Наредба №18 от 20. 06. 2005 г за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

Приложение № 9

(Изм. и доп. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

-----------------------------------------------------------------------------

Общи показатели, приложими за клиника (отделение) без оглед на неговия клиничен профил

Оценъчни показатели 19(Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.)

-----------------------------------------------------------------------------

1.Общи показатели

*1.1. В клиниката (отделението) са спазени хигиенните изисквания заосъществяване на дейността.

1.2. Осигуреност с персонал:

*1.2.1. началник със специалност по профила на клиниката (отделението);

1.2.2. броят на лекарите с придобита специалност е минимум два пъти поголям от броя на лекарите без придобита специалност;

1.2.3. броят на специализиращите лекари без придобита специалност еминимум два пъти по голям от броя на незачислените за специализация лекарибез специалност;

1.2.4. (изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) броят на медицинските сестри(акушерки и др.) е два до три пъти по-голям от броя на лекарите.

1.3. Оборудване за лечение на критични нарушения в жизненоважнитефункции на пациенти и набор с лекарства за спешни състояния споредспецификата на клиниката (отделението).

*1.4. Спазва се правилник за устройството и вътрешния ред на клиниката(отделението).

*1.5. Спазват се правила за взаимовръзка и комуникация с диагностичнитеи лечебните структури в лечебното заведение.

1.6. Има сигнализираща система за осигуряване на бърз контакт смедицински специалисти и лекари при възникнали спешни състояния.

1.7. (Изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) В клиниката (отделението) се водиинформация, анализира се и се управлява структурата съобразно данните за:

1.7.1. движението на пациентите (постъпили, приведени в другимедицински структури, приведени в други лечебни заведения и причините затова, изписани, починали);

1.7.2. използваемостта на капацитета;

1.7.3. (доп. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) (отнася се за структури с легла)средната продължителност на болничния престой;

1.7.4. (изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) предоперативен престой иоперативна активност (отнася се за медицински структури с хирургическипрофил), структура на операциите по вид и обем;

1.7.5. (изм. – ДВ, бр. 77 от 2008 г.) резултатите от проведенотолечение и периодичен анализ на настъпилите усложнения по време на болничнияпрестой;

1.7.6. повторен прием на пациенти и причините за него.

1.8. В клиниката (отделението) се спазват правилата на лечебнотозаведение за:

1.8.1. прием на пациентите и информирането им за техните права изадължения;

1.8.2. получаването на писмено съгласие преди извършване на лечебни иоперативни дейности;

1.8.3. водене, съхраняване и защита на пациентното досие и информациятав него;

1.8.4. редът за снабдяване с лекарства, консумативи, кръв и кръвнисъставки;

1.8.5. провежданата антибиотична политика;

1.8.6. изправност на техниката и поддържане на нивото на персонала забезопасна практика и сигурност на пациентите.

1.9. Съгласно предмета на дейността си клиниката (отделението):

1.9.1. работи по медицински стандарти;

1.9.2. при липса на медицински стандарти работи по клинични протоколи(терапевтични алгоритми) и технически фишове.

1.10. В клиниката (отделението) се регистрират ВБИ, както следва:референтни стойности за клиника (отделение) по анестезиология и/илиинтензивно лечение – 30 % с 10; рискови отделения (хирургични, хематологични,урологични, АГ, неонатология, хемодиализа) – 10 % ± 5; за останалитеотделения – 1 %.

-----------------------------------------------------------------------------

Специфични показатели за дейността на структура по вътрешни болести Оценъчни показатели 13

-----------------------------------------------------------------------------

От 1.1 до 1.10.2. Специфични за структурата показатели

2.1. В структурата на лечебни заведения за активно лечение има собственаапаратура или апаратура на разположение с възможност за ползване приналичието на индикации за всеки пациент:

2.1.1. електрокардиограф – 12-канален;

2.1.2. ехограф и представен документ за квалификация на специалиста;

2.1.3. велоергометрия с протекция на дефибрилатор и представен документза квалификация;

2.1.4. ехокардиограф и представен документ за квалификация;

2.1.5. доплер и представен документ за квалификация;

2.1.6. фиброгастроскоп и представен документ за квалификация;

2.1.7. ректоскоп и представен документ за квалификация;

2.1.8. спирометър;

2.1.9. Холтер;

2.1.10. инхалатор;

2.1.11. ректосигмоидоскоп или фиброколоноскоп и представен документ заквалификация.

2.2. Структурата има възможност за имунологична диагностика.

2.3. В структурата има възможност за осигуряване на интензивно лечениена болни.

Оценъчни показатели 9

-----------------------------------------------------------------------------

От 1.1 до 1.10.2. Специфични за структурата показатели

2.1. До всяко легло има достатъчно пространство, позволяващо присъствиена придружител.

2.2. В стаите, предназначени за деца в кърмаческа възраст, съществуваподходящо пространство, осигурено с необходимите удобства за кърмене набебетата.

2.3. Леглата са осигурени с необходимите защитни прегради, предпазващидецата от падане и нараняване.

2.4. Осигурена е защита, непозволяваща достъп на децата до електрическиконтакти, прозорци и стълбища.

2.5. Структурата разполага с играчки, учебен материал, библиотека,телевизор, друга аудиовизуална техника.

2.6. Изпълняват се програми за обучение и квалификация на медицинскисестри по въпросите за грижи и поведение с деца.

2.7. Изпълняват се писмени правила за:

2.7.1. съпровождане на дете от човек от персонала при необходимост отизвършване на изследвания или провеждане на лечение в друга лечебнаструктура;

2.7.2. поведението на придружителите;

2.7.3. реда за предаване на детето при изписването му от отделението

.-----------------------------------------------------------------------------

Специфични показатели за дейността на акушеро-гинекологична структура

Оценъчни показатели 12

-----------------------------------------------------------------------------

От 1.1 до 1.10.2. Специфични за структурата показатели

2.1. Структурата притежава и изпълнява писмени правила, утвърдени отдиректора/управителя на лечебното заведение, за функционална връзка,осигуряваща денонощна координация на пренаталната и постнаталната помощ;консултации и адекватно лечение в случаи на усложнения, свързани сбременността, раждането и оперативната дейност (със структурните звена подетски болести или неонатология, анестезиология и интензивно лечение, трансфузионна хематология, вътрешна медицина и обща хирургия).В случай че в лечебното заведение не са разкрити някои от посоченитеструктури, да се посочи договор с друго лечебно заведение с налични такива.

2.2. Структурата притежава собствена родилна зала, собственаоперационна зала или ползва несобствена такава, оборудвани съгласностандарта по хирургия и стандарта по анестезиология.

2.3. В структурата се изпълняват писмени правила, определящиорганизацията и отговорностите за изпълнението на:

2.3.1. собствени клинични протоколи и на диагностични и лечебнипроцедури при случаи с усложнения;

2.3.2. собствени протоколи и технически фишове за добри акушерски грижи.

2.4. Всяко тримесечие се извършва статистически анализ на данните за:брой на ражданията – живи и мъртви раждания; брой, относителен дял напреждевременните раждания – общо и по степен на недоносеност; брой иотносителен дял на ражданията с цезарово сечение – индикации; брой иотносителен дял на седалищните раждания и в тази група – относителен дял нацезаровите сечения; перинатална смъртност – по критериите анте-, интра- иранна постнатална; обща и по степен на недоносеност; причини (аутопсионенпротокол); брой на абортите – общо; брой и относителен дял на спонтаннитеаборти; брой и относителен дял на абортите по медицински показания и в тазигрупа – брой и относителен дял на аборти след 12 гестационна седмица; брой иотносителен дял на интраоперативни и ранни (до седмия ден) следоперативниусложнения при раждания, акушерски и гинекологични операции, групирани повид (инфекциозни, хеморагични, тромбоемболични, други); брой и относителендял на случаите на интраоперативен и ранен постоперативен леталитет прираждания, акушерски и гинекологични операции – общо и само майчина смъртност(по причини).Резултатите от този анализ се обобщават по тримесечия и за цялатакалендарна година и се разпечатват в три екземпляра: един остава вструктурното звено, един се предава на ръководството на лечебното заведениеи един се изпраща в РЦЗ.

2.5. В структурата са извършени през последните три години не по-малкоот 20 % големи (сложни) оперативни интервенции.

2.6. В структурата са извършени през последните три години не по-малкоот 10 % много големи (много сложни) оперативни интервенции.

2.7. В структурата се осъществяват диагностични и лечебни процедури пометодите на лапароскопските интервенции.

2.8. Структурата има програми, удостоверяващи дейности по промоция накърменето.

2.9. През последните три години в структурата няма регистрирана майчинасмъртност.

2.10. През последните три години интранаталната смъртност е подсредната за страната.

2.11. През последните три години процентът на ражданията с цезаровосечение е под средните показатели за страната съгласно нивото на лечебнотозаведение.

Забележка. Влизащият в структурата сектор по неонатология се оценява постандарти за неонатология.

-----------------------------------------------------------------------------

Специфични показатели за дейността на структура по неонатология

-----------------------------------------------------------------------------

От 1.1 до 1.10 за всички отделения

Неонатологични сектори към АГ отделения в районни болници

-----------------------------------------------------------------------------

Оценъчнипоказатели 12

*2. Минимални изисквания по стандарт

2.1. Структура:В структурата има: кът за първична ресусцитация, сектор за здравиновородени деца, място за локална деконтаминация, млечна кухня, стая заизписване на новородените.

2.2. Апаратура:Окомплектованост на къта за първична ресусцитация с възможности зареанимация, аспиратор, кислороден дозатор, топлинен източник за осигуряванена топлинен комфорт на новороденото дете.

2.3. Човешки ресурси:Лекар-педиатър с допълнителна квалификация по неонатология минимум единмесец.

2.4. Основни дейности:

2.4.1. обслужват новородени от бременности с нисък риск; рутинни грижиза новородените деца;

2.4.2. имат възможности за кардио-пулмонална ресусцитация; възможностиза извършване на: хематологични и цитологични изследвания, биохимия,микробиологично изследване; мониториране на жизнени показатели – сърдечначестота, дихателна честота, образни методи – рентгенологично изследване.

3. Допълнителни изисквания по стандарт

3.1. Кът за първична ресусцитация към операционна.

3.2. Децентрализиране на леглата за новородените.

3.3. Реанимационна маса за новородените.

3.4. Кислороден дозатор със затоплен и овлажнен кислород.

3.5. Секторът се обслужва от лекар-педиатър с продължителнаквалификация по неонатология над един месец.

3.6. Възможности за поддържане на основни жизнени функции при деца,нуждаещи се от интензивно лечение, до и по време на транспортирането им винтензивно неонатологично отделение.

3.7. Апаратура (инкубатор), закупена през последните 5 години.

3.8. Извършен ремонт през последните 5 години.

3.9. Програми, удостоверяващи дейности по промоция на кърменето.

3.10. Перфузор помпа.

3.11. Пулсоксиметър.

3.12. % от децата с ниско тегло до 2000 г., със среден и нисък риск,отгледани в сектора и изписани здрави, без усложнения (над 70 %).Неонатологични отделения към областни болници – оценъчни показатели 16*2. Минимални изисквания по стандарт2.1.

Структура:Кът за първична ресусцитация към родилна зала; сектор за здравиновородени деца, като неонаталните легла съответстват на броя на родилнителегла; сектор за специални грижи; сектор за интензивно лечение I ниво(интензивни грижи); легла за интензивно лечение – 0,4 – 1,5/1000 раждания;наличие на сервизно помещение за подготовка на млечни храни; апаратна стая;локална зала за деконтаминация.

2.2. Апаратура и оборудване:

2.2.1. кът за първична ресусцитация – има реанимационна маса;аспирационна система; кислородни дозатори със затоплен и овлажнен кислород;топлинен източник; осигурява възможности за кардио-пулмонална ресусцитацияслед раждането при рискови новородени деца;

2.2.2. секторът за специални грижи е оборудван със: 2 инкубатора заспециални грижи; 2 неонатални монитора с възможност за мониториране нажизненоважни показатели; 1 фотолампа; 2 аспиратора; 2 кислородни дозаторасъс затоплен и овлажнен кислород;

2.2.3. секторът за интензивно лечение разполага със следният минимум:неонатални инкубатори – 3; неонатални монитори – 3; аспиратори – 3;неонатални респиратори – 2; пулсоксиметри – 2; кислородни дозатори – 3;перфузор помпи – 4.2.3.

Основни дейности:

2.3.1. рутинни грижи; специални грижи; първична ресусцитация;интензивно лечение I ниво, което включва: конвенционална апаратнавентилация, мониториране на жизненоважни показатели, кислородотерапия,тотално или парциално парентерално хранене; конвенционална фототерапия;обменно кръвопреливане;

2.3.2. възможности за образни изследвания – рентгенографии, контрастноизследване на гастро-интестиналната система, бъбреци и пикочни пътища нановородени деца, ехографско изследване на абдоминални органи;2.3.3. специални изследвания – офталмоскопия, изосерологични проби,микробиология.

2.4. Човешки ресурси:

2.4.1. осигурено е 24-часово дежурство от лекар;

2.4.2. има възможности за ползване на разположение 24 часа в денонощиетона: общ хирург, рентгенов лаборант.

3.1. Зала за първична ресусцитация.

3.2. Кът за първична ресусцитация към операционна за ц.с.

3.3. Самостоятелна манипулационна за подготовка на разтвори запарентерално хранене

.3.4. Децентрализиране на леглата за новородените.

3.5. Дистрибутори на течен сапун и дезинфектанти до всяка мивка.

3.6. Апаратурна окоплектованост и подходяща квалификация на персоналаза провеждане на сърфактант терапия.

3.7. Трансфонтанелна ехография.

3.8. Допълнителна квалификация на лекарите и медицинските специалисти вобластта на интензивното лечение.

3.9. Структурата има възможност да ползва ехокардиографска диагностика.

3.10. Конвенционална фототерапия.

3.11. Задължително присъствие на неонатолог при раждане извън рисковитераждания.

3.12. Програми, удостоверяващи дейности по промоция на кърменето.

3.13. Еднократно работно облекло.

3.14. При степен ниво на интензивно лечение отношениетосестра/новородено е 1 към 3, т.е. една сестра полага грижи за три новороденидеца (необходими са две сестри на едно легло за 24 часа).

3.15. Има повече от един специалист неонатолог.

3.16. Възможност за осъществяване на транспорт на рискови новороденидеца.Неонатологични отделения/клиники към междуобластни, университетски инационални болници – оценъчни показатели 11*2.

Минимални изисквания по стандарти 2.1. Структура:

2.1.1. сектори за специални грижи, за интензивно лечение II ниво, зарутинни грижи;

2.1.2. зала за ресусцитация;

2.1.3. апаратна стая – отделно помещение за съхраняване и малки ремонтина апаратура, със съответното електрозахранване, инсталации за кислород исгъстен въздух; оптимална площ 5 m2/1 легло;

2.1.4. локална зала за деконтаминация;

2.1.5. експресна клинична лаборатория с възможност за: кръвно-газованализ, електролити, хемоглобин (хематокрит), кръвна захар.

2.2. Апаратура и оборудване:

2.2.1. неонатални респиратори за конвенционална апаратна вентилация -4 бр.;

2.2.2. неонатални респиратори за високочестотна вентилация – 2 бр.;

2.2.3. Infant Flow система;

2.2.4. неонатални монитори – броят да съответства на броя на леглата заинтензивно лечение;

2.2.5. неонатални инкубатори – броят да съответства на броя на леглатаза интензивно лечение;

2.2.6. перфузор помпи – броят да съответства на броя на леглата заинтензивно лечение;

2.2.7. аспиратори – броят да съответства на броя на леглата заинтензивно лечение;

2.2.8. кислородни дозатори – броят да съответства на броя на леглата заинтензивно лечение;

2.2.9. термолегла;

2.2.10. транспортен рентгенов апарат;

2.2.11. ехограф поне с един трансдюсер 3 – 5 мегахерца;

2.2.12. камера за стерилен ламинарен поток;

2.2.13. електрозахранване с двойно осигуряване; аспирационна система, която поддържа налягане не под 500 mm Hg и има поне един извод за всяколегло; инсталация за сгъстен въздух, която поддържа налягане не под 5 bar иима поне един извод за всяко легло; инсталация за кислород под налягане, която поддържа налягане не под 5 bar и има поне един извод за всяко легло;луминесцентно осветление;

2.2.14. работното облекло на персонала се сменя ежедневно.

2.3. Основни дейности:

2.3.1. рутинни грижи, специални грижи, интензивно лечение II ниво, катосе включва конвенционална и неконвенционална апаратна вентилация, мониториране на жизненоважни показатели, вкл. неинвазивно артериалноналягане и пулсоксиметрия, тотално парентерално хранене, интензивнафототерапия;

2.3.2. функционална диагностика на сърдечно-съдова система, ЦНС,отделителна система;

2.3.3. асистирана вентилация, включително постоянно положителноналягане и 24 часа след прекратяване на изкуствената вентилация;

2.3.4. интензивно лечение при новородени с екстремно ниско обменнокръвопреливане;

2.3.5. възможности за образни изследвания – рентгенографии, контрастноизследване на гастро-интестиналната система, бъбреци и пикочни пътища нановородени деца, трансфонтанелна ехография, ехографско изследване наабдоминални органи;

2.3.6. специални изследвания – офталмоскопия, изосерологични проби,електрокардиография.

2.4. Човешки ресурси:

2.4.1. отношението сестра/новородено е 1 към 2;

2.4.2. има възможности за ползване на разположение 24 часа вденонощието на: общ хирург, рентгенов лаборант, педиатър-кардиолог, техник"Газови инсталации“, техник „Електромедицинска апаратура“ и клиниченмикробиолог;

2.4.3. за всяка работна смяна възможности за екип от лекар и медицинскасестра;

2.4.4. възможности за осигуряване на лекар за осъществяване нарепубликанска консултация.

3.1. Извършва се централна венозна катетеризация.

3.2. Квалификация в областта на интензивното лечение.

3.3. Конвенционална фототерапия.

3.4. Извършват торакоцентеза и торакопункция.

3.5. Измерва централно венозно налягане.

3.6. Имат възможност за извършване на доплерсонография.

3.7. Възможности за експресна микробиологична диагностика.

3.8. Провеждане на протокол за лечение на персистираща артериалнабелодробна хипертензия.

3.9. Задължително присъствие на неонатолог при раждане извън рисковитераждания.

3.10. Програми, удостоверяващи дейности по промоция на кърменето.

3.11. Възможност за осъществяване на транспорт на рискови новороденидеца.Отделения за специални грижи на новородени деца – оценъчни показатели 7*2. Минимални изисквания по стандарт2.1.

Основни дейности: мониториране на дишане, сърдечна дейност илипулсоксиметрия; кислородотерапия; тотално или парциално парентералнохранене; ентерално хранене с оро- или назогастрална сонда; грижи за деца сминимални хирургически интервенции в предхождащите 24 часа; грижи за деца втерминално състояние, но не в деня на смъртта; фототерапия; специалномониториране (напр. кръвна глюкоза или билирубин); поддържащоантиконвулсивно лечение при деца с неврологична симптоматика и гърчове;дихателна кинезитерапия и инхалаторно лечение при недоносени новородени децас бронхо-пулмонална дисплазия най-малко десет дни след екстубацията;възможности за офталмологична диагностика.2.2.

Апаратура:

2.2.1. съобразно диагностични и терапевтични дейности на звеното;

2.2.2. неонатални монитори – 3;

2.2.3. инкубатори за специални грижи – съответно броя на леглата;

2.2.4. аспиратори – 3;

2.2.5. перфузор помпи – съответно броя на леглата; 2.2.6. инхалатори;

2.2.7. термолегла;

2.2.8. кислородни дозатори със затоплен и овлажнен кислород.

3. Допълнителни изисквания по стандарт

3.1. Транспортен рентгенов апарат.

3.2. Фотолампи за конвенционална фототерапия.

3.3. Програми, удостоверяващи дейности по промоция на кърменето.

3.4. Терапевтични вентрикулни пункции при недоносени новородени деца схидроцефалия в субакутен и хроничен стадий.

3.5. Повече от един лекар със специалност неонатология.

3.6. Възможности за микробиологично изследване.

3.7. Имат организация за провеждане на крио- или лазертерапия принедоносени новородени деца с ретинопатия на недоносеността.

-----------------------------------------------------------------------------

Специфични показатели за дейността на структура по анестезия иинтензивно лечение-

----------------------------------------------------------------------------

От 1.1 до 1.10 за всички отделения

Структури по анестезия и интензивно лечение към районни и областни лечебни заведения

*2. Минимални изисквания по стандарт за анестезия

2.1. Всяка анестезия се осъществява в „Място за провеждане наанестезия“ (обособена територия в операционни зали, кабинети за диагностичнии терапевтични процедури, зъболекарски кабинети на лечебните заведения, зализа въвеждане и възстановяване от анестезия), което задължително включва:

2.1.1. съоръжението, върху което е поставен пациентът за провеждане наанестезия (операционна маса, зъболекарски стол и пр.), позволява бърза иудобна промяна на положението на тялото и главата на пациента, както ипредлага удобен начин за фиксация на пациента върху него;

2.1.2. електрозахранване с не по-малко от 3 заземени (тип шуко)електрически извода;

2.1.3. стационарна или мобилна аспирационна система;

2.1.4. стационарна инсталация за кислород или сменяем контейнер закислород;

2.1.5. набор пособия за осигуряване на периферен и централен венозенизточник;

2.1.6. набор инструменти и пособия за осигуряване на проходимост надихателните пътища и изкуствена белодробна вентилация:

2.1.6.1. набор лицеви маски за обдишване на пациента;

2.1.6.2. саморазгъващ се балон тип AMBU;

2.1.6.3. наконечници за аспирация на уста и назофарингеалнопространство;

2.1.6.4. набор за фарингеална интубация;

2.1.6.5. набор за ендотрахеална интубация;

2.1.6.6. анестезиологичен апарат;

2.1.7. апарат за мониторна електрокардиоскопия;

2.1.8. апарат за измерване на системни артериални налягания;

2.1.9. апарат за електрическа дефибрилация (достатъчен е единдефибрилатор за повече от едно „Място за провеждане на анестезия“, ако те сенамират в общи помещения – например в един операционен блок).

2.2. Всяка анестезия се осъществява от анестезиологичен екип:

2.2.1. анестезиологичният екип се състои най-малко от единлекар-анестезиолог (лекар с придобита специалност по „Анестезиология иинтензивно лечение"), който е ръководител на екипа, и една медицинска сестра- анестезиологична сестра; по изключение ръководител на анестезиологичнияекип може да е лекар и без придобита специалност по „Анестезиология иинтензивно лечение“, но тогава той работи под ръководството на анестезиолог,определен административно от ръководителя на съответната клинична структураза анестезия.

2.2.2. анестезиолог (лекар с придобита специалност по „Анестезиология иинтензивно лечение") може да ръководи едновременно до 3 анестезиологичниекипа, в чиито състав са лекари без специалност по „Анестезиология иинтензивно лечение“.

2.3. В лечебните заведения клиничната структура с предмет на дейност"Анестезия“ е „Сектор за анестезия“ ("Сектор за анестезия“ е организационнаструктура в лечебните заведения, на които дейността им налага да разполагатс повече от един анестезиологичен екип едновременно):

2.3.1. „Сектор за анестезия“ може да е в състава на отделение иликлиника по анестезия и интензивно лечение или към клинично звено, чийтоосновен диагностично-лечебен процес включва оперативни, диагностични илитерапевтични процедури, изискващи анестезия;

2.3.2. началник на „Сектор за анестезия“ е лекар с призната специалностпо „Анестезиология и интензивно лечение“ и най-малко 5 години стаж поспециалността и компетентност по клинични, административни и научно-учебнивъпроси;

2.3.3. старша медицинска сестра на „Сектор за анестезия“ е медицинскасестра с квалификация и най-малко 5 години клиничен опит в областта наанестезиологията и интензивното лечение с компетентност по клинични,административни и учебни въпроси;

2.3.4. лекарският състав на „Сектор за анестезия“ е най-малко от двамалекари, от които поне един е с призната специалност по „Анестезиология иинтензивно лечение“;

2.3.5. численият състав на лекарите-анестезиолози и на специализиращителекари-анестезиолози в „Сектор за анестезия“ се определя, като се имапредвид, че: