§ 2. Наредбата влиза в сила от деня на обнародването й в "Държавен вестник"

Допълнителни разпоредби

КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 18 ОТ 2005 Г. ЗА КРИТЕРИИТЕ, ПОКАЗАТЕЛИТЕ И МЕТОДИКАТА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ

(ОБН. - ДВ, БР. 77 ОТ 2008 Г.)

Преходни разпоредби

КЪМ НАРЕДБА ЗА ИЗМЕНЕНИЕ И ДОПЪЛНЕНИЕ НА НАРЕДБА № 18 ОТ 2005 Г. ЗА КРИТЕРИИТЕ, ПОКАЗАТЕЛИТЕ И МЕТОДИКАТА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ

(ОБН. - ДВ, БР. 77 ОТ 2008 Г.)

§ 42. Подадените заявления за акредитация към датата на влизане в сила на наредбата се разглеждат при спазване разпоредбите на тази наредба.

Приложение № 1 към чл. 21, т. 1
(Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.)
ПРОГРАМА ЗА АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ И ДИСПАНСЕРИ СЪС СТАЦИОНАР
ОЦЕНЯВАНЕ НА ЦЯЛОСТНАТА МЕДИЦИНСКА ДЕЙНОСТ НА ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ И ДИСПАНСЕР СЪС СТАЦИОНАР
Направление № 1
Оценяване на условията и средствата, с които се оказват здравните услуги
Критерий № 1
Управление на лечебното заведение
Показатели - всички са задължителни
*1.1. Лечебното заведение има разрешение за осъществяване на дейност.

1.1.1. има съответствие на дейността, осъществявана от лечебното заведение, и вписаната в разрешението на дейност (в акта за създаване на лечебни заведения по чл. 5 ЗЛЗ).

1.1.2. фактическата структура е посочена в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и отговаря на установената в ЗЛЗ и Наредба № 29 от 1999 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-санитарни грижи, респективно на правилниците по чл. 35, ал. 3 ЗЛЗ.

*1.2. Лечебното заведение се управлява съгласно Търговския закон, ЗЛЗ и акта за създаване (за лечебните заведения по чл. 5 ЗЛЗ) от лице, което отговаря на изискванията на ЗЛЗ за образователно-квалификационна степен, квалификация и назначаване.

*1.3. Проведен конкурс за изпълнителен директор/управител, когато това се изисква от закон.

*1.4. Срочен трудов договор за главна медицинска сестра.

*1.5. Длъжностните характеристики регламентират правата, задълженията и отговорностите на всички работещи в лечебното заведение.

*1.6. В лечебното заведение със заповед на директора/управителя има създадени комисии, които работят по утвърдени правилници и отчитат дейността си с протоколи от проведени заседания:

1.6.1. медицински съвет, лечебно-контролна комисия, комисия за борба с вътреболничните инфекции, комисия за безопасността и рационалната употреба на кръвта и кръвните съставки, съвет за здравни грижи.

1.6.2. комисия по етика, комисия по лекарствена политика и др.

*1.7. Въведени са правила за координация и взаимодействие между отделните структури на лечебното заведение.

*1.8. Наличие на програма за развитие и управление на лечебното заведение, включваща:

1.8.1. визия, цели и задачи на лечебното заведение;

1.8.2. анализ на дейността на лечебното заведение;

1.8.3. насоки за развитие.
Критерий № 2
Управление на човешките ресурси (коефициент на тежест 2, к.т. 2)
Оценъчни показатели - 7
2.1. Осигуреност с медицински персонал:

2.1.1. броят на лекарите с придобита специалност е минимум два пъти по-голям от броя на лекарите без придобита специалност;

2.1.2. броят на специализиращите лекари без придобита специалност е минимум два пъти по голям от броя на незачислените за специализация лекари без специалност;

2.1.3. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) броят на медицинските сестри (акушерки и др.) е два до три пъти по-голям от броя на лекарите;

2.1.4. лекари с повече от една придобита специалност;

2.1.5. лекари със стаж над 5 години след придобиване на специалност;

2.1.6. в структури с оперативна дейност за всеки лекар се отчита относителният дял на операциите, извършени от него като оператор, от общия брой операции, извършени в структурата.

*2.2. В лечебното заведение има програма за специализация и продължително обучение на персонала.

2.3. (Нов - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Броят на лекарите, които работят в болницата на основен трудов договор, е 80 % от общия брой лекари, които работят в болницата на трудов договор или имат сключен граждански договор с болницата.
Критерий № 3
Съответствие на материално-техническа база, апаратура и инструментариум с вида и предмета на дейност (к.т. 2)
Оценъчни показатели - 3
*3.1. Наличие на заключения от органите на регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото здраве (РИОКОЗ) съобразно действащите в страната здравни норми и изисквания.

3.2. Съответствие на наличната медицинска апаратура и оборудване:

3.2.1. с минималните изисквания на медицинските стандарти за функциониране на отделните структури на лечебното заведение;

3.2.2. при липса на медицински стандарти се спазват изискванията за изпълнение на дейностите по собствени клинични протоколи (диагностично-терапевтични алгоритми), доказано с документирани проверки на лечебно-контролната комисия.

3.3. Наличие на апаратура над минималните изисквания на медицинските стандарти.

3.4. Извършва се периодична профилактика и поддръжка на наличната медицинска апаратура.

4.1.1. брой легла, брой преминали болни, използваемост, оборот на леглата, среден престой, леталитет;

4.1.2. стойности на лекарстводен, храноден, на преминал болен, леглоден;

4.1.3. предоперативен престой, оперативна активност, брой и относителен дял на много големи, големи, средни и малки операции;

4.1.4. наличност и движение на лекарства;

4.1.5. наличност и технологичните данни на медицинска апаратура.

4.2. Анализираната информация за дейността на цялото лечебно заведение и отделните й структури се обсъжда всяко шестмесечие на заседание на медицинския съвет, с последващи управленски решения.
Критерий № 5
Дейности по медицински стандарти (к.т. 2)
Оценъчни показатели - 2
5.1. Дейността в отделни структури на лечебното заведение се осъществява съгласно:

5.1.1. минималните изисквания на медицинските стандарти;

5.1.2. собствени диагностично-терапевтични алгоритми, протоколи и технически фишове.

5.2. Дейността в отделни структури на лечебното заведение се осъществява съгласно допълнителните изисквания на медицинските стандарти.

6.2. Директорът/управителят контролира актуализацията и приема на пациентите от листата на чакащите, доказано с ежемесечни анализи.

6.3. (Нов - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Относителен дял на пациентите, лекувани с антибиотици след доказване на етиологичния причинител на инфекцията, спрямо общия брой пациенти, лекувани с антибиотици.

6.4. (Нов - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Средноаритметичният процент на цезарови сечения за периода от последните три години е под:

- 35 % (за специализирани болници по акушерство и гинекология и университетски болници, в които има отделение (клиника) по акушерство и гинекология);

- 25 % (за многопрофилни областни болници, в които има отделение (клиника) по акушерство и гинекология);

- 13 % (за останалите видове болници, в които има отделение по акушерство и гинекология);
Критерий № 7
Дейности за сигурност и безопасност на пациентите и персонала
Оценъчни показатели - 10
7.1. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Лечебното заведение:

7.1.1. има план за защита при бедствия;

7.1.2. провежда практически упражнения по организационната схема най-малко веднъж годишно, удостоверено с протокол;

7.1.3. има план за привеждане на лечебното заведение в готовност за работа във военно време, както и военновременен план (само за лечебните заведения, определени със заповед на министъра на здравеопазването);

7.1.4. има определен специалист по отбранително-мобилизационна подготовка (само за лечебните заведения по т. 7.1.3)

7.2. Наличие на договор с регистрирана служба по трудова медицина за осигуряване на безопасни и здравословни условия на труд.

7.3. В лечебното заведение:

7.3.1. ежегодно директорът/управителят утвърждава програма за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;

7.3.2. всички работещи са запознати, срещу подпис, със задълженията и отговорностите им, произтичащи от програмата за профилактика и контрол на вътреболничните инфекции;

7.3.3. текущият контрол по изпълнението на програмата се осъществява от началници на отделения, а периодичният - от комисия за борба с вътреболничните инфекции.

7.4. Лечебното заведение изпълнява собствената програма за управление на болничните отпадъци.

7.5. Пресечните точки на чистите с нечистите потоци са маркирани. След всяко преминаване през тях на явно или условно контаминиран с инфекциозни или токсични нокси материал се извършва обработка в съответствие със здравните норми и изисквания.

1.1.1. видовете медицински, административни и други услуги, които предлага лечебното заведение;

1.1.2. реда, условията, финансирането и документирането на диагностично-лечебните и рехабилитационните дейности.

1.2. Лечебното заведение осигурява възможност на гражданите за получаване на информация по телефон и/или чрез web страница.

1.3. Лечебното заведение информира потребителите на медицински услуги за вида и разположението на отделните си структури чрез информационни табели.

1.4. Ръководителят на лечебното заведение осъществява ежемесечен контрол на:

1.4.1. относителен дял на хоспитализирани от листата на чакащите;

1.4.2. средно време за чакане.

1.5. В лечебното заведение съществуват условия за улесняване достъпа на хора с увреждания до неговите структури.
Критерий № 2
Прием на пациентите
Оценъчни показатели - 3
*2.1. Спешната и плановата хоспитализация на пациенти е регламентирана със заповед на директора/управителя.

*2.2. Приемът на пациенти в лечебното заведение се контролира от лекар(и) с призната специалност, съответстваща на профила на приемния кабинет.

2.4. Приемът на пациенти в консултативно-диагностичния блок на лечебното заведение е обезпечен с лекарства, пособия, инструментариум и апаратура за действия при животозастрашаващи състояния.

2.5. Има осигурени условия за санитарна обработка при прием на пациентите.

2.6. Лечебното заведение разполага с помощни средства за трудноподвижни пациенти.
Критерий № 3
Информираност на пациентите
Оценъчни показатели - 7
*3.1. Лечебното заведение предоставя на пациента информация за:

3.1.1. длъжността и името на лицата, които участват в диагностичните изследвания и лечението на заболяването му;

3.1.2. размера на евентуалното му финансово участие при изследванията и лечението;

3.1.3. вътрешния ред на лечебното заведение, с който следва да се съобразяват пациентът и неговият придружител.

3.2. Лекуващият лекар:

3.2.1. информира пациента (неговия законен представител (попечител); друго лице, определено от пациента; лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) за здравното му състояние, за вида и обема на диагностичните и лечебните процедури, които е необходимо да му се приложат;

3.2.2. информира пациента (неговия законен представител (попечител); лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), че може да определи лицата, които той желае да бъдат информирани за здравословното му състояние.

3.3. Лечебното заведение е създало условия за зачитане правата и достойнството на пациента по време на пребиваването му в него, като:

3.3.1. във връзка с диагностично-лечебния процес пациентът може да получи отговори на въпроси, които поставя в условията на личен разговор;

3.3.2. осигурена е визуална изолация при извършване на медицински дейности, когато е необходимо;

3.3.3. се уважава религията му;

3.3.4. се уважава желанието му да прекрати по всяко време ползването на прилаганите му медицински услуги, след като бъде писмено информиран за рисковете, които поема;

3.3.5. в случаите на присъствие на студенти и специализанти се иска неговото съгласие.
Критерий № 4
Информирано съгласие на пациентите
Оценъчен показател - 1
*4.1. Има утвърдени от директора/управителя правила за предоставяне по разбираем начин на информация на всеки пациент (и/или на негов законен представител (попечител); или на лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето) относно провеждането на предстоящи диагностични и лечебни процедури, ползите и рисковете от тях и съществуващите алтернативи.

*4.2. В определените с нормативен акт случаи, пациентът (и/или неговият законен представител (попечител); или лицето по чл. 162, ал. 3 от Закона за здравето), който разполага с необходимата информация, изразява своето писмено съгласие за извършване на съответните процедури и интервенции.

*4.3. (Изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) Лечебното заведение информира близките на починал пациент, че на починалите в лечебно заведение се извършва аутопсия и че изключения се допускат само при писмено желание на близките и след разрешение от ръководителя на лечебното заведение.

4.4. (Нов - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) На над 70 % от починалите пациенти в лечебното заведение е извършена аутопсия

5.2. При напускане на лечебното заведение пациентът получава:

5.2.1. информация за други услуги, от които се нуждае;

5.2.2. указания за продължаващо лечение, хранителен, двигателен и трудов режим;

*5.2.3. указания за предпазване от рискови за здравето фактори;

*5.2.4. писмени указания за контролните медицински прегледи - дата, час, кабинет, лекар, необходима медицинска документация;

5.2.5. (изм. - ДВ, бр. 77 от 2008 г.) епикриза след изписване.
Критерий № 6
Документооборот
Показатели - всички са задължителни
*6.1. В лечебното заведение има правилник за документооборота, в който са разписани редът и начинът за водене, съхраняване, защита, обмен и предоставяне на информацията за здравното състояние на пациента.

*6.2. За всеки пациент се води пациентно досие, което съдържа: история на заболяването (с отразени декурзуси, искания и резултати от проведени консултации), температурен лист, данни за проведени диагностични процедури и изследвания, оперативни и анестезиологични протоколи, данни за диспансеризация на пациентите (за диспансери), писмено изразено съгласие за провеждане на диагностични и лечебни методи, епикриза и всички медицински документи, издавани във връзка със здравното състояние на пациента.

*6.3. Отговорностите на лицата, които участват в съставянето и поддържането на пациентните досиета (лекари, специализанти и др.), са писмено определени.

Направление № 3

1.2. Съвпадение на окончателна клинична с патолого-анатомична диагноза (патохистологична) - по-голямо от 90% по основното заболяване.

1.3. Не по-малко от един път на тримесечие в лечебното заведение се провеждат протоколирани клинико-патологични, клинико-лабораторни и др. срещи с лекарския състав за разглеждане на клинични случаи.

1.4. Не по-малко от един път месечно се разглеждат, анализират и протоколират всички случаи на усложнения от диагностично-лечебния процес.

2.1.1. за клиника (отделение) по анестезия и/или интензивно лечение - 30% ± 10;

2.1.2. за рискови клиники (отделения) - хирургични, хематологични, урологични, АГ, неонатология, хемодиализа - 10% ± 5;

2.1.3. за останалите отделения - 1%.

2.2. Възникнали септични странични реакции и усложнения при извършване на диагностични, лечебни и рехабилитационни процедури се документират.

*2.3. Извършване на годишно проучване на заболяемостта от ВБИ в болницата - да, не.

2.4. За клиника (отделение) по анестезия и/или интензивно лечение - извършване на микробиологични изследвания на не по малко от 30% от преминалите пациенти.

2.5. Процент от медицинските специалисти, работещи във/за клиника (отделение) по реанимация и интензивно лечение и другите рискови отделения, имунизирани срещу вирусен хепатит тип В (тези с противопоказания не влизат в общия брой за изчисляване на обхвата) - над 80%.

3.2. В лечебното заведение има ред за разглеждане на жалби.