи за изследване в лабораторията , трябва да са съпроводени от медицински направления съдържащи достатъчно информация свързана с пациента и неговото заболяване.

Д. Качествен контрол

1. 
   Ръководният персонал на лабораторията трябва да създаде, внедри и поддържа система по качеството отговаряща на сферата на дейностите, които тя извършва подкрепено със съответната документация.
   

2. 
   Лабораторията осигурява провеждането на системен вътрекачествен контрол.
   

3. 
   Лабораторията участва в Национална система за външна оценка на качеството на резултатите /НСВОК/ и/или международна нетърговска система за външна оценка на качеството.
   

4. 
   Лабораторията въвежда национални и международни стандарти за качество /ISO/IEC/DIS 17025:1998/ и др.
   

4. 
   Лабораторията използва контроли и стандарти за проверка на качеството на изследванията.
   

4. 
   Лабораторията при необходимост повтаря изследванията с други методи и/ или тестове за осигуряване качеството на извършваните изследвания.
   

Е. Документиране

1. 
   Лабораторията създава, подържа и съхранява необходими документи свързани с нейната работа / лабораторни журнали,процедури и др./.
   

2. 
   Лабораторията използва и съхранява правилно всички външни документи свързани с нейната дейност / инструкции, наредби, стандарти, методи и др. /
   

3. 
   Лабораторната документация се осъвременява в съответствие с настъпилите изменения в методите и оборудването на лабораторията.
   

4. 
   Действащите и утвърдени лабораторни документи да са на разположение на определените работни места,доколкото са свързани с естеството на работа.
   

5. 
   Остарелите и излезли от употреба документи ,съхранявани в лабораторията трябва да са подходящо обозначени и маркирани.
   

6. 
   Резултатите от изследванията се изпращат на клиентите чрез подходящи за целта бланки.
   

1.1. Откриване на повърхностен антиген на хепатит В вирус /HBsAg/.

2. 
   Откриване на антитела срещу HIV.
   

2..Задължителена лабораторна апаратура за извършване на вирусологични и серологични изследвания в самостоятелна " Вирусологична" лаборатория ( чл. 8, т.3 от ЗЛЗ).

2. 
   Принтер.
   
3. 
   Термостат.
   
4. 
   Хладилник.
   
5. 
   Центрофуга.
   
6. 
   Автоклав.
   

3. Задължителен (оптимален) обем показатели за извършване на вирусологични -серологични изследвания във “Вирусологична” лаборатория в областно лечебно заведение за болнична помощ (чл. 9, ал. 3, т. 2 от ЗЛЗ) и ХЕИ.

Изследване на кръвен серум по имуно-ензимен метод / ELISA /:

1. 
   Маркери за хепатит А вирусна инфекция - HAV-IgM.
   
2. 
   Маркери за хепатит В вирусна инфекция-HBsAg,anti-HBs,anti-HBcIgM,HBeAg,anti-HBe.
   
3. 
   Маркери за хепатит С вирусна инфекция-anti-HCV.
   
4. 
   Маркери за хепатит Д вирусна инфекция-anti-HDV.
   
5. 
   Маркери за HIV-антитела срещу HIV.
   
6. 
   Маркери срещу цитомегаловирус /CMV/ и Ебщайнбар вирус /EBV/- antiCMVIgM, IgG, antiEBV-VCAIgM,anti EBV-NAIgM.
   
7. 
   Маркери за рубеолна инфекция-anti-Rubella IgM.
   
8. 
   Маркери за паротитна инфекция-anti-Mums IgM,IgG.
   
9. 
   Маркери за морбилна инфекция-anti-Measles IgM,IgG.
   

Изследване на кръвен серум по метода реакция задръжка на хемаглутинацията / РЗХА /.

3.10.Откриване на антитела срещу грипни вируси тип А,В и С.

3.11.Откриване на антитела срещу парагрипни вируси по РЗХА

3.12.Откриване на антитела срещу паротитен вирус.

3.13.Откриване на антитела срещу рубеолен вирус.

Изследване на кръвен серум по метода реакция свързване на комплемента

/ РСК /.

3.15.Откриване на антитела срещу Coxiella burnetii.

3.16.Откриване на антитела срещу Chlamydia psittaci.

3.17.Откриване на антитела срещу Сhlamydia trachomatis

3.18.Изолиране на неполиомиелитни ентеровирусни инфекции / Коксаки и ECHO/.

3.19.Идентифициране на изолиран вирус чрез ВНР на клетъчни култури.

3. 
   Изследване на носоглътъчен смив на кокоши ембриони.
   

3.21.Идентифициране на изолирани щамове на грипните вируси по РЗХА.

4.2. Миещо устройство за ELISA.

4.3. Принтер .

4.4. Термостат.

4.5. Хладилник.

4.6. Центрофуга.

4.7. Микроскоп за клетъчни култури.

4.8. Сух стерилизатор.

4.9. Автоклав.

4.10.Водна баня.

2. 
   Осигуряване на потвърдителна и референтна диагностика на национално ниво с интерпретация.
   
3. 
   Вирусологични изследвания за изолиране на вируса -причинител и за доказване на вирусни антигени.
   
4. 
   Вирусологично изследване на клетъчни култури за изолация и типизация на вирусите на полиомиелита и други ентеровируси.
   
5. 
   Вирусологично изследване на кокоши ембриони за изолация и типизация на грипни вируси.
   
6. 
   Вирусологично изследване на клетъчни култури за изолация и типизация на някои вируси на ОРЗ /аденоно вируси,паргрипни вируси,РС вируси/.
   
7. 
   Вирусологично изследване на клетъчни култури за изолация и типизация на херпес вирус тип 1 и тип 2.
   
8. 
   Вирусологично изследване ва новородени бели мишки за изолиране и типизиране на вируса на Кримско-Хеморагична треска /КХТ/.
   
9. 
   Вирусологично изследване на новородени бели мишки за изолиране и типизиране на причинителя на Хеморагична треска с бъбречен синдром /ХТБС/.
   
10. 
    Вирусологично изследване на новородени бели мишки за изолиране и типизиране на причинителя на Лимфоцитарен хориоменингит /ЛХМ/.
    
11. 
    Вирусологично изследване на новородени бели мишки и клетъчни култури за изолиране и типизиране на причинителите на сезонни енцефалити: виресите Западен Нил / флави вириси /, Синдбис / алфа вируси/, Кърлежови енцефалити.
    
12. 
    Вирусологично изследване на кокоши ембриони и бели мишки за изолиране и индентифициране на причинителите на Ку-треска / C. burnetii/ и Марсилска треска , кърлежови петнисти трески / R. conorii и др./.
    
13. 
    Вирусологично изследванена кокоши ембриони и бели мишки за за изолиране и индентифициране на C. psittaci.
    
14. 
    Имунофлуоресцентна диагностика на носоглътъчни смивове за доказване ва причинителя на грипни вируси тип А и В.
    
15. 
    Имунофлуоресцентна диагностика на носоглътъчни смивове за доказване на някои респираторни вируси /адено,парагрипни,РС и др./.
    
16. 
    Имунофлуоресцентна диагностика на трупен материал за доказване причинителя на КХТ.
    
17. 
    Имунофлуоресцентна диагностика на трупен материал за доказване на причинителя на ХТБС.
    
18. 
    Серологични изследвания за доказване на вирусни антитела и антигени:
    
19. 
    Вируснеутрализираща реакция / ВНР/ за вирус херпес 1 и 2 тип.
    
20. 
    ВНР за Коксаки вирус.
    
21. 
    Изследване на ротавирусни антигени.
    
22. 
    Реакция за задръжка на хемаглутинацията /РЗХА/ за грипни вируси.
    
23. 
    Реакция за задръжка на хемаглутинацията / РЗХА / за морбили, паротит и рубеола
    
24. 
    Реакция за свързване на комплемента / РСК/ за някои вируси на ОРЗ /аденовируси,парагрипни вируси,РС вирус и др./.
    
25. 
    РСК за рикетсии /вариант на топло за Q треска І и ІІ фаза.
    
26. 
    PCK, РЗХА, имунофлуорисцентно титриране на вирусите Западен Нил, Синдбис, кърлежов енцефалит.
    
27. 
    РСК за КХТ,ХТБС и ЛХМ.
    
28. 
    Имунофлуорисцентно титриране с определяне на имуноглобулиновия клас/IgG, IgM, IgA / на антитела срещу рикетсии.
    
29. 
    ELISA за хепатит А-antiHAV-IgM.
    
30. 
    ELISA за хепатит В -HBsAg.
    
31. 
    ELISA за хепатит В-anti-HBs
    
32. 
    ELISA за хепатит В-anti-HBc.
    
33. 
    ELISA за хепатит В-HbeAg/anti-HbeAg.
    
34. 
    ELISA за хепатит В -anti HbcIgM.
    
35. 
    ELISA за хепатит Д-anti-HDV.
    
36. 
    ELISA за хепатит С -anti-HCV.
    
37. 
    ELISA за антитела срещу CMV-anti-CMV IgM.
    
38. 
    ELISA за антитела срещу CMV-anti-CMV IgM
    
39. 
    ELISA за антитела срещу EBV-anti-EBV IgM.
    
40. 
    ELISA за антитела срещу EBV-anti-EBV IgG.
    
41. 
    ELISA за IgM антитела срещу херпес симплекс тип 1 и 2.
    
42. 
    ELISA за IgM антитела срещу варицела зостер вирус /VZV/.
    
43. 
    ELISA за IgG антитела срещу VZV.
    
44. 
    ELISA за IgG антитела срещу Chlamydia psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis.
    
45. 
    ELISA за IgM антитела срещу морбилен,паротитен и рубеолен вирус.
    
46. 
    ELISA за IgG антитела срещу морбилен,паротитен и рубеолен вирус.
    
47. 
    ELISA за HIV 1и2 антитела.
    
48. 
    ELISA за p 24 антиген.
    
49. 
    ELISA за anti- p 24 антитела.
    
50. 
    Верижна полимеразна реакция /PCR/ количествена и качествена за доказване на вирусни геноми
    
51. 
    Електрофоретично разделяне на вирусни геноми.
    
52. 
    Фрагментно-рестриктазен анализ за типизиране на вируси.
    
53. 
    Секвенционен анализ на вирусни геноми.
    
54. 
    Електрофоретично разделяне на вирусни антигени.
    
55. 
    Уестърн блот за вирусни антитела.
    

6. Задължителна лабораторна апаратура за извършване на вирусологични и серологични изследвания в Национални референтни лаборатори към НЦЗПБ.

6.2. Миещо устройство за ELISA

6.3. Принтер

4. 
   Термостат
   

4. 
   Центрофуга
   

8. 
   Сух стерилизатор
   
9. 
   Автоклав
   

6.11.Инкубатор СО2

6.12.Ламинарен бокс клас 2

6.13.Ултра центрофуга

6.14.Ултразвуков дезинтегратор

6.15.PH метър

6.16.Вортекс миксер

6.17.Компютърни конфигурации

6.18.Електронна везна

6.19.Инвертен микроскоп

6.20.Флуорисцентен микроскоп

Апаратура за молекулярно- биологична диагностика:

6.21.Вани за вертикална и хоризонтална електрофореза

6.22.Апаратура за провеждане на нуклеотидни анализи

6.23.Апарат за подържане на циклични температурни режими

6.24.Апаратура за секвениране

2. 
   Вирусологични изследвания, свързани със заразяване на кокоши ембриони.
   

Материали от болни / носоглътъчни смивове, трупни материали, везикуларна течност, ликвор, фекални приби и др. / се инокулират на биологичен модел-клетъчни култури с цел изолация на вируса-причинител.

Материали от болни /кръвни проби, трупни материали и др. / се инокулират на биологичен модел- опитни животни, с цел изолация на вируса-причинител.

5. Изследвания за откриване на вирусни антигени и/или антитела срещу тях.
6. Реакция имунофлуорисценция / РИФ /

Конюгираните с флуоресцеин-изотиоцианат специфични антисеруми се свързват с хомоложните антигени в материали от болни , което прави виден комплекса антиген-антитяло с флуоресцентен микроскоп.

Основава се на свойството на вирусни антихемаглутинини да възпрепятсват специфичната хемаглутинация , причинена от изследваните вируси.

Основава се на свойството на специфичните вируснеутрализиращи антитела от изследваните серуми да неутрализират цитопатичния ефект на клетъчната култура или да изменят pH на културалната среда.

Основава се на свойството на антителата от серума да се свързват специфично с ирусните антигени в присъствие на комплемента и да възпрепятства хемолизата в хемолитичната система.

Методът има различни модификации и варианти. Основава се на специфичното свързване на търсените антигени и антитела на твърда фаза с последваща специфична имунно-ензимна реакция с конюгирани с ензим антитела или антигени.Цветната реакция след прибавянето на субстрата се отчита спектрофотометрично.Конкурентният вариант на метода се базира на инхибиция на имунно-ензимната реакция,следствие конкуренцията на търсените и конюгираните с ензим антитела за едно и също количество антиген.

11. 
    Изследвания за откриване и доказване на вирусни антигени или антитела
    

11. 
    Електрофоретично разделяне на вирусни антигени-идентифициране на вирусните антигени според молекулните им тегла на денатуриращи полиакриламидни гелове,визуализирани с комаси или сребърен нитрат.
    

11. 
    Уестерн блот - доказване на вирусни специфични антитела срещу отделни вирусни антигени.Принципът на метода е на основата на взаимодейвие на електрофоретично разделен вирус -специфични протеини ,имобилизирани върху твърди носители с нерадиоактивно белязани вирусни поликлонални/моноклонални антитела.Специфичните антиген-антитяло комплекси се визуализират с ензимно-субстратна реакция.
    

11. 
    Изследвания за идентифициране и доказване на генетични вирусни последователности
    

15. 
    Типизиране на вируси въз основа на големината на вирусните геноми. Електрофоретично разделяне на нуклеотидни последователности на полиакриламидни или агарозни гелове визуализирани с етидиев бромид.Вирусните геноми се идентифицират въз основа на дължината на нуклеотидните последователности на вирусния геном в килобази.
    

15. 
    Фрагментно-рестриктазен анализ за типизиране на вируси
    

15. 
    Верижна полимеразна реакция
    

Когато вирусният обект е PHK съдържащ вирус, предварително се прилага ензимна стандартизирана обратно-транскриптазна реакция in vitro /RT-PCR / с последваща амплификацияна DNA-провирусния геном за определяне на концентрация на вируси в биологични течности и се прилага за проследяване и оценка на ефекта при прилагане на антивирусни терапии.

18. 
    Разчита нуклеотидните бази ,кодиращи вирусния геном чрез електрофоретично разделяне.Нуклеотидите са белязани с радиоизотопни или флуоресцентни маркери.Методът дава възможност за пълно идентифициране на нуклеотидните последователности на вирусния геном и определяне на единични точкови мутации.Намира все по-широко приложение за определяне на резистентност при прилагане на антивирусни терапии.
    

И. Права на пациентите

• 
  да бъдат информиран за значението и диагностичната стойност на изследването;
  
• 
  да бъдат информирани за други необходими за диагнозото параклинични изследвания;
  

• 
  достоверност на информацията от изследването;
  
• 
  поверителност на информацията от извършените вирусологични изследвания.
  

Персонала на лабораторията носи отоговорност както за достоверността на резултатете от изследванията, така и за запазването на конфиденциалността на ивформацията, получена след извършването им.

Й. Права на персонала на лабораторията.
Работещите в лабораторията имат следните права:

• 
  право на информация и обучение на избраната специалност;
  
• 
  право на безопасност при извършване на професионалната си дейност;
  
• 
  право на мотивиран отказ за вирусологично изследване при следните обстоятелства:
  

-липса на индикации за изследване